1、,水电解质及酸碱代谢 失衡病人的护理,课 堂 目 标,了解 体液组成及分布、体液平衡及调节熟悉 水、钠代谢紊乱、钾代谢异常的临床表现掌握 水、钠代谢紊乱病人的处理原则和护理；低钾血症的补钾原则重点：水、钠代谢紊乱、钾代谢异常病人的处理原则及护理措施。难点：水、钠代谢紊乱的病理生理,第一节 概述,创伤、手术及许多外科疾病均能导致体内水、电解质及酸碱代谢失衡，当代谢失衡的程度超越人体的代偿能力时，即可影响疾病的转归，因此处理这些问题是外科病人治疗中一个重要的内容。,人体内环境的稳定取决于,体液、电解质、渗透压通过神经-内分泌调节 动态平衡 机体某些疾病可致水、电解质与酸碱平衡出现失调。,平衡,摄入
2、,排出,一、体液组成及分布,体液，简单说，就是身体内的液体。 人体体液总量约为体重的6070，男性60%，女性50%，新生儿可达体重的70 80%。,一、体液组成及分布,体液：细胞内液和细胞外液组成 细胞内液(40%)体液(KG60%) 血浆(5%) 男性 细胞外液(20%) 组织间液(15%),一、体液组成及分布,体液成分：水和电解质水是人体的重要组成部分，是生命不可缺少的重要物质，机体在生命过程中发生的各种功能活动（如物质代谢、氧气交换、营养物质的消化、吸收和转运、各种代谢产物的排泄），都依赖水来进行。电解质维持机体正常内环境的平衡和稳定，同时参与物质代谢，维持神经肌肉和心肌的正常兴奋和活
3、动功能。,一、体液组成及分布,一、体液组成及分布正常成人： 血清Na+ 135150mmol/L 每日需要量610g 血清K+ 3.55.5 mmol/L 每日需要量34 g正常体液的渗透压：290310mmol/L（主要靠细胞内外阳离子维持）,二、体液平衡及调节-水平衡,二、体液平衡的调节,水平衡的调节：神经-内分泌系统和肾进行口渴：体液丧失 细胞外液渗透压增高，刺激下丘脑-垂体-抗利尿激素 口渴中枢 饮水抗利尿激素的调节作用：促进远曲肾小管和集合管上皮细胞对水的重吸收，减少水的排出，尿量减少肾上腺皮质激素醛固酮的调节作用：水不足肾小球增加肾素的分泌醛固酮分泌增加 促进远曲肾小管对钠的再吸收
4、和排钾尿量减少,第二节 水和钠的代谢紊乱,一、水、钠代谢紊乱,等渗性缺水 水不足 脱水 低渗性缺水水钠代谢紊乱 高渗性缺水,水过多 水中毒,1、等渗性缺水,又称急性缺水，是外科病人中最常见的一种缺水。失水=失钠，Na+及血浆渗透压仍保持正常范围。,（1）病因,严重的呕吐和腹泻持续胃肠减压、肠梗阻大量放腹水、胸水大面积烧伤大量出汗利尿剂过量腹腔感染,（2）病理生理,等渗性缺水主要造成细胞外液（循环血量）的急剧减少代偿机制：体液丧失肾小球、远曲小管钠感受器肾素-血管紧张素 -醛固酮兴奋后，分泌增加远曲小管对水、钠再吸收增加循环血量增加,（3）临床表现,脱水征：口唇干燥，眼窝凹陷，皮肤干燥、弹性降低
5、，但不口渴尿量减少恶心、呕吐、厌食、乏力当体液丧失体重的6%-7%，出现心率加快、低血压、休克代谢性酸中毒,（4）辅助检查,实验室检查： Na+及血浆渗透压正常，尿比重增高 血红蛋白和血细胞比容升高,（5）处理原则,治疗原发病，纠正缺水液体种类：0.9%NaCl（大量输入会引起高氯性酸中毒）、复方氯化钠和乳酸钠溶液（常用）速度：第1个8小时补充总量的1/2，余量16小时匀速输入尿量40ml后，适当补钾,等渗性缺水病人的护理,（1）护理评估,健康史和相关因素： 年龄、体重、生活习惯、既往史身体状况：局部、全身（生命体征、神经症状、出入水量）辅助检查：血清钠、中心静脉压心理和社会支持系统状况,（2
6、）护理诊断,体液不足： 与高热、呕吐、腹泻等大量丧失体液有关营养失调：低于机体需要 与禁食、呕吐、腹泻等摄入减少和代谢增加有关,（3）护理目标,体液量恢复营养改善,（4）护理措施,维持充足的体液量 1）生理需要量：水2500ml,氯化钠4.5-9g，氯化钾2-3g，Gs150g左右； 2）补充丧失量； 3）补充继续丧失量：T上升1，失水增加5ml/Kg；T40 ,补充600-1000ml液体，汗湿衣裤补水1000 ml，气切病人每日气道丧失水分800- 1200ml改善营养状况：肠内或肠外营养,（4）护理措施,维持皮肤粘膜的完整性 保持皮肤清洁，增加饮水，注意口腔卫生，每日观察并记录皮肤黏膜状
7、况。不能下床者注意防止压疮发生。防止意外损伤 监测情绪状态，以确定意识状态；血压低者辅助缓慢坐起，避免体位性低血压；有意识障碍的应采取适当的保护措施。,（5）护理评价,病人体液是否恢复平衡，生命体征是否稳定，皮肤弹性、口唇粘膜是否恢复正常。营养方面：食欲有无恢复，体重有无增加,三种类型缺水比较,三种类型缺水比较,三种类型缺水比较,【小结】,正常人水电解质及酸碱是在N、体液的调节下保持动态平衡状态，此平衡被打破就会出现水电解质失衡。临床水电解质失衡分三种：高渗性缺水以失水为主，表现口渴、尿少、皮肤弹性差、血钠高。治疗以补水为主。低渗性缺水以失钠为主，表现疲乏、头晕、站立性晕倒、血钠低，治疗补钠为
8、主。等渗性缺水最常见，水钠丢失几乎相等，表现为血容量减少征，休克明显，处理既补水又补钠。水中毒多因补水过多过快或因排泄障碍所致，处理应限制入水量、脱水、透析等。护理措施：除因、定量、定性、定时实施液体疗法或纠正液体过量，记出入量，进行疗效观察，防止皮肤粘膜受损，加强安全防护，减少受伤的危险。,第三节 钾代谢异常,低钾血症-K+3.5mmol/L高钾血症-K +5.5mmol/L,(1)低钾血症-病因,钾摄入不足：长期禁食、胃肠功能障碍、昏迷患者或钾摄入不足者；钾丢失过多： 消化液大量丢失：呕吐、腹泻、胃肠引流；尿中排出增多：多尿、利尿剂使用、肾上腺皮质功能亢进钾分布异常：碱中毒、大量输注葡萄糖
9、和胰岛素使钾细胞内转移、合成代谢增加或代碱；,（2）低钾血症-临床表现,肌无力： 为最早的临床表现。神经肌肉系统兴奋性降低，K+3mmol/L四肢软弱无力、肌张力降低、感觉异常，麻木感； 2mmol/L腱反射减弱、反应迟钝、意识障碍，1mmol/L出现呼吸肌麻痹、呼吸衰竭；消化系统：肠蠕动减弱、厌食、腹胀、恶心、呕吐、肠麻痹、便秘代谢性碱中毒：低钾性碱中毒,（2）低钾血症-临床表现,心功能异常：主要为传导阻滞和节律异常，表现为心率增快、心律紊乱，出现房早、室早、心动过速、心跳停止。典型ECG改变：早期T波低平、双相或倒置， ST段降低，QT间期延长，U波突出。,你要掌握哟,(3)低钾血症-辅助
10、检查,查血K+3mmol/lL)，口服补钾36g/d，或进食含钾丰富的食物，如水果蔬菜； 中度（3mmol/L）及重度（5.5mmol/L,(1)高钾血症-原因,钾摄入过多：大量输入库血，补钾过量过快钾排出减少：肾脏疾病，应用保钾利尿剂体内钾分布异常：酸中毒、严重挤压伤、大面积烧伤、溶血反应,（2）高钾血症-临床表现,心血管系统：心肌抑制：心动过缓、室颤、心音低弱。心电图特异改变、心跳停搏神经肌肉系统：神志淡漠、乏力、肌张力降低、健反射减弱、感觉异常、四肢呈迟缓性瘫痪和肌肉麻痹、呼吸肌麻痹，还可出现恶心、呕吐、腹胀、腹泻等。皮肤苍白、湿冷、青紫，低血压。,（3）高钾血症-辅助检查,实验室检查：
11、 血 K+5.5mmol/L 典型心电图改变：T波高尖，QT间期延长，QRS波增宽，PR间期延长。,你要掌握的,（4）高钾血症-治疗,停止钾的摄入降低血清钾浓度： 1）促进钾细胞内转移：静推5%碳酸氢钠60100ml，再静注100200ml；50%GS100ml+RI1015u iv drop 2) 对肾功能不全不能输液过多者，静滴10%葡萄糖酸钙100ml、11.2%乳酸钠50ml、25%GS400ml、RI 20u ，6滴/分，24小时缓慢静滴。 3）透析：对抗心律失常：使用钾离子拮抗剂静推10%葡萄糖酸钙1020 ml,（ 5）钾代谢异常护理措施,观察病情，去除病因，动态监测血钾水平，控
12、制病因或诱因控制血钾正常水平：补钾原则增加病人活动耐受力并发症的预防和急救：一旦出现心律失常、心搏骤停做好急救准备,第三节 酸碱平衡失调,酸碱平衡失调的护理,酸碱代谢紊乱病人护理措施,维持正常的气体交换型态：消除危险因素、病情观察、取半坐卧位、促进排痰、必要时呼吸机辅助呼吸改善和促进病人神志恢复：监测血气电解质变化，定期评估病人的认知力和定向力预防并发症：纠酸防止代碱、呼酸使用高浓度氧防止呼碱、代酸未及时纠正导致高钾血症原发病治疗,健康教育,出汗多及时补充水分进食困难、呕吐、腹泻和出血导致体液失衡及时就诊和治疗长期禁食、呕吐、进食少防止发生低血钾使用保钾利尿剂防止发生高血钾重视病因治疗,谢谢！,
