1、神经内科抗菌药物的合理应用,临床药师：魁学梅2013-12-11,临床药师小讲课,主要内容,1.抗菌药物基础知识2.抗菌药物的合理使用3.案例分析,1.抗菌药物基础知识,抗菌药,细 菌,人 体,耐药性,药效学,感染,抗感染（免疫）,不良反应,药动学,抗菌药物与其他药物不同之处在于其作用靶点不是人体的组织器官，而是致病菌，药物-人体-致病菌是确定抗菌药物给药方案的三要素，药代动力学(PK)与药效动力学（PD）是决定三要素相互关系的重要依据。,抗菌药、细菌、人体相关示意图,是否需要使用抗菌药物？选择什么药物？病原体及其耐药情况患者病情药物用法、用量疗效判断及应对,抗菌药物应用的基本思路,（1）从抗
2、菌作用考虑，对致病菌具独特的抗菌活性，而不是有作用，但不强。（2）从抗菌药的药动学考虑，在感染部位可达较高的有效药物浓度。（3）从患者的生理、病理状态考虑，选用不良反应小，发生率低，对患者较为安全的品种。,抗菌药物的选择,抗菌药治疗失败的主要原因,抗菌药物的PK/PD分类,时间依赖性 杀菌率在低倍MIC时即已饱和(通常45MIC)，在此浓度以上杀菌速度及强度不再增加。主要参数为TimeMIC。浓度依赖性 浓度与杀菌活性正相关，随着药物血药浓度的增高，杀菌效果增加。主要参数为AUC0-24/MIC或Cmax/MIC。,药动学/药效学相关性模式图,（mg/L）,时间（h）,主要抗菌药物,-内酰胺类
3、氨基糖苷类大环内酯类喹诺酮类四环素类,糖肽类林可霉素类磺胺类氯霉素类硝基咪唑类,-内酰胺类,青霉素类头孢菌素类碳青霉烯类 -内酰胺酶抑制剂其他,青霉素类,主要作用G+球菌青霉素G,苄星青霉素,青霉素V耐青霉素酶甲氧西林,苯唑西林,萘夫西林 氯唑西林,邻氯西林 广谱青霉素氨苄西林, 阿莫西林 抗假单胞菌青霉素羧苄西林,替卡西林,哌拉西林, 阿洛西林,美洛西林主要作用G-菌美西林,头孢菌素类,代头孢噻吩,头孢唑啉,头孢拉定,头孢硫脒 口服：头孢氨苄,头孢羟氨苄,头孢拉定代头孢呋辛，头孢孟多,头孢替安 口服：头孢呋辛酯, 头孢替安酯,头孢克洛,头孢丙烯代头孢噻肟,头孢曲松,头孢他啶,头孢哌酮,头孢唑
4、肟, 头孢克肟,头孢地秦 口服：头孢地尼,头孢布烯,头孢他美酯,头孢特仑酯, 头孢泊肟脂代头孢吡肟,头孢匹罗,各代头孢菌素的抗菌谱比较,第三代头孢主要品种比较,碳青霉烯类,-内酰胺酶抑制剂复合制剂,克拉维酸阿莫西林/克拉维酸 替卡西林/克拉维酸舒巴坦氨苄西林/舒巴坦 头孢哌酮/舒巴坦他唑巴坦哌拉西林/他唑巴坦,其他,头霉素类：头孢西丁、头孢美唑单酰胺类：氨曲南,氨基糖苷类,（1）对肠杆菌科和葡萄球菌属细菌有良好抗菌作用，但对铜绿假单胞菌无作用者，如链霉素、卡那霉素、核糖霉素。其中链霉素对葡萄球菌等革兰阳性球菌作用差，但对结核分枝杆菌有强大作用。（2）对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌具
5、强大抗菌活性，对葡萄球菌属亦有良好作用者，如庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、异帕米星、小诺米星、依替米星。所有氨基糖苷类药物对肺炎链球菌、溶血性链球菌的抗菌作用均差。,适应症,中、重度肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌感染。中、重度铜绿假单胞菌感染。治疗此类感染常需与具有抗铜绿假单胞菌作用的内酰胺类或其他抗生素联合应用。严重葡萄球菌或肠球菌感染治疗的联合用药之一(非首选)。链霉素可用于结核病联合疗法。,大环内酯类,1抗菌谱较窄，对需氧革兰阳性菌作用强，对革兰阴性球菌及厌氧菌也有一定抗菌作用。 2对支原体、衣原体及军团菌等非典型病原体具良好作用为其一大特点。3可经消化道吸收。组织分布广泛，但不能
6、通过血脑屏障。,喹诺酮类,抗菌谱广： G+、 G-、 不典型病原体、 厌氧菌 ；组织浓度高；左氧氟沙星、莫西沙星等主要品种口服生物利用度好，可静脉- 口服序贯给药；大肠埃希菌耐药严重； 18岁以下不宜， CNS不良反应，对血糖的影响。,2.抗菌药物的合理使用,抗菌药物与血脑屏障,能通过正常血脑屏障：氯霉素、磺胺嘧啶、复方磺胺甲恶唑、甲硝唑大剂量时能部分通过或脑膜炎时能通过血脑屏障：青霉素类（氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、替卡西林）、头孢菌素类（头孢呋辛、头孢曲松、头孢噻肟、头孢他啶、头孢吡肟）、氨曲南、厄他培南、美罗培南、庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素、万古霉素、磷霉素、环丙沙星、加替沙星、伏立
7、康唑、氟康唑不能通过血脑屏障：部分氨基糖苷类、多粘菌素、大环内酯类、四环素类、克林霉素,抗菌药物的神经毒性,头孢菌素类、大环内酯类、喹诺酮类、硝基咪唑类可引起精神障碍。 青霉素类、头孢菌素类和氨基糖苷类可引发急性脑病 。 头孢菌素类、碳青霉烯类、喹诺酮类、硝基咪唑类、单酰胺菌素类可引发癫痫发作，特别是大剂量使用时。 氨基糖苷类、大环内酯类、四环素类、黏菌素类、林可霉素类可加重肌无力。神经疾病并发感染时，须慎重选择抗菌药物，避免严重神经毒性不良反应发生。,内科抗菌药物预防性应用的基本原则,1. 用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。2.
8、 预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的。3. 患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者(如免疫缺陷者)，预防用药应尽量不用或少用。对免疫缺陷患者，宜严密观察其病情，一旦出现感染征兆时，在送检有关标本作培养同时，首先给予经验治疗。4. 通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。 抗菌药物临床应用指导原则,HAP是指患者人院时不存在肺炎，也不处于感染潜伏期，而于入院48 h后发生的肺炎，包括在医院内获得感染而于出院后48 h内发生的肺炎。 入院 48
9、 h后胸部X线检查显示新的或进展性的肺部浸润性阴影，加上脓性痰、发热、白细胞增高或减少3项中的任意l项，并排除其他疾病，即可临床诊断HAP(A级推荐)。,指南推荐意见：1. 神经疾病伴意识障碍和(或)吞咽障碍是HAP的确切危险因素，应成为防治HAP的重点(A级推荐)。2. 年龄60岁是HAP的危险因素，应特别加强老年神经疾病患者HAP的防治措施(A级推荐)。3. 体位是HAP的独立危险因素。HAP高风险患者应尽可能将床头抬高30。45。 ，以减少HAP发生(A级推荐)，但神经疾病伴颅内压增高患者须考虑脑灌注压，并合理调整床头高度(A级推荐)。,神经科疾病并发医院获得性肺炎（HAP）危险因素,指
10、南推荐意见：4. 口咽部细菌定植是ICU患者HAP的独立危险因素，可应用口咽部消毒剂(0.12氯己定)预防HAP发生(A级推荐)。5. 人工气道和机械通气是HAP的重要危险因素。推荐持续声门下吸引和非常规呼吸机管路更换，以降低VAP风险(A级推荐)。6. 管饲喂养是HAP的危险因素，需管饲喂养患者应尽早开始间断、小残留量胃内喂养，必要时经胃造瘘喂养，以减少HAP发生(A级推荐)。,神经科疾病并发医院获得性肺炎（HAP）危险因素,指南推荐意见：7. 镇静剂是HAP的危险因素，应避免长期、过度使用(B级推荐)。8. 质子泵抑制剂和H2受体拮抗剂是HAP的危险因素，不推荐常规预防使用(A级推荐)，但
11、存在严重消化道出血风险时可预防性选择H2受体拮抗剂(A级推荐)。肠内营养时无须预防性应用H2受体拮抗剂(A级推荐)。,神经科疾病并发医院获得性肺炎（HAP）危险因素,指南推荐意见：1. 尽早(符合诊断24 h内)开始经验性抗菌药物治疗(B级推荐)，并须根据HAP类型、多重耐药菌危险因素、区域监测的病原体资料和患者自身状况选择抗菌药物(A级推荐)。病原体(不包括铜绿假单胞菌)对抗菌药物临床反应良好时，VAP治疗疗程应为78 d(A级推荐)。2. 须根据病原体培养和药物敏感试验结果进行针对性抗菌药物治疗。经验性抗菌药物治疗4872 h病情改善患者，根据培养结果予以降阶梯治疗；治疗57 d须再次评估
12、，根据病情调整或停用抗菌药物。治疗4872 h病情无改善患者，根据细菌培养结果进行针对性抗菌药物治疗。,神经科疾病并发医院获得性肺炎（HAP）抗菌药物治疗,早发型HAP发生于住院4 d，常由抗菌药敏感病原菌引起，预后良好。晚发型HAP发生于住院5 d，常由多重耐药病原菌所致，致残率和病死率均很高。HAP中包括VAP，即建立人工气道(气管插管或气管切开)4872 h后患者发生的肺炎，包括拔除人工气道或停止机械通气后48 h内发生的肺炎。早发型VAP发生于气管插管4 d，常由抗菌药敏感病原菌引起。晚发型VAP发生于气管插管5 d，常由多重耐药病原菌所致。,早发型无多重耐药菌危险因素HAP的常见病原
13、体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌和抗菌药物敏感革兰阴性杆菌等，可选择的经验性抗菌药物有头孢菌素类、喹诺酮类、一内酰胺类及一内酰胺酶抑制剂复合制剂、厄他培南。,早发型有多重耐药菌危险因素HAP和晚发型HAP的常见病原体为多重耐药菌，经验性抗菌药物选择应注意联合用药，如头孢菌素类、碳青霉烯类、哌拉西林一他唑巴坦联合喹诺酮类、氨基糖苷类。若怀疑耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染时，还需联合万古霉素或利奈唑胺。,针对性抗菌药物治疗,1. 针对铜绿假单胞菌可选择联合治疗方案(A级推荐)，如哌拉西林一他唑巴坦或碳青霉烯类联合氨基糖苷类或氟喹诺酮类(B级推荐)2. 针对不动杆菌可选择亚胺培
14、南、头孢哌酮一舒巴坦、黏菌素或多黏菌素B等(B级推荐)3. 针对ESBL+可选择碳青霉烯类(亚胺培南、美罗培南)或哌拉西林一他唑巴坦等(B级推荐)4. 针对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌可首选万古霉素或利奈唑胺(A级推荐)5.通常选择单药治疗，但病原菌疑为多重耐药的假单胞菌、不动杆菌和G一肠杆菌时，应考虑联合用药(A级推荐),1卒中相关性肺炎是卒中后严重的并发症。应该引起临床工作者的高度重视；2尽可能采用病原学诊断的方法，以提高卒中相关性肺炎诊断的准确性；3卒中患者应该加强基础护理、无菌操作、消毒隔离防止交叉感染，同时积极治疗原发病以预防卒中相关性肺炎的发生；4急性卒中患者应该进行吞咽功能的早期评估
15、、筛查和康复；x线检查是确定喂养管位置的金标准，对于昏迷、镇静或者咳嗽反射减弱消失的患者进行X线检杳可以避免喂养管错位；存在误吸风险的卒中患者最好采用幽门后置管的方式进行喂养；如果没有禁忌证，卒中患者进行肠内营养时床头至少抬高30度；定期监测胃内容物残留量是常用的防止误吸的方法；,5卒中患者应该加强口腔护理，重症卒中患者可选择实施选择性口咽部净化或者选择性消化道净化治疗；6不推荐使用全身性抗生素预防卒中相关性肺炎的发生；7广谱青霉素一B内酰胺酶抑制剂的复合制剂是经验性治疗卒中相关性肺炎的常用药物；重症患者首选碳青霉烯类抗生素，再根据病原学检查结果采取降阶梯治疗策略。,3. 案 例 分 析,案例
16、分析1,患者，女，54岁，主因“晕厥后烦躁不安，不能言语4小时”于2013年10月20日以“脑梗死”收住入院。无高血压、糖尿病史，既往有风湿性心脏病、房颤病史8年，入院查体：T36.0，P96次/分，R20次/分，BP122/95mmHg.实验室检查：血常规(10.20) WBC 6.6*109/L，N%88.3% 生化（10.21）肝肾功能无明显异常 肾功能 （10.23）血清尿素11.6mmol/L,血肌酐114umol/L 肾功能 （10.25）血清尿素18.5mmol/L,血肌酐108umol/L 胸部CT：右肺上叶结节影，性质待定。,案例分析1,1. 甘露醇注射液150ml ivgt
17、t q8h(10.2010.22);甘露醇注射液150ml ivgtt q12h(10.2210.26)2.0.9%生理盐水100ml+哌拉西林他唑巴坦4.5g/ivgtt bid(10.2110.28)3.0.9%生理盐水100ml+依达拉奉注射液20ml/ivgtt qd(10.2210.28),案例分析2,患者，女，61岁，主因“眩晕伴恶心、呕吐1天”，于2013年10月25日以“前庭神经元炎”收住入院。既往体健，入院查体：T36.0，P58次/分，R18次/分，BP164/84mmHg.实验室检查：血常规(10.25) WBC 7.0*109/L，N%82.6% 肝功能(10.25) ALT142u/L ，AST97u/L 胸部正位片：两肺未见明显X线改变 医嘱：0.9%生理盐水200ml+克林霉素磷酸酯0.6g/ivgtt bid(10.2510.29),今天不采取行动，明天就无药可用,感谢您的聆听 敬请批评指正,
