1、慢性肾脏病的护理管理,山东省立医院周艳,慢性肾脏病的基础知识慢性肾脏病的三级预防慢性肾脏病与生活方式慢性肾脏病的护理慢性肾脏病的合理饮食慢性肾脏病的运动慢性肾脏病的自我管理,慢性肾脏疾病的基础知识,肾脏的功能 慢性肾脏病的定义 慢性肾脏病的分期,慢性肾脏疾病的基础知识,肾脏的功能排除代谢废物调节体液平衡调节电解质平衡调节酸碱平衡分泌生物活性物质,慢性肾脏疾病的基础知识,慢性肾脏病的定义肾脏损害3个月,有或无GFR下降，肾损害系指肾脏病理异常或尿成分异常或影像学异常GFR60ml/min/1.73m 3个月，有或无肾脏损害,慢性肾脏疾病的基础知识,慢性肾脏病的分期NKF-/KDOQI (2001
2、),慢性肾脏疾病的基础知识,慢性肾脏病影响全身多系统一般表现血液系统神经系统呼吸系统心血管系统消化系统电解质皮肤内分泌,慢性肾脏病的三级预防,一级预防：对高危人群，即对患有可能引起 肾损害疾病（如糖尿病、高血压 病等）的人群进行及时的治疗， 防治慢性肾病发生；,慢性肾脏病的三级预防,二级预防：对已有早期肾病的患者进行及时延缓 慢性肾衰的进展，防止尿毒症的发 生；三级预防：对早期尿毒症患者及早治疗，防止尿毒 症严重并发症的发生。,慢性肾脏病与生活方式,控制体重低盐饮食，适当饮水,饮水,慢性肾脏病与生活方式,不要憋尿预防感冒,慢性肾脏病与生活方式,防止糖尿病防止高血压,慢性肾脏病与生活方式,不要吸
3、烟不要过量饮酒,慢性肾脏病与生活方式,不要自行服用药物 “六高”影响肾脏,慢性肾脏病的护理,关注慢性肾脏病的表现关注水的平衡关注高血压关注尿液的异常预防感染正确服药,慢性肾脏病的护理,关注慢性肾脏病的表现出现疲劳、乏力等疾病期需要卧床休息，恢复期则可适当活动，合理安排生活，以免病情反复。有无浮肿及加重程度，腰痛、腰酸是否缓解。若出现精神萎靡、食欲不振、肢软乏力，面色苍白、贫血等，应考虑慢性肾功能衰竭的可能。,慢性肾脏病的护理,关注水的平衡每天进入机体的水，经机体代谢在体液间转移交换，最后等量地排出体外，使各部分体液保持动态平衡的过程。在尿量正常情况下水的摄入量不必限制。CKD 5期的病人的尿量
4、逐渐减少，会出现水肿、心衰等需要限制液体的摄入量。,慢性肾脏病的护理,关注水的平衡 量出为入，准确记录出入量入量 = 代谢内生水 固体食物所含水分 液体食物所含水分出量= 大便中所含水分 呼吸和汗液中所含水分 尿液 引流液（包括透析超滤液）,慢性肾脏病的护理,关注水的平衡食物的含水量鲜奶、饮料、茶水等约含水100；粥、汤、豆腐、新鲜蔬菜和水果等含水90以上；酸奶、冰激凌、稠粥约含水80；米饭、薯类、新鲜鱼虾、肉、蛋、豆腐干约含水70；馒头、饼、面包、火烧、面条、各种肉类熟食、粉丝、腐竹、点心，干货(做熟)约含水30。,慢性肾脏病的护理,关注水的平衡水多：近期体重增加,血 压升高，同时伴 有水肿
5、，胸闷， 气短，头昏，头 痛，夜间不能平 卧。,慢性肾脏病的护理,关注水的平衡水少：近期体重进行性 下降，口渴，虚 弱，眩晕，头 晕，特别是变换 体位时的不 适。,慢性肾脏病的护理,关注水的平衡控制水的方法明确水含量比较多的食物：牛奶，粥，汤， 饮料，水果，汤菜 饮水不要一饮而尽，小口慢慢咽下，凉一点的水可以缓解口渴吃酸的东西，咀嚼口香糖，用凉水漱口，含冰块（特别是柠檬水制的冰块）水分多的水果：白天吃，运动量大的时候吃。水分少的水果：傍晚至20:00以前吃，肚子饿时吃，热量不足时吃。,慢性肾脏病的护理,关注高血压测量血压的原则测量血压值不理想时患者改变体位（直立性低血压）入厕及做各种检查时（摔
6、倒）合理的饮食与休息：限制钠盐摄入，避免紧张和劳累，充分睡眠生活方式的改变：戒烟，限制饮酒量自我监测，遵医服药降压目标值：1g/d) 保护肾脏，降低心血管事件,慢性肾脏病的护理,关注尿液的异常尿量： 少尿、无尿、多尿颜色：红色、橘红色、白色混浊、粉红色性状：蛋白尿泡沫尿,慢性肾脏病的护理,预防感染 细菌感染毒素可直接损害肾小管，感染引起的水电解质紊乱或循环衰竭可加重对肾脏的损害。 应避免上呼吸道的感染，感染本身可以损害肾脏，同时治疗感染的药物如果选用不当也可能造成肾脏的损害。 口腔、皮肤、泌尿道的感染（卧床病人的压疮),慢性肾脏病的护理,正确服药 遵医嘱测量血压，家中服药者不可以自作主张随意增
7、减药物 勿临睡前服降压药：睡前服降压药易诱发脑血栓、心绞痛、心肌梗死。正确的方法是睡前2小时服药。避免肾毒性药物的应用目前国内使用的磷结合剂多为钙剂如碳酸钙、醋酸钙，在食用高磷食物的同时嚼碎服口服铁剂于餐前1h或餐后2h服用，且与磷结合剂和碱性药物错开至少1h血管活性药物静脉滴注初应减慢速度，防止低血压、过敏等反应的发生。,慢性肾脏病的合理饮食,限制盐的摄入蛋白质的摄入量含钾食物的摄入钙磷的摄入低脂饮食促进铁的吸收,慢性肾脏病的合理饮食,限制盐的摄入限制盐摄入的方法高度水肿者应无盐饮食甚至低钠饮食3g盐标本调味品尽量不重复放和家人同餐：先盛自己吃的 选择一个菜不放盐先炒菜后伴盐增加不含盐的调味
8、品，如糖、醋、胡椒粉、辣椒、花椒、大料、葱、姜、蒜、柠檬汁、香菜等,慢性肾脏病的合理饮食,限制盐的摄入限制高钠食物小吃类：牛肉干、薯片、话梅外卖食品、腌制品、罐头食品各种酱料：甜面酱、黄豆酱、辣椒酱、火锅底料方便面、汉堡、火腿、咸菜,慢性肾脏病的合理饮食,限制盐的摄入限制盐摄入的方法低钠盐含有钾，高钾者勿食正常饭量不加盐饮食中有3克盐每天用盐2-3g,包括盐、鸡精、味精、酱油中的盐病人没有食欲怎么办？,慢性肾脏病的合理饮食,蛋白质的摄入量蛋白质是人体组织及生理活性物质构成物质碳水化合物及脂肪物质摄入不足时蛋白质可供能蛋白质在人体内不储存未被人体利用的氨基酸经代谢转变成尿素、氨、尿酸和肌酐等,慢
9、性肾脏病的合理饮食,蛋白质的摄入量低蛋白饮食（LPD）：优质低蛋白、低磷饮食可减轻肾小球高滤过和肾小管高代谢，必须有50%来自优质蛋白质。美国营养师协会建议CKD 13期的病人蛋白质摄人量(daily protein intake，DPI)在每公斤体重每日o75g，CKD 4、5期病人DPI为o6 g(kgd)优质蛋白指高生物价蛋白如鸡蛋、牛奶、瘦肉等，不强调动物蛋白，豆制品蛋白含量高。,慢性肾脏病的合理饮食,含钾食物的摄入一般CKD l4期病人，每天尿量在1 ooo ml以上，血钾可以维持平衡，因此不用限钾CKD 5期病人因肾小球滤过率进一步下降、少尿或使用某些药物可造成高钾血症，此时应避免
10、进食高血钾会使心跳骤停或呼吸麻痹而快速死亡，因此需要限制食物钾摄入（小于2克）低血钾则会引起致命性心律失常也会危及生命，因此需要补充食物钾摄入（高于4克）,慢性肾脏病的合理饮食,含钾食物的摄入含钾高的食物坚果类：花生、瓜子、腰果、杏仁、榛子、栗子等干菜类：腐竹、木耳、银耳、各种菇类、菜叶及茶水各种新鲜豆类及干豆：包括黄豆、绿豆、红小豆、蚕豆、芸豆、豌豆、黑豆、豇豆、豆腐皮、豆腐干等。各种果酱、果脯、果干新鲜水果：香蕉、桔子、香瓜、猕猴桃、椰子、桂圆、杏蔬菜：马铃薯、蘑菇、西红柿、红心萝卜、扁豆、芋头、鲜枣、萝卜缨、洋葱、玉米、海带、百合、辣椒,慢性肾脏病的合理饮食,含钾食物的摄入去除钾的方法土
11、豆：切成小块，用水浸泡1日，要不断更换水，这种方法可减少钾的含量1223蔬菜：切碎放入水中煮熟，弃水食菜，可减少钾1223水果：加糖水煮后弃水，食果肉，可减少钾12罐头食品中的水果、蔬菜含量低，但不能食用其汁超低温冷藏食品比新鲜食品含量少13,慢性肾脏病的合理饮食,钙磷的摄入KD0QI指南建议CKD 14期病人饮食钙摄人为1 200 mgdCKD 5期病人钙摄人2 000 mgd。CKD l4期病人的饮食磷摄入应依据实验室检查结果CKD 5期病人磷摄人为8001 000 mgd (饮食和药物) 。,慢性肾脏病的合理饮食,钙磷的摄入含磷多的食物蛋白含量丰富的食物含磷较多：食物中肉、鱼、蛋、牛乳、
12、乳酪和硬壳果等深色食物：松花蛋、可乐、芝麻卷、巧克力、蘑菇、向日葵,慢性肾脏病的合理饮食,低脂饮食注意减少脂肪摄入量，特别是饱和脂肪酸及胆固醇，不吃内脏类。不选择任何动物油脂，只选择植物油定期更换植物油，保证脂肪酸比例适宜橄榄油、茶籽油以单不饱和脂肪酸为主大豆油、葵花籽油以多不饱和脂肪酸为主牛奶及奶制品可选择低脂、脱脂制品降低脂肪量采样少油的烹调方式，尽量蒸、煮、烤多选用白肉少红肉：鱼、虾鸡、鸭牛、羊猪,慢性肾脏病的合理饮食,铁摄入富铁食物有禽血、肝、蛋黄、藕粉、黑芝麻等。维生素c、果糖、氨基酸、肉类等可以促进铁的吸收；草酸、植酸、鞣酸、植物纤维、茶、咖啡、钙可以抑制铁的吸收。,病人可以吃豆制
13、品吗？,大豆含蛋白质3540%含丰富的必需氨基酸，与谷类食物互补含大豆皂甙和异黄酮（植物雌激素）抗氧化、降血脂、抗溶血、抗菌、抑制肿瘤可以吃豆制品,汤还是肉有营养？,肉汤中含有能溶于水的非蛋白含氮浸出物：肌凝蛋白元、肌肽、肌酸、肌酐、嘌呤碱、尿素和氨基酸尽管肉汤具有鲜味，但是还是肉有营养,病人没有食欲怎么办？,水盐的控制是相对的，不能以牺牲营养做为代价透析不充分也会影响食欲用餐时先吃蛋白质食物：蛋、豆制品，不要吃太麻烦的肉类,慢性肾脏病的运动,“生命在于运动”，“流水不腐，户枢不蠹”，说的就是坚持不懈的运动可以增强抵御外界侵袭的能力。无病的人通过运动可以增进健康；有病的人通过运动能够促进康复。
14、,慢性肾脏病的运动,增加肾血流量：从病理的角度看，无论何种肾病，都程度不同的存在血液微循环障碍，血液黏稠度增加，血流缓慢，肾脏的血液灌流量减少，从而加重肾脏损伤的问题。适度运动有助于消除淤血，而过度停止活动可能会加重淤血运动可以改善心肺功能：通过刺激骨骼肌收缩，挤压内部的毛细血管各种感受器，使毛细血管的管径增粗、开放的数量是安静时增加20-50倍，从而使机体的末梢循环得到改善，反射性的使心肺功能活跃，适应机体的需要。,慢性肾脏病的运动,运动控制高血压和其他危险因素控制血糖和改善胰岛素抵抗改善心理适应，提高生活质量,慢性肾脏病的运动,运动强度和肾血浆流量（RPF)之间的关系轻中度的运动强度：运动
15、结束后30-60分钟后RPF可以恢复到运动前的水平剧烈运动后：60分钟后也不能恢复到安静时的水平。慢性肾病患者不能做剧烈运动。对个体而言应该做中等强度的运动。,慢性肾脏病的运动,肾病患者的蛋白尿、镜下血尿，以及下肢浮肿都有可能因为运动锻炼而暂时加重。尤其是运动性蛋白尿患者往往是在运动后出现蛋白尿，而在卧床休息时完全正常。在肾病早期或微量白蛋白尿期,可由于剧烈运动产生的乳酸和丙酮酸对肾小管腔造成大量的负荷,破坏了小管腔的离子平衡,导致肾小管对白蛋白和2 微球蛋白等小分子蛋白质的重吸收障碍。在肾病早期或微量白蛋白尿期不能做剧烈运动。,慢性肾脏病的运动,正确的方法是以积极的态度进行治疗；进行适度的运
16、动锻炼来配合治疗，以促进身体的早日康复才是上策。慢性肾病患者因患病身体在肌肉、关节等方面都有自己的特点，因此运动决不能盲目，否则会适得其反。 运动时稍微出汗时，稍微疲劳，有轻度气短但不影响交谈缓慢开始，循环渐进，逐步适应,慢性肾脏病的运动,鼓励有氧运动：消耗葡萄糖、动员脂肪、刺激心肺 不主张采用无氧运动：由于氧气不足，使乳酸生成增加，导致气急、肌肉酸痛等。原则：适度的运动，循序渐进,慢性肾脏病的自我管理,医患角色的转变，强调自我管理信息交流即有效的沟通（注重病人的反应和注重临床观察）教育理念的应用促进健康教育与管理的有效性肾病护理学的发展与发挥肾病专科护士与护理专家的作用,慢性肾脏病的自我管理
17、,自我管理：是指应对慢性疾病的过程中发展起来的一种管理症状、治疗、生理和心理社会变化，以及做出生活方式改变的能力。学会疾病的治疗管理学会角色管理学会情感管理促进自我管理：护士的角色,慢性肾脏病的自我管理,观念的转变接受慢性肾脏病的事实行动的落实自觉改变生活习惯，习惯的养成积极的面对学会发现问题和处理，知道异常情况，准确评价自己的状态，知道如何求助成功的回归正确认知自己，不要把自己放在弱者的角色，不要单纯追求以往的生活方式，对社会有贡献就是回归。,慢性肾脏病的自我管理,护理模式的运用授权教育授权教育定义：为帮助患者发现和发展自我管理责任的内在能力。授权教育概念的核心内容就是由患者承担自我管理的完
18、全责任，而专业人员的责任是提供给患者信息、技术和支持，尊重而不是代替患者的选择，教育者需要放弃自己是权威的理念，由患者自己做出的选择和行动，才能真正地使其产生行为。授权教育不是因为它能够提供答案，而是因为它能够同时引导教育者、患者合作式地解决问题，达到共同提高自我管理技巧的目的。授权教育重视以患者为中心的理念，倾听患者存在的问题，提供持续的专业支持。,慢性肾脏病的自我管理,护理模式的运用授权教育什么是你在管理慢性肾脏病最困难的事情？你对慢性肾脏病的感受是什么？你打算怎么做？让我们一起制定一个计划你是怎么解决遇到的问题？,慢性肾脏病的自我管理,护理模式的运用协议护理协议护理：护理人员与病人共同协
19、商治疗方案、商讨教育计划、协议具体措施。协议护理要求制定既符合专业要求又满足病人需要的治疗计划和措施,慢性肾脏病的心理表现,身心交瘁，抑郁或焦虑睡眠障碍无助、悲观、乃至绝望，强烈需要感情抚慰,给予心理护理避免无效健康教育,情感支持：安慰、倾听、理解及交流即建立护患信赖关系，进行一对一交流。遇到的问题和困难，及时解决，以取得患者的信任。认知支持：提供各种信息、意见与知识等。行为支持：实际的帮助行动 。护士能根据人行为改变的五个时期对不同时期的心理状态采取护理干预。护士的角色充分的发挥：教育者、协调者、实践者、研究者、指导者、管理者。,生活质量：生理、心理、社会活动等家庭支持：经济支出，人力支出，
20、营养饮食，居住环境，生活方式，情感沟通社会支持：费用报销，医疗机构，社会活动（是人与人之间的帮助、关心和肯定，是个体从社区、社会网络或从亲戚朋友获得的物质或精神帮助）,黄帝内经最新流行病学，慢性肾脏病患病率11%.“高发病率、低知晓率”，人类面临的公共健康问题“拨慢”慢性肾脏病进展的时钟,生活中一切不如意的其实都有积极的一面我感恩,有每夜和我抢棉被的伴侣，因为那表示她/他不是和别人在一起。 有只会看电视而不洗碗的青少年，因为那表示他/她乖乖地在家而不是流连在外。 我缴税，因为那表示我有工作 衣服越来越紧，那表示我吃得很好 有阴影陪伴我劳动，那表示我在明亮的阳光下。 有待修整的草地，待清理的窗户，和待修理的排水沟，那表示我有个家。 能找到最远的那个停车位，因为那表示我还能走路，且还有辆车。 有巨额的电费账单，因为那表示我冷气吹得爽。 教堂礼拜时我身后有五音不全的女士，因为那表示我还能听到。 有一堆衣服要洗烫，因为那表示我有衣服穿。 一天结束时我感到疲劳和肌肉酸痛，因为那表示我有拼命工作的能力。 一大早被闹钟吵醒，那表示我还活着。 最后，感恩过量的电子邮件，因为那表示许多朋友会想到我。当你觉得人生很糟，就再看一遍吧。,
