1、肝硬化病人的护理查房,兰州大学 王雪指导老师：罗晓玲,Content,解剖生理,肝脏是人体内最大的实质性脏器和消化腺，新鲜肝脏呈红褐色，前缘较锐，后缘圆钝。肝上面被镰状韧带分成右左两叶，右叶大而厚，左叶小而薄。下面有“H”形沟，其横沟即肝门，是门静脉、肝动脉、肝管、神经及淋巴管出入之处。肝组织由无数肝小叶所组成，除接受肝动脉的血液外，还同时接受经门静脉输入的来自消化道的血液。肝脏下部右纵沟前是胆囊。功能：物质代谢；解毒作用；生成胆汁,概述,定义 肝硬化是一种由不同病因引起的慢性进行性弥漫性肝病。病理特点为广泛的肝细胞变性坏死、再生结节形成、纤维组织增生，正常肝小叶结构破坏和假小叶形成。临床主要
2、表现为肝功能损害和门静脉高压，可有多系统受累，晚期常出现消化道出血、感染、肝性脑病等严重并发症。,病因（1）病毒性肝炎：最常见，约占60%80%（2）慢性酒精中毒（3）非酒精性脂肪性肝炎：肥胖、糖尿病、高甘油三酯血症等（4）药物或化学毒物：异烟肼，四氯化碳、磷、砷（5）胆汁淤积：高浓度胆酸和胆红素（6）遗传和代谢性疾病（7）肝静脉回流障碍（8）免疫紊乱（9）血吸虫病：虫卵及其毒性产物（10）隐源性肝硬化,临床表现（一）代偿期肝硬化 早期无症状或症状轻，以乏力、食欲不振、低热为主要表现，可伴有腹胀、恶心、厌油腻、上腹隐痛及腹泻等。肝功能多在正常范围或轻度异常。,（二）失代偿期肝硬化 1.肝功能减
3、退的临床表现 全身症状和体征：乏力、消瘦、面色灰暗黝黑、皮肤巩膜黄染、水肿。 消化系统症状：食欲减退，进食后上腹饱胀，有时伴恶心、呕吐，稍进油腻肉食易引起腹泻。 出血倾向和贫血：肝合成凝血因子减少、脾功能亢进和毛细血管脆性增加。 内分泌失调：男性乳房发育、女性月经不调、蜘蛛痣、肝掌、皮肤色素沉着，胰岛素增多。,2.门静脉高压的临床表现 脾大、脾功能亢进，侧支循环的建立和开放（食管-胃底静脉曲张、腹壁静脉曲张、痔核形成），腹水。,3. 肝脏情况 早期肝脏增大，表面尚平滑，质中等硬；晚期肝脏缩小，表面可呈结节状，质地坚硬。,（三）并发症 1.上消化道出血 2.感染 3.肝性脑病 4.原发性肝癌 5
4、.肝肾综合征 6.电解质和酸碱平衡紊乱 7.肝肺综合征 8.门静脉血栓形成,实验室及其他检查1.化验检查（1）血常规：血红蛋白、血小板、白细胞数降低。（2）尿液检查：蛋白尿、血尿、管型尿。有黄疸时尿中可出现胆红素，尿胆原增加。（3）肝功能实验：代偿期轻度异常，失代偿期血清蛋白降低，球蛋白升高，A/G倒置。凝血酶原时间延长。转氨酶、胆红素升高。总胆固醇及胆固醇脂下降，血氨可升高。（4）免疫功能检查：免疫球蛋白 IgA、IgG、IgM可升高；可出现抗核抗体、抗平滑肌抗体等非特异性自身抗体；肝炎病毒标记可呈阳性反应。（5）腹水检查：新近出现腹腔积液者、原有腹腔积液迅速增加原因未明者应做腹腔穿刺，抽腹
5、腔积液做常规检查、腺苷脱氨酶（ADA）测定、细菌培养及细胞学检查。为提高培养阳性率，腹腔积液培养取样操作应在床边进行，使用血培养瓶，分别做需氧和厌氧菌培养。2.影像学检查 X线检查、超声检查、CT和MRI检查3.内镜检查4.肝活组织检查,治疗要点肝硬化代偿期可服用抗纤维化的药物及中药，使用保护肝细胞药物，避免应用对肝有损害的药物。失代偿期主要是对症治疗、改善肝功能和处理并发症，有手术适应症者慎重选择时机进行手术治疗。,患者基本情况,患者安永斌，男，43岁，因“间断性右上腹部疼痛40天余”于2015年4月21日入院，病史特点总结如下：患者于入院前40天余无明显诱因出现间断性右上腹部疼痛，伴恶心，
6、无呕吐，无腹胀，双侧肩膀及小腿酸痛与腹痛同时出现。一月前，患者自觉憋气，呼吸不畅，上述腹痛等症状加重，无咳嗽、咳痰，患者遂就诊于当地医院，行超声检查示：1.肝弥漫性改变；2.门脉内径增宽；3.胆囊壁炎性改变；4.脾大；5.胰未见明显异常；住院治疗，效果不佳。现患者为求进一步诊治，遂就诊于我院，门诊以“乙型肝炎后肝硬化失代偿期”收住我科。患者自发病以来，神清，精神差，饮食欠佳，睡眠差，大便正常，小便颜色较深，尿量正常，体重下降5Kg余。经各项诊疗后给予保肝、抑酸及能量支持等治疗。,入院时：T 36.5，P 72次/分，R 19次/分重要体征：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，右上腹压痛，无反跳痛及肌紧
7、张，肝肋下未触及，脾大，Murphy征阴性，双肾区无叩击痛，肠鸣音3次/分，移动性浊音阴性。脊柱四肢无畸形，双下肢不肿。,实验室及其他检查：1.化验检查（1）血常规：中性粒细胞比率增高、淋巴细胞比率降低、血小板数降低，（2）速检全项：钾、钠、钙离子降低，血糖升高，丙氨酸氨基转移酶及天门冬氨酸氨基转移酶均升高。（3）血气分析：氧分压及二氧化碳分压均降低。（4）肝功能实验：白蛋白降低，球蛋白升高，A/G倒置。凝血酶原时间延长。（5）免疫功能检查：HBsAg、HBeAg及Anti-HBc均为阳性，乙肝有病毒复制。（6）甲胎蛋白测定结果正常。2.影像学检查 胸片：左肺下感染，右侧胸腔少量积液。 CT：
8、肝脏、脾脏增大，脾静脉增宽，大量侧枝循环形成；双肺下炎症。 MRI检查：肝脏弥漫性病变，早期肝硬化不除外，门静脉增宽，脾大；肝门部多发增大淋巴结影；双肺下叶炎症并双侧胸腔少量积液。3.胃镜检查：食管静脉显露,护理诊断：体温过高 与肺部感染有关护理目标：体温控制至正常范围，肺部感染得到有效控制护理措施：1.病情观察 持续监测病人体温变化及其他各项生命体征； 2.环境和休息； 3.饮食护理； 4.加强口腔护理； 5.遵医嘱合理使用抗生素，0.9%氯化钠注射液100ml加入盐酸头孢甲肟2g静脉滴注，每12小时一次； 6.遵医嘱给予氧气吸入；多翻身拍背，促使痰液咳出； 7.体温升高时遵医嘱使用吲哚美辛
9、； 护理评价：体温控制至正常范围，肺部感染得到有效控制,护理诊断：营养失调：低于机体需要量 与肝功能减退、门静脉高压引起食欲减退、消化和吸收障碍有关护理目标：病人能遵循饮食计划，保证各种营养物质的摄入护理措施：1.饮食护理：高热量、高蛋白质、高维生素、易消化饮食，严禁饮酒，适当摄入脂肪，动物脂肪不宜过多摄入； 2.营养支持：必要时遵医嘱给予静脉补充营养； 3.营养状况监测； 护理评价：病人能遵循饮食计划，保证各种营养物质的摄入,护理诊断：疼痛 与肝脏弥漫性病变有关护理目标：使病人疼痛得到有效缓解护理措施：1.病情观察：观察病人疼痛部位、性质、程度、持续时间及伴随症状，及时发现并处理； 2.指导
10、并协助病人减轻疼痛； 3.采取镇痛措施：遵医嘱使用平痛新20mg肌肉注射； 护理评价：使病人疼痛得到有效缓解,护理诊断：焦虑 与病人担心疾病预后不良有关护理目标：缓解病人的焦虑紧张情绪，帮助病人树立战胜疾病的信心护理措施：1.评估病人的心理状态； 2.建立良好的护患关系； 3.建立家庭支持系统； 护理评价：缓解病人的焦虑紧张情绪，帮助病人树立战胜疾病的信心,护理诊断：潜在并发症：上消化道出血、肝性脑部护理目标：病人未发生上消化道出血、肝性脑部等并发症护理措施：1.密切监测生命体征，准确记录出入量，注意观察出血的早期症状，如口渴、胃部不适、恶心、呕吐等症状，如果有腹胀、肠鸣音亢进，应警惕便血的发生，如发生呕吐者应将头偏向一侧，以免发生误吸，甚至窒息。一旦出血及时报告医生处理； 2.肝性脑病患者常有性格改变和行为异常，严重者常有幻觉、恐惧、狂躁等症状。因此应密切观察患者意识、性格、分析能力、计算能力的改变，出现上述改变时应加床挡，必要时加约束带，避免意外受伤，并及时报告医生处理。 护理评价：病人未发生上消化道出血、肝性脑部等并发症,健康指导 1.疾病知识指导 2.活动与休息指导 3.皮肤护理指导 4.用药指导 5.照顾者指导,谢谢！,
