1、危重患者的病情观察及护理,磁县肿瘤医院 ICU崔海玲2014714,三个基本概念,危重患者,病情观察,护理,危重患者,病情严重，随时可能发生生命危险的患者，如呼吸困难、窒息、大出血、休克、突发昏迷、心跳骤停、剧烈疼痛等,急诊、ICU,危重患者在哪里？,医院的各个科室：内科、外科、妇科、胸外科放疗科、化疗科.,如何早期、快速识别危重患者,病情观察,Part 1病情观察,病情观察的方法,病情观察的内容,病情观察的方法,视听触嗅辅助工具,病情观察的内容,一般情况,生命体征,心理状态,意识,瞳孔,一般情况观察,1、发育2、饮食与营养3、表情与面容4、体位与姿势5、睡眠6、皮肤黏膜7、呕吐物、排泄物,通
2、过对生命“八征”的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症,T、P、R、BP、 C、A、U、S,危重患者的病情观察,11,血 压 BPblood pressure,生命八征（1）,2,3,4,体 温 Ttemperature,呼 吸 Rrespiration,脉 搏 P pulse,12,皮肤粘膜skin & membrane,生命八征（2）,2,3,8,神 志 Cconsciousness,尿 量 U urine,瞳 孔 Aapple of ones eye,13,1、体温（T),1。1.体温的变化：体温突然升高，多见于急性感染的病人；体温低于35.O，见于休克和极度衰竭的病人；持续高热
3、、超高热、体温持续不升均表示病情严重。,2、脉搏（P）,2.脉搏的变化：应注意观察病人脉搏的频率、节律、强弱的变化，如出现脉率低于60次分或高于140次分，以及间歇脉、脉搏短绌、细脉等，均表示病情有变化。,3、呼吸（R）,3.呼吸的变化：应注意观察病人呼吸的频率、节律、深浅度、音响等的变化。如出现呼吸频率高于40次分或低于8次分，以及潮式呼吸、间停呼吸等，均是病情危重的表现。,危重病人单个最重要的征象是呼吸急促,喉头水肿气道异物舌根后坠,心力衰竭呼吸衰竭气胸、胸水,抵抗力差，易并发多种病,呼吸肌无力2.胸廓异常3.疼痛,气道阻塞,心肺病变,肺炎老年人,呼吸做功降低,呼吸困难,17,4、血压（B
4、P）,.血压的变化：应注意监测病人的收缩压、舒张压、脉压的变化，特别是观察高血压及休克病人的血压具有重要意义。如收缩压持续低于70mmHg或脉压低于20mmHg，多见于休克病人；如收缩压持续高于180mmHg或舒张压持续高于100mmHg，是重度高血压的表示。,18,5、神志（C）： 正常神志清楚、对答如流； 如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷； 各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。,焦虑或烦躁不安为意识障碍的一种，务必重视,检查有无尿潴留、缺氧、心衰、休克、颅内压增高等，
5、不要冒然使用安定。,判断昏迷的量化指标-GLASGOW评分,GCS = 睁眼 + 最佳语言反应 + 运动反应,三者相加表示意识障碍程度，最高15分，表示意识清醒，8分以下为昏迷，最低3分，分数越低表明意识障碍越严重。,6、瞳孔,正常直径 35毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏； 瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。,7、尿量（U）,少尿：24小时尿量少于400ml，或尿量少于17ml/小时，见于休克、发热、肝、肾功能衰竭等。无尿：24小时尿量少于100ml或12小时无尿者。多尿：24小时尿量超过2500ml,常见于尿崩症、糖尿病等,要关注单位小时尿量,
6、23,8、皮肤黏膜（S） 皮肤苍白、四肢湿冷提示休克； 皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧； 皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致； 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC（全身弥漫性血管内凝血）,有生命危险的急危重症表现,窒息及呼吸困难,大出血与休克,昏迷,DDying,正在发生的死亡,Part 2常见危重患者的处理技巧,1、最重要的专业思路与对策,2、最基本的五项急救首要措施,3、广义的ABCD“万用”急救流程,4、狭义的ABCD急救流程,5、各种支持疗法与高级手段,Part 3解读危重患者抢救制度,危重患者抢救制度,回答了4个问题用什么样的态度？医生做什么？护士做什
7、么？如何做？,用什么样的态度,全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度就地抢救,医生做什么,应做到详细询问病史，准确掌握体征， 密切观察病情变化，及时进行抢救。抢救工作应由值班医师、科主任、护士长负责组织和指挥，并将病情及时报告医务科、护理部,护士做什么,医生未到以前，护理人员应根据病情及时给氧、吸痰，测量血压，建立静脉通路，行人工呼吸和胸外心脏按压，配血、止血，并及时提供诊断依据严密观察病情，记录要及时详细,用药处置要准确，及时与患者家属及单位联系记录、登记、消毒、总结,护士如何做,1、就地抢救，待病情稳定后可移动。2、严格执行交接班制度和查对制度，日夜要有专人
8、留守，3、对病情变化、抢救经过、各种用药等要详细交代；4、所有药品的空安瓿，须经双人核对方可弃去，口头医嘱在执行时应加以复核。,Part 4常见危重患者的监护要点,1、休克,休克的早期识别休克早期：患者神志清楚，血压正常或略高，烦躁，面色苍白，皮肤湿冷，主诉口渴，心率加快、尿量减少休克中期：患者血压明显下降，收缩压在80 mmhg以下甚至测不出，表情淡漠，少尿甚至无尿，呼吸急促甚至昏迷休克晚期：患者出现神志不清、心率加快、皮肤黏膜和内脏出血、心脏的器质性损害。如仍不能逆转，将出现DIC,甚至出现MODS,绝对不能以低血压作为识别休克的标准！,1、休克,休克常并发哪些器官功能损害1、心脏功能损害
9、：心肌缺血、缺氧、酸中毒、心肌舒缩功能障碍2、肺功能障碍:通气/血流比例失调引发典型的休克肺表现，甚至出现ARDS3、肾功能损害：肾脏是休克时最易受损的靶器官4、脑功能损害5、肝功能损害、肠功能损害,1、休克,护理要点1、快速开放两条静脉通路或保持中心静脉通畅，以保证用药及补充血容量2、采取休克卧位，肢体应保暖，但温度不宜过热3、保持呼吸通畅，遵医嘱实施氧疗4、护士应熟悉输液泵、注射泵的使用5、准确执行医嘱、熟悉血管活性药物的药理作用及观察注意要点6、躁动不安者，适当约束7、准确记录24小时出入量8、加强口腔护理和皮肤,2、急性呼吸衰竭,急救措施保持呼吸道通畅氧疗保持有效通气纠正酸碱失衡和电解
10、质紊乱积极治疗原发病或诱因,重症医学科,监护要点密接观察病情变化：意识、生命体征、呼吸困难的改变等维持气道通畅：肺部物理治疗，气道湿化，吸痰加强氧疗的护理做好用药的护理加强心理护理,重症医学科,急性心力衰竭（左心）,急救措施氧疗：20%25%高流量吸氧体位：坐位、双腿下垂，减少回心血量镇静：吗啡利尿、强心、血管扩张剂,重症医学科,监护要点控制和消除诱发因素：防止上呼吸道感染，限制液体入量，避免劳累及精神刺激早期发现病情变化：神志、临床症状及缺氧程度饮食及控制钠盐摄入：低盐、高热量、高蛋白、高维生素、易消化休息注重心理护理,重症医学科,急性肾功能衰竭,监护要点积极配合医生严密监测患者的肾功能：观
11、察尿量（每小时尿量），分析原因，及时报告，早期干预准确记录液体出入量，控制液体速度观察患者生命体征变化:血压、呼吸、心率、心电图定时检测电解质、血气、血常规等项目,重症医学科,急性肝功能衰竭,临床特点：既往无肝病史、起病急、进展快，并发症多，病死率高三高：血氨、芳香氨基酸、假性神经传导介质三低：血糖、血钾、血清蛋白二水肿：脑水肿、肺水肿二障碍：出凝血功能障碍、肾功能障碍,重症医学科,监护要点监测内容：意识障碍、生命体征、肝功能、凝血等 消除诱因用药护理：避免使用镇静剂，避免使用加重肝脏负担的药物预防出血,脑功能衰竭,临床特点脑衰竭的病因基本上分为颅内病变与全身性疾病二大类以急性昏迷为主要表现主要表现为颅内压增高、脑水肿及脑疝。,重症医学科,脑功能衰竭,护理要点正确评估患者的意识变化观察患者瞳孔变化，警惕脑疝的发生头部低温，或遵医嘱进行亚低温治疗，降低脑代谢，保护脑细胞按昏迷患者护理常规进行护理，避免并发症的发生,没有突然地病情变化只有病情变化被突然的发现,重症医学科,快乐工作 享受生活 规范管理 学术立科,
