1、,异位妊娠 主讲人： 柳星,正常妊娠时，受精卵着床于子宫体腔内膜。受精卵在子宫体 腔外着床发育时，称为异位妊娠，习称宫外孕。异位妊娠和宫外孕的定义稍有区别。异位妊娠包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、宫颈妊娠及阔韧带妊娠等；宫外孕仅指子宫以外的妊娠，宫颈妊娠不包括在内。在异位妊娠中，输卵管妊娠最为常见。（包括间质部、峡部、壶腹部和伞部妊娠，以壶腹部妊娠多见，间质部和伞部少见）,定义,任何妨碍受精卵正常进入宫腔的因素均可造成输卵管妊娠输卵管炎症输卵管发育不良或功能异常其他：内分泌失调、神经精神机能紊乱、受精卵游走、输卵管手术以及子宫内膜异位症等都可以增加受精卵着床于输卵管的可能性。,病因,输卵管
2、妊娠时，由于输卵管官腔狭窄，管壁薄，蜕膜变化不完全，受精卵植入后，不能适应孕卵的生长发育，因此当输卵管妊娠发展到一定程度，可出现以下结果：输卵管妊娠流产：多见于输卵管壶腹部妊娠，发病多在妊娠8-12周。输卵管妊娠破裂：多见于输卵管峡部妊娠，发病多在妊娠6周左右；壶腹部8周；间质部12-16周，类似于子宫破裂，短时间内大量出血陈旧性宫外孕：输卵管妊娠流产或破裂后，长期反复内出血形成的包块不消散，血肿变硬并粘连。继发性腹腔妊娠：胚胎排入腹腔或阔韧带内，偶有存活继续生长发育,病理,临床表现,症状停经腹痛阴道流血晕厥与休克腹部包块,体征贫血貌腹部检查：有明显压痛，反跳痛，肌紧张，以患侧为著。出血多有移
3、动性浊音盆腔检查：阴道少量血液，将宫颈轻轻上抬或左右摇摆时引起剧烈疼痛（主要体征之一）,停经： 除输卵管间质部妊娠停经史较长外，大都有68周的停经史。但20%左右孕妇主诉无停经史，误认为不规则阴道流血是月经来潮,腹痛：最主要的症状。胚胎在输卵管内生长发育一侧下腹部或酸胀感；输卵管妊娠发生流产或破裂一侧下腹撕裂样疼痛，伴恶心 呕吐；血液聚集在病变区一侧下腹痛；血液聚集在子宫直肠陷凹肛门坠胀感；血液流向全腹疼痛向全腹扩散；血液刺激膈肌肩胛部放射性疼痛,阴道流血 胚胎死亡后，有不规则阴道流血，色深褐，量少，少于月经量。流血时常伴有蜕膜管或蜕膜碎片排出，病灶消除后流血可完全停止。,晕厥与休克 腹腔内急
4、性出血及剧烈腹痛，轻者晕厥，重者休克，严重程度与出血速度和出血量成正比，与阴道流血量不成比例。,腹部包块 血液凝固与周围组织或器官可发生粘连形成包块，若包块较大或位置较高，可于腹部触及。,腹部检查：输卵管妊娠流产或破裂者，下腹部有明显压痛和反跳痛，尤以患侧为甚，轻度腹肌紧张。盆腔检查：输卵管妊娠未发生流产或破裂者，除子宫略大较软外，仔细检查可能触及胀大的输卵管并轻度压痛；流产或破裂者，出现宫颈抬举痛或摇摆痛；子宫稍大而软，腹腔内出血多时检查子宫成漂浮感。阴道后穹窿穿刺：（简单可靠）若抽出暗红色，不凝固的血液说明腹腔内有内出血。HCG测定：早期诊断异位妊娠的重要方法B超检查：阴道B超准确率高。宫
5、腔内无妊娠产物，宫旁可见轮廓不清的液性或实性包块，若包块内有胚囊或胎心搏动则可确诊。腹腔镜检查：适用于输卵管尚未破裂或流产的早期病人，可见一侧输卵管肿大，表面紫蓝色，腹腔内无出血或少量出血。大量腹腔内出血或伴有休克者禁做。子宫内膜病理检查：诊刮仅适用于阴道流血量较多的患者，目的在于排除宫内妊娠流产。,诊断检查,手术治疗 输卵管切除术 ：输卵管妊娠流产或破裂。有内出血并发休克应在抗休克的同时，切除输卵管。尤其是发现输卵管间质部妊娠时，应尽早手术，避免严重内出血。 保守性手术：适用于有生育要求的年轻妇女；在输卵管妊娠流产或破裂前，或已流产或破裂但内出血不多，情况允许的条件下非手术治疗 化学药物治疗
6、：常用甲氨蝶呤（MTX）,处理原则,1.MTX：0.4mg/（kg.d），肌注，5天为一个疗程。用药4天和7天复查HCG，下降15%,应重复剂量治疗2.中西医结合活血化瘀治疗3.期待疗法：疼痛轻微，出血少，随诊可靠；无输卵管破裂指征；输卵管妊娠病灶直径3cm；血B-hcg1000mIU/ml且继续下降；宫颈妊娠及残角子宫妊娠,非手术治疗方案：,一、一般情况姓名：丁金凤 性别：女 年龄：38岁 床号：4 婚姻：已婚 入院时间：2016年4月20日 0:30 二、病史主诉：停经63天，阴道出血1个月现病史：患者平素月经规则，末次月经2016年2月16日，停经后无不适症状。1个月前出现阴道少量出血，
7、无头晕乏力，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，未予诊治。10天前患者出现左下腹间断性隐痛，无移动性疼痛及放射痛，无发热，就诊于当地医院，查尿妊娠试验阳性，彩超子宫双附件未见异常，建议查血HCG，患者拒绝，自行口服消炎药1天腹痛好转，但仍有阴道少量出血。现患者于我院复查彩超示：盆腔可见63.8mm*35.7mm不规则液性暗区，内可见密集细小点状弱回声，左附件区可见37.2mm*26.1mm*27.8mm不均匀中低回声包块，边界不清，形态不规整。血HCG：409.00mIU/mL.患者申请进一步治疗，急诊以“异位妊娠”收入院。 三、体格检查T:36.5C P:80 次/分 R:20 次/分 BP:110/8
8、0mmHg ，心肺查体未见异常。,病例,四、专科检查腹部：腹部平坦，下腹无压痛，无反跳痛，未触及包块。内诊：已婚经产型外阴，粘膜无充血，宫颈糜烂，可见少量暗红色出血源自宫腔，宫颈无举痛及摇摆痛，子宫体正常大小，左附件区增厚，轻压痛，右附件区未见异常。,五、辅助检查B超：盆腔可见63.8mm*35.7mm不规则液性暗区恶，内可见密集细小点状弱回声，左附件区可见37.2mm*26.1mm*27.8mm不均匀中低回声包块，边界不清，形态不规整。超声提示：左附件区异常回声包块，结合病史，待除外异位妊娠包块，盆腔积液，血性可能。血HCG：409.00mIU/mL,六、初步诊断异位妊娠七、诊疗计划1.妇科
9、护理常规，级护理，禁食水，平卧位，留陪护一人。2.急查血、尿常规、肝肾离子血糖、凝血五项、乙肝五项、丙肝抗体、HIV、TP二项、床旁心电图等辅助检查。3.患者目前可行药物保守治疗。,一、4.20 00:34妇科护理常规、级护理、禁食水、平卧位、留陪一人护理措施：1、主动向患者做自我介绍，并介绍病区环境设施等。2、协助做好入院后相关检查，如留取血、尿标本，心电图检查等。,护理及诊疗过程,护理诊断一：焦虑：与新环境的不适应有关,护理目标：患者能融入新的环境，并积极配合治疗,护理措施：1、遵医嘱给予补液治疗,护理及诊疗过程,护理诊断二：营养失调：低于机体需要量,护理目标：能够满足患者机体需要量,护理
10、措施：1、嘱患者卧床休息，减少活动量2、分散注意力，如：聊天，看书、听音乐等3、必要时给予镇痛药物治疗,护理及诊疗过程,护理诊断三：疼痛：与血液刺激腹膜有关,护理目标：患者疼痛减轻,护理措施：1、向患者介绍平卧位的重要性2、留陪床一人3、护士应加强巡视，及时为患者提供帮助,护理及诊疗过程,护理诊断四：生活自理缺陷：与治疗期间限制活动有关,护理目标：患者能及时得到帮助,护理措施：1、向患者介绍平卧位的重要性2、留陪床一人3、护士应加强巡视，及时为患者提供帮助,护理及诊疗过程,护理诊断四：生活自理缺陷：与治疗期间限制活动有关,护理目标：患者能及时得到帮助,护理措施：1、向患者介绍平卧位的重要性2、
11、留陪床一人3、护士应加强巡视，及时为患者提供帮助,护理及诊疗过程,护理诊断四：生活自理缺陷：与治疗期间限制活动有关,护理目标：患者能及时得到帮助,护理措施：1、向患者介绍平卧位的重要性2、留陪床一人3、护士应加强巡视，及时为患者提供帮助,护理及诊疗过程,护理诊断四：生活自理缺陷：与治疗期间限制活动有关,护理目标：患者能及时得到帮助,护理措施：1、向患者介绍平卧位的重要性2、留陪床一人3、护士应加强巡视，及时为患者提供帮助,护理及诊疗过程,护理诊断四：生活自理缺陷：与治疗期间限制活动有关,护理目标：患者能及时得到帮助,护理措施：1、向患者介绍平卧位的重要性2、留陪床一人3、护士应加强巡视，及时为
12、患者提供帮助,护理及诊疗过程,护理诊断四：生活自理缺陷：与治疗期间限制活动有关,护理目标：患者能及时得到帮助,护理措施：1、向患者介绍平卧位的重要性2、留陪床一人3、护士应加强巡视，及时为患者提供帮助,护理及诊疗过程,护理诊断四：生活自理缺陷：与治疗期间限制活动有关,护理目标：患者能及时得到帮助,二、4.20 10:00普食、MTX药物治疗护理措施：1、护士应当耐心细致地讲解药物的作用及不良反应，鼓励患者，以增加患者药物治疗的信心，从而以最佳的心理状态接受治疗。2、患者应卧床休息，避免腹部按压、热敷以及咳嗽、用力排便等所有可能引起腹压增加的动作，改变体位宜缓慢，以最大限度地减少输卵管妊娠破裂的
13、几率。饮食宜清淡、易消化，进食高营养、富含维生素的软食，不可暴饮暴食，禁食生、辣、冷等刺激性食物，保持排便通畅，防止因呕吐、腹泻、便秘等原因导致宫外孕破裂。,护理及诊疗过程,护理诊断五：知识缺乏：缺乏异位妊娠药物治疗相关知识,护理措施：3、每日测量体重，以保证药量的准确性。4、护士应告诉患者病情发展的一些指征，如出血增多、腹痛剧烈、肛门坠胀感明显等，以便当患者病情发展时，及时发现并给与处理。5、应用甲氨蝶呤期间患者出现恶心、呕吐等胃肠道副作用，应告诉患者是正常的药物反应，必要时遵医嘱予以镇静剂或胃复安、维生素B等药物。6、甲氨蝶呤对肝肾功能有损害，用药期间给予保肝治疗，嘱多饮水，记录24h尿量
14、,护理及诊疗过程,护理目标：患者了解相关知识并能正确配合治疗,护理措施：1、指导患者摄取足够的营养物质，尤其是富含铁蛋白的食物，如动物肝脏、鱼肉、豆类、绿叶蔬菜及黑木耳等，以促进血红蛋白的增加，增强患者的抵抗力。2、做好口腔护理，可用0.9%生理盐水，每日三次漱口。,护理及诊疗过程,护理诊断六：潜在并发症：感染、口腔溃疡,护理目标：患者未发生感染及口腔溃疡,4.22 查血HCG446.50mIU/mL4.24经阴道彩超4.25查血HCG369.00mIU/mL4.26患者无腹痛，无阴道异常出血，病情好转出院。出院带药米非司酮50mg日二次口服，3天,护理及诊疗过程,具有强烈的抗孕激素活性，于内
15、源性孕酮竞争结合蜕膜组织中的孕酮受体，从而阻断孕激素的作用，使蜕膜变性黄体生成素下降，黄体溶解，胚囊坏死。,彩超示：左附件区可见42.3mm*35.9mm*25.0mm不均匀中低回声包块，边界不清，形态不规整，子宫直肠凹可见48.3mm*12.9mm不规则液性暗区,甲氨蝶呤（MTX）属叶酸类似物，主要是抑制滋养层细胞增生，破坏绒毛，使胚胎组织坏死，脱落。,MTX相关知识,1 MTX（甲氨蝶呤） 1.1 适应症： (1）输卵管妊娠未破裂或流产；无明显内出血；(2）子宫附件包块直径4cm，无明显破裂；(3）肝、肾功能正常，红、白细胞，血小板计数在正常范围内；(4）血-HCG小于3000mIU/ml
16、,MTX相关知识,一、 用药方法：(1）全身用药：a.静脉注射：MTX1mg/kg+甲酰四氢叶酸5mg肌注，成功率为87.5%；b.肌肉注射：分多次给药方案和单次给药方案。多次给药方案：MTX1mg/kg, 第2、4、6、8日隔日一次，给药后检测血-HCG，如48小时下降大于15%即停药，否则继续给药至疗程结束。成功率为93%。单次给药方案：MTX50mg/m2。如果血-HCG水平在治疗第7天仍大于第四天的值，无特殊体征，则可重复给药。成功率为8694%。临床较常用单次给药方案，因为单次较多次简便，且无需四氢叶酸解救，但往往血-HCG不降需反复给药；注射后14天内血-HCG略有升高者占85.8
17、%，与滋养细胞大量破坏，细胞内HCG瞬间入血有关；在给予MTX后24小时给予四氢叶酸解救，则可越过MTX所造成的酶阻断作用，减少MTX对正常细胞的细胞毒作用。(2）局部用药：阴道超声监护下二、注意点：(1）MTX治疗37天后出现腹痛较为常见，一般持续412小时，如检查时腹部有压痛和反跳痛，但无腹水征、血压正常和Hb下降，此时仍可继续观察，不应认为治疗失败而行急诊手术治疗；(2）非手术治疗观察期间，禁止性交、服止痛剂，不服含叶酸的维生素。,MTX相关知识,用药期间：1、患者在药物治疗期间以卧床休息为主，护士指导家属做好卧床休息期间的生活护理。正确使用MTX：必须深部肌内注射，因为肌内注射时局部刺
18、激性较大，同时向患者解释，以取得配合。操作要注意保护患者，更要注意自己的防护。要注意经常更换注射部位。2、严密观察生命体征的变化，观察患者面色、血压、脉搏。3、详细记录下腹痛出现和持续的时间，腹痛的性质及伴随症状，阴道流血情况，如阴道出血增多，腹痛加剧，肛门坠胀感明显等，应及时报告医生。如在保守治疗过程中腹痛加重，内出血增多应及时发现而中转手术治疗。4、要正确留取标本，监测患者血hCG的变化，以观察治疗效果。每周查血-hCG1次。用药后：注意观察药物的不良反应，告知患者停药后症状慢慢消失。做好口腔护理，可用0.02%呋喃妥因漱口液或甲硝唑液0.1g，每日三次漱口。,MTX用药护理,1 胃肠道反
19、应主要为口腔炎、口唇溃疡、咽炎、恶心、呕吐、胃炎及腹泻。2 骨髓抑制主要表现为白细胞下降，对血小板亦有一定影响，严重时可出现全血下降、皮肤或内脏出血。3 大量1次应用可致血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)升高，或药物性肝炎，小量持久应用可致肝硬变。4 肾脏损害常见于高剂量时，出现血尿、蛋白尿、尿少、氮质血症、尿毒症等。5 还有脱发、皮炎、色素沉着及药物性肺炎等，鞘内或头颈部动脉注射剂量过大时，可出现头痛、背痛、呕吐、发热及抽搐等症状。6 妊娠早期使用可致畸胎，少数病人有月经延迟及生殖功能减退。,MTX用药护理,出院后仍须严格限制活动，每周来院复查血-HCG，直到降至正常后，再连续测2次，正常者停止随访。因血-HCG降至很低时仍有发生输卵管妊娠破裂的危险。故在未完全治愈前，不能放松观察。出现腹胀、腹痛、阴道流血不止等不适以及-HCG持续不降或再次升高，需及时来院就诊。嘱患者养成良好的生活和卫生习惯，勤洗浴、勤换衣，发现盆腔炎后须立即治疗，以免延误病情。告知患者待治愈后1个月方可恢复性生活，避孕3个月至半年，防止发生意外怀孕。因宫外孕保守治疗后仍有10的复发率和不孕率。因此，应告诫患者准备怀孕之前须行输卵管通液或造影检查，在被证实输卵管通畅后方可怀孕，且怀孕后宜及早做B超检查以排除再次发生宫外孕的可能。出院后一个月随访。,出院宣教,姐妹们！辛苦了！,
