1、多发性硬化诊断和治疗中国专家共识 (2014版),刘爱芬山东大学齐鲁医院,多发性硬化(MS),以CNS白质炎症性脱髓鞘病变为主要特点的免疫介导性疾病，CNS各个部位均可受累。病因尚不明确MRI表现：CNS白质广泛髓鞘脱失并伴有少突胶质细胞坏变，也可伴有神经细胞及其轴索坏变。病变具有时间多发和空间多发的特点。好发于青壮年，女性更多见，男女患病比率为1:1.51:2。临床表现多样，包括：视力下降、复视、肢体感觉运动障碍、共济失调、膀胱或直肠功能障碍等。,MS的临床分型,复发缓解型MS(RRMS)：8085MS患者最初为本类型。继发进展型MS(SPMS) ：约50RRMS患者在患病1015年后疾病不
2、再有复发缓解，呈缓慢进行性加重过程。原发进展型MS(PPMS)：占10，病程大于1年。进展复发型MS(PRMS)：占5。其他类型：良性型MS：目前对此型无法做出早期预测。恶性型MS：又名爆发型MS 或Marburg变异型MS。,病程分型,A,B,C,D,E,F,G,Relapsing Remitting A，BSecondary Progressive C，DPrimary Progressive E，FProgressive Relapsing G,Time,MS的诊断：诊断原则,以客观病史和临床体征为基本依据充分结合辅助检查特别是MRI特点，寻找病变的时间多发及空间多发证据排除其他可能疾病
3、除满足以上3项条件外尽可能寻找电生理、免疫学等辅助证据鉴于MRI在MS诊断中的重要地位，推荐最好应用1.5T及以上场强MRI扫描仪；头部序列应该包括平扫(矢状面FLAIR序列，横断面T1、T2、DWI)及增强(横断面T1)；扫描层数为全脑覆盖(3032层)，层厚4 mm； 中心定位线为平行胼胝体膝部、压部下缘连线；推荐注射造影剂后延迟1015min做增强扫描。,MS的诊断：诊断标准,成人MS：推荐使用2010年McDonald MS诊断标准。其适合于典型发作MS的诊断。应与视神经脊髓炎谱系疾病(NMO spectrum disorders，NMOSDs) 进行鉴别。,MS的诊断：诊断标准,确诊
4、MS：完全符合标准的MS，其他疾病不能更好地解释临床表现；可能MS(possible MS)：不完全符合标准，临床表现怀疑MS；非MS(not MS)：在随访和评估过程中发现其他能更好解释临床表现的疾病诊断。,2010年McDonald MS诊断标准,儿童MS,95的儿童MS为RRMS80儿童MS与成人MS特点相似，其MRI相关空间多发、时 间多发标准同样适用；1520儿童MS，尤其是小于11岁的儿童，疾病首次发作类似于急性脑病或ADEM过程1015的儿童MS可有长节段脊髓炎的表现推荐对患儿进行动态 MRI随访，当观察到新增病变或观察到2次临床非 ADEM样发作方可诊断MS,临床孤立综合征(C
5、IS):定义,指由单次发作的CNS炎性脱髓鞘事件组成的临床综合征。既可表现为孤立的视神经炎、 脑干脑炎、脊髓炎或某个解剖部位受累后导致的临床事件，亦可出现多部位同时受累的复合临床表现。常见的有视力下降、肢体麻木、无力、尿便障碍等；病变表现为时间上的孤立，症状持续24 h,CIS与MS的关系,50%的CIS患者最终发展为MS，有如下特点的CIS易演变为MS运动系统受累者；发病时单侧视神经炎(特别是伴有疼痛者)，局灶性脊髓炎(特别是伴有Lhermitte征)，夸大的疼痛、痛性痉挛、麻木以及束带感等感觉异常者；局限性脑干、小脑炎，有眼球运动障碍、共济失调者；MRI示颅内多发病变者。CSF寡克隆区带、
6、IgG合成率、血清MBP-Ab和髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体等指标对CIS诊断有一定参考意义。CIS的临床表现与预后密切相关预后良好者：只有感觉症 状，临床症状完全缓解，5年后仍没有活动障碍，MRI 正常。预后较差者：多病变，运动系统受累，不完全缓解，有大病变者,MS鉴别诊断,MS的治疗,(1)急性期治疗；(2)疾病修正治疗；(3) 对症治疗；(4)康复治疗。,MS急性期治疗,治疗目标：减轻恶化期症状、缩短病程、改善残疾程度和防治并发症。适应证：有客观神经缺损证据的功能残疾症状主要药物及用法糖皮质激素：一线治疗。血浆置换：二线治疗 (D级证据，级推荐）。IVIG：缺乏有效证据，用于妊娠或哺乳期妇
7、女不能应用糖皮质激素的成人患者或对激素治疗无效的儿童患者。推荐用法：静脉滴注0.4g/kg/d，5d为1个疗程。无效，则不建议再用，有疗效但疗效不是特别满意，可继续qw，连用34周。注意鉴别假复发。,MS急性期治疗：糖皮质激素,治疗期内能促进急性发病的MS患者神经功能恢复 (I级推荐)，但延长用药对神经功能恢复无长期获益(级推荐)。治疗原则：大剂量， 短疗程。常见不良反应包括电解质紊乱，血糖、血压、血脂异常，上消化道出 血，骨质疏松、股骨头坏死等。,MS急性期治疗：糖皮质激素,推荐方法：大剂量甲泼尼龙冲击治疗(A级证据，I级推荐)成人：临床常用2种方案：a病情较轻者：1 g/d开始，静脉滴注3
8、4 h，共 35d，如临床神经功能缺损明显恢复可直接停用，如疾病仍进展则转为阶梯减量方法。b病情严重者：1 g/d开始，静脉滴注34 h，共35d，此后剂量阶梯依次减半，每个剂量用23d，至120mg以下，改为口服6080mg，qd，每个剂量2- 3d，继续阶梯依次减半，直至减停，原则上总疗程不超过34周。c若在减量的过程中病情明确再次加重或出现新的体征和(或)出现新的MRI病变，可再次甲泼尼龙冲击治疗或改用二线治疗。儿童20 30 mg/kg/d，静脉滴注34 h，qd，共5d，症状完全缓解者，可直接停用，否则可继续给予口服泼尼松，1mg/kg/d，每2天减5 mg， 直至停用。口服激素减量
9、过程中，若出现新发症状，可再次甲泼尼龙冲击治疗或给予1个疗程静脉大剂量免疫球蛋白治疗(IVIG)。,MS缓解期治疗,治疗目标：控制疾病进展。推荐使用疾病修正治疗(DMT)。主要药物：美国FDA批准上市的DMT药物有10种。中国目前批准上市的有：倍泰龙(Betaseron)和利比(Rebif)。治疗策略对RRMS首选一线治疗药物一线治疗药物疗效不理想的RRMS和伴有复发过程的SPMS及PRMS可采用二线治疗二线治疗仍无效者，可选用三线治疗。对PPMS目前尚无有效治疗。治疗评价治疗无效：在正规DMT过程中，疾病出现频繁复发或病情恶化(3次/年)，EDSS评分增加1分/年或颅内活动病变数量较前明显增
10、加。评价治疗失败的最短治疗时间：612M。,MS缓解期治疗：DMT,-干扰素：一线治疗药物推荐意见： 可降低RRMS和可能发展为MS的高危CIS患者的临床发作和MRI发作 (I级推荐)。 可减少MS患者的T2病灶容积和延缓残疾进展（ 级推荐)。适应症：有可能发展为MS的高危CIS；已确诊的RRMS；仍有复发的SPMS患者 (I级推荐)。 对临床无复发的SPMS患者的疗效不确定 (级推荐)。治疗原则：早期、序贯、长期。,MS缓解期治疗：DMT,米托蒽醌(mitoxantrone)：三线治疗药物，第一个被FDA批准的治疗MS的免疫抑制剂环磷酰胺：三线治疗药物，可用于40岁的早期进展型(进展时间1年
11、)的MS患者,MS缓解期治疗： -干扰素,推荐用法倍泰龙：推荐剂量250g，ih，qod。起始剂量62.5g ，ih， qod ，每注射2次后，增加62.5g ，直至推荐剂量。利比：推荐剂量44g ，ih，tiw。起始剂量22g ，ih，tiw/2w，后加量至推荐剂量。常见不良反应及处理注射部位反应： 常见，甚至可引起注射局部坏死。流感样症状：常见于首次注射或增加剂量时。无症状肝功能异常：注意定期监测肝功能。其他：少数可出现WBC减少和甲功异常，用药的前6个月每月检查。,MS缓解期治疗：米托蒽醌,推荐意见：可以减少RRMS患者的复发率(II级推荐)；延缓RRMS、 SPMS和PRMS患者的疾病
12、进展(级推荐)。建议用于快速进展、其他治疗无效的患者(II级推荐)。推荐用法：812mg/m2，iv，q3m，终身总累积剂量104mg/m2 ，疗程2年。主要不良反应：心脏毒性和白血病。2010年一项系统性综述显示应用米托蒽醌治疗，心脏收缩功能障碍、心力衰竭和急性白血病的发生风险分别为12、 0.4和0.8。注意监测其心脏毒性，每次注射前应检测LVEF，若LVEF50或较前显著下降，应停用。心脏毒性有迟发效应，治疗结束后，也应定期监测LVEF。,MS缓解期治疗：环磷酰胺,推荐意见研究发现环磷酰胺冲击治疗不能改变进展型MS的病程(11级推荐)。环磷酰胺冲击加强化治疗可能对年轻的进展型MS患者有一
13、定疗效(级推荐)。推荐用法：400mg/2周，静脉滴注，612次巩固治疗，总剂量不超过10 g。主要不良反应恶心、呕 吐、感染、脱发、性腺抑制、月经不调、停经和出血性膀胱炎。每次治疗前应行尿常规检查， 若出现出血性膀胱炎，可适当延长用药间隔。,MS治疗：DMT药物,MS治疗：对症治疗,痛性痉挛：卡马西平、加巴喷汀、巴氯芬。慢性疼痛、感觉异常：阿米替林、普瑞巴林、SNRI及NaSSA类药物。抑郁焦虑：SSRI、SNRI、NaSSA类药物以及心理辅导治疗。乏力、疲劳：莫达非尼、金刚烷胺。震颤：盐酸苯海索、盐酸阿罗洛尔等药物。膀胱直肠功能障碍：配合药物治疗或借助导尿等性功能障碍：可应用改善性功能药物等认知障碍：可应用胆碱酯酶抑制剂等。,MS治疗：康复治疗及生活指导,功能康复训练。宣教指导，强调早期干预、早期治疗的必要性，合理交代病情及预后增加患者治疗疾病的信心，提高治疗的依从性。在遗传、婚姻、妊娠、饮食、心理及用药等生活的各个方面提供合理建议，包括避免预防接种，避免过热的热水澡、强烈阳光下高温暴晒，保持心情愉快，不吸烟，作息规律，适量运动，补充维生素D等。,谢谢,谢谢,
