1、第十一章环境及理化因素损伤,第一节 中 暑,中暑是指在暑热天气、湿度大和无风的高温环境下，由于体温调节中枢功能障碍、汗腺功能衰竭和水电解质丧失过多而引起的以中枢神经和（或）心血管功能障碍为主要表现的急性疾病。,临床上依照症状轻、重分为先兆中暑、轻度中暑和重度中暑。 根据发病机制和临床表现不同，重度中暑可分为热痉挛、热衰竭和热射病，但临床上常难以严格区分，可多种类型混合存在。,1机体产热增加 在高温或在强热辐射下从事长时间劳动，机体产热增加，容易发生热蓄积。 2机体散热减少 在湿度较高和通风不良的环境下从事重体力劳动。 3机体热适应能力下降 对热的适应能力下降，机体容易发生代谢紊乱而发生中暑。,
2、病因,发病机制,正常人体在下丘脑体温调节中枢的控制下，体内产热与散热处于动态平衡，体温维持在37左右。当空气干燥、气温超过35时，蒸发散热几乎成为机体最重要也是唯一的散热方式。当机体产热大于散热或散热受阻，则体内就有过量热蓄积，产生高热，引起组织损害和器官功能障碍。,中暑的临床表现,1、先兆中暑：在高温环境下工作一段时间后，出现大汗、口渴、头晕、头痛、注意力不集中、眼花、耳鸣、胸闷、心悸、恶心、四肢无力、体温正常或略升高。,中暑的临床表现,2、轻度中暑：除上述先兆中暑症状加重外，体温至38以上，出现面色潮红，大量出汗，皮肤灼热等表现；或出现面色苍白、皮肤四肢湿冷、血压下降、脉搏增快等虚脱表现。
3、,中暑的临床表现,3、重度中暑：1)热痉挛：多见于健康青壮年人。在高温环境下进行剧烈劳动，大量出汗后出现肌肉痉挛性、对称性和阵发性疼痛，持续约3分钟后缓解，常在活动停止后发生。多发生在四肢肌肉、咀嚼肌、腹直肌，最常见于腓肠肌，症状的出现可能与严重体钠缺失和过度通气有关。,中暑的临床表现,2)热衰竭：此型最常见，多见于老年、儿童和慢性疾病患者。表现为多汗、疲乏、无力、眩晕、恶心、呕吐、头痛等。可有明显脱水征，如心动过速、直立性低血压或晕厥。 3)热射病：是一种致命性急症，主要表现为高热（直肠温度41）、无汗和神志障碍。早期受影响的器官依次为脑、肝、肾和心脏。,日射病,头部未戴帽或无遮阳的情况下，
4、头部直接受太阳辐射，患者初感头痛、头晕、眼花、耳鸣、恶心，继而头痛剧烈、呕吐、淡忘、昏迷，头部温度常较体温高，此称日射病，属热射病的特殊类型。,救治与护理,急救原则为尽快使患者脱离高温环境、迅速降温和保护重要脏器功能。（一）现场救护1、脱离高温环境 将患者转移至阴凉通风处或20 25房间平卧休息。2、降温 直至体温低于38,治 疗,1现场初步治疗 ： 出现中暑前驱症状时，应立即撤离高温环境，在阴凉处安静休息并补充清凉含盐饮料，即可恢复。,治 疗- 1 现场初步治疗,热痉挛和热衰竭的治疗：基本相似及时将病人抬到阴凉处或空调供冷的房间平卧休息，解松或脱去衣服；降温时不要引起寒颤，以病人感到凉爽舒适
5、为宜。口服凉盐水及其它清凉饮料。,治 疗- 1 现场初步治疗,有循环衰竭者由静脉补给生理盐水并加葡萄糖液或氯化钾液。肌肉的痛性痉挛不需按摩，否则会疼痛加剧。,救治与护理,（二）医院内救护1、降温 迅速降温是抢救重度中暑的关键。降温速度决定患者预后。通常应在1小时内使直肠温度降至38左右。,(1)物理降温:环境降温(阴凉通风、电风扇、空调)体表降温(冰水或乙醇敷擦、冰水浸浴15-16)体内降温(4105%-10%GNS1000ml注入股动脉、胃内或灌肠、静脉滴注)。,药物降温：氯丙嗪可能有抑制体温调节中枢，扩张外周血管，肌肉松弛及降低新陈代谢等作用。纳洛酮有明显降温、促醒、升压等效果。,(2)药
6、物降温：与物理降温同时使用,降温时应注意：冰袋放置位置准确，注意及时更换，禁擦拭胸部、腹部及阴囊处。冰（冷）水擦拭和冰（冷）水浴者，在降温过程中，必须用力按摩患者四肢及躯干，以防止周围血管收缩，导致皮肤血流瘀滞。老年人、新生儿、昏迷、休克、心力衰竭、体弱或伴心血管基础疾病者，不能耐受4冰浴，应禁用。,第二节 淹溺,淹溺又称溺水，是人淹没于水或其他液体中，由于液体、污泥、杂草等物堵塞呼吸道和肺泡，或因咽喉、气管发生反射性痉挛，引起窒息和缺氧，肺泡失去通气、换气功能，使机体处于危急状态。,淹溺后窒息合并心脏停搏者称为溺死，如心脏未停搏则称近乎溺死。在我国，淹溺是伤害致死的第三位原因。约90%淹溺者
7、发生于淡水，其中50%发生在游泳池。,释小龙助理不慎溺水身亡2013年浙江卫视推出的跳水真人秀节目中国星跳跃传出不幸消息,爱人和爸妈溺水，你先救谁？,非诚勿扰主持人孟非的回答是：我先把问这个问题的人扔下水。外国人的回答是什么？,病因与发病机制,淹溺多见于儿童、青少年和老年人，常见的原因有误落水、意外事故如遇洪水灾害等，偶有投水自杀者。,据发生机制，可分为两类：干性淹溺和湿性淹溺。干性淹溺：人入水后，因受强烈刺激（惊慌、恐惧等），引起喉痉挛导致窒息，呼吸道和肺泡很少或无水吸入，约占10% 20%。湿性淹溺：人入水后，喉部肌肉松弛，吸入大量水分充塞呼吸道和肺泡发生窒息，病人很快出现神志丧失，继之发
8、生呼吸停止和心室颤动，约占80%90%。,据发生水域不同,又可分为淡水淹溺和海水淹溺。淡水淹溺-低渗性液体吸人呼吸道的水属低渗，迅速通过肺泡壁毛细血管进入血循环。血容量剧增引起肺水肿和心衰。淡水进入血液循环，稀释血液，引起低钠、低氯及低蛋白血症。红细胞在低渗血浆中破坏而发生血管内溶血，引起高钾血症甚至心搏骤停。血红蛋白堵塞肾小管引起急性肾衰竭,海水淹溺 海水含35氯化钠、大量钙盐和镁盐。海水对呼吸道和肺泡有化学性刺激作用，肺泡上皮细胞和毛细血管内皮细胞受海水损伤后，大量蛋白质及水分向肺泡腔和肺泡间质渗出，引起肺水肿、血容量降低、低蛋白血症、高钠血症。高钙血症可引起心动过缓和各种传导阻滞，甚至心
9、搏骤停；高镁血症可抑制中枢神经和周围神经功能，使横纹肌收缩力减弱、血管扩张、血压降低。,淹溺患者表现为神志丧失、呼吸停止及大动脉搏动消失、处于临床死亡状态。(1)症状：近乎淹溺者可有头痛或视觉障碍、剧烈咳嗽、胸痛、呼吸困难、咳粉红色泡沫样痰。海水淹溺者口渴感明显，最初数小时可有寒战、发热。,临床表现,临床表现,(2)体征：皮肤发绀，颜面肿胀，球结膜充血，口鼻充满泡沫或泥污。近乎淹溺者常出现精神状态改变，烦躁不安，抽搐、昏迷和肌张力增加。呼吸表浅、急促或停止。腹部膨隆，四肢厥冷。,【护理问题】,1气体交换受损 与淹溺后引起喉痉挛或水进入呼吸道引起气道不畅、有效肺组织减少有关。2有窒息的危险 与喉
10、头痉挛有关。,救护原则,迅速将病人救离水面立即恢复有效通气心肺复苏对症处理,救治与护理,（一）现场救护缺氧时间和程度是决定淹溺预后最重要的因素。因此，快速、有效的现场救护，尽快进行通气和供氧是最重要的紧急抢救措施。,现场急救-迅速将淹溺者救出水面,(1)水中急救 自救：不会游泳者，采取仰面体位，头顶向后，口鼻向上露出水面，保持冷静，设法呼吸，等待他救。会游泳者，当腓肠肌痉挛时，将痉挛下肢的大脚趾用力往上方拉，使大脚趾跷起，持续用力，直至剧痛消失，痉挛也就停止；若手腕肌肉痉挛，自己将手指上下屈伸，并采取仰卧位，用两足划游。,现场急救,(1)水中急救 他救：救护者应从其背后接近，用一只手从背后抱住
11、淹溺者头颈，另一只手抓住淹溺者手臂，游向岸边。救护时应防止被淹溺者紧紧抱住。,自救身体抱成团，深吸一口气，把脸浸入水。,他救,救护者应镇静，尽可能脱去衣裤、鞋靴。如救护者不习水性，可带救生圈、塑料泡沫板、木板或用小船等，或投下绳索、竹竿等，使淹溺者握住再拖带上岸。注意不要被溺水者紧抱缠身而双双发生危险，如被抱住，应放手自沉，使淹溺者手松开，再进行救护。,淹 溺 -现场急救,(2)地面急救 畅通呼吸道（首要步骤）：立即清除淹溺者口、鼻中的杂草、污泥，保持呼吸道通畅。,救治与护理,(1)倒水处理：1)膝顶法： 2)肩顶法： 3)抱腹法：（1）膝顶法：急救者取半蹲位，一腿跪地，另一腿屈膝，将淹溺者腹
12、部横置于救护者的屈膝上，使其头部下垂，呈俯卧状，并用手平压其背部，使呼吸道及消化道内的水倒出,（2）肩顶法：急救者抱起淹溺者的双腿，将其腹部置于急救者的肩部，使淹溺者背部朝上，头胸部下垂，抖动患者或快步奔跑，使淹溺者肺、胃内的积水倒出。,（3）抱腹法：急救者从溺水者背后双手抱住其腰腹部，使淹溺者背部在上，头胸部下垂，抖动淹溺者，以利迅速排出积水,倒水图示,1)膝顶法： 2)肩顶法： 3)抱腹法：,救治与护理,注意事项：应尽量避免因倒水时间过长而延误心肺复苏等措施的进行。倒水时注意使淹溺者头胸部保持下垂位置，以利积水流出。心肺复苏： 对呼吸和心跳停止的患者，清理呼吸道后要尽快实施。,院内救护,1
13、防治低温 迅速将患者置于抢救室内，换下湿衣裤，注意保暖，冷水淹溺者及时复温对预后非常重要，可酌情采用体外或体内复温措施。,2维持呼吸功能给予高流量吸氧，保持呼吸道通畅是维持呼吸功能的前提，根据患者情况可行气管插管并机械通气，必要时行气管切开术。早期应用广谱抗生素，控制呼吸道感染。,3维持循环功能 患者心跳恢复后常有血压不稳或低血压状态，注意监测有无低血容量的表现，纠正低血容量、水电解质和酸碱失衡，做CVP监测，以便控制好输液的量和速度。 海水淹溺者大量液体渗入肺组织，导致血容量偏低，应及时补充液体，可选用5%葡萄糖溶液、血浆或低分子右旋糖酐，纠正血液浓缩。切忌输入生理盐水，及时纠正高钾血症和酸
14、中毒。,淡水淹溺者适当限制入水量，应用20%甘露醇250ml及肾上腺皮质激素静脉滴注，防治脑水肿。静滴3%氯化钠溶液500ml或输入全血、浓缩血浆白蛋白，减轻肺水肿，纠正血液稀释和阻止红细胞溶解。,输液护理,监测患者血压和尿量，淡水淹溺者严格控制输液速度，从小剂量、低速度开始，防止短时间内进入大量液体，从而加重肺水肿和血液稀释。肺水肿患者可在加压吸氧的同时，给予30%40%乙醇加入湿化瓶中随氧气吸入。海水淹溺者常出现血液浓缩，应及时遵医嘱输入5葡萄糖溶液和血浆等，切忌输入生理盐水。,3复温护理,冷水淹溺者及时复温，使患者体温恢复到3032。复温方式分为两种：被动复温:为患者覆盖保暖棉被、棉毯或
15、将室温调高。主动复温:可应用热水袋、热辐射等方法进行体外复温，或采用加温加湿给氧、加温静脉输液（43）等方法进行体内复温。,健康教育,（1）小儿游泳时须有成人看护。（2）游泳场所要有救护员，水深要有明显的警示标志。（3）学会游泳是预防淹溺的有效措施，教育落水者学会自救和他救。（4）对自杀淹溺者嘱家属多陪伴开导，以消除患者自杀的念头。（5）建议心脑血管患者、癫痫患者、饮酒后或服用镇静药物后避免游泳。,第三节 电 击 伤,电击伤，俗称触电，是指一定量的电流通过人体引起全身或局部的组织损伤和功能障碍，甚至发生心搏呼吸骤停，电击伤可分为超高压电伤或雷击、高压电伤和低压电伤三种类型。,开封一男子今日早晨
16、在田间接电话， 被雷击中身亡,病情评估与判断,（1）全身表现：轻者表现为痛性肌肉收缩、惊恐、面色苍白、四肢软弱、表情呆滞，呼吸及心跳加速，头痛、头晕、心悸等，皮肤灼伤处疼痛。 高压电击时，常发生神志丧失，心搏呼吸骤停。 室颤是低压电电击后常见的表现。,2)局部表现：高压电引起电烧伤的典型特点：1）烧伤面积不大，但可深达肌肉、血管、神经和骨骼，有“口小底大，外浅内深”的特征；2）有一处进口和多处出口；3）肌肉组织常呈夹心性坏死；4）电流可造成血管壁变性、坏死或血管栓 塞，从而引起继发性出血或组织的继发性坏死。,低压电引起的烧伤 常见于电流进入点与流出点，伤口小，呈椭圆形或圆形，焦黄或灰白色，干燥
17、，边缘整齐，与正常皮肤分界清楚，一般不损伤内脏。,电击伤穿口,（3）并发症： 可有短期精神异常、心律失常、肢体瘫痪、局部组织坏死并继发感染、弥散性血管内凝血、急性肾功能障碍、内脏破裂或穿孔、永久性失明或耳聋等。,救治与护理,救护原则: 迅速脱离电源，分秒必争地实施有效的心肺复苏及心电监护：（一）现场救护1、迅速脱离电源 （1）切断电源： (2)挑开电线： (3)拉开触电者： (4)切断电线：,（1）切断电源：拔除电源插头或拉开电源闸刀 (2)挑开电线：用绝缘物或干燥的木棒。 (3)拉开触电者： 穿胶鞋，站在木凳上，用干燥的绳子拧成条状套在触电者身上将其拉开。 (4)切断电线：用干燥绝缘的木柄刀
18、斩断电线。,注意事项：,脱离电源过程中避免给触电者造成其他伤害。如人在高处触电时，应采取有效的安全措施，防止脱离电源后，触电者从高处坠下骨折或死亡。抢救者必须注意自身安全，确保自己与触电者绝缘，未断离电源前绝不能用手直接牵拉触电者。脚下可垫干燥的木块、橡胶塑料块等绝缘物品，使自己与地面绝缘。,院内救护,1维持有效呼吸 呼吸停止者立即行气管插管，给予呼吸机辅助通气，同时注意清除气道异物。2维持有效循环 低血容量性休克或组织严重电烧伤的患者，应迅速予以静脉补液。进行心电监护，以便及时发现心律失常，最严重的心律失常是心室颤动，应尽早给予除颤。同时可考虑用药：利多卡因，治疗室性异位心律的首选药。,盐酸
19、肾上腺素，为触电后心跳骤停心肺复苏的首选药，15mg静脉注射，必要时重复，可增强心肌收缩力，改善冠状动脉和脑血管的血供，并使心室纤颤转为粗颤，利于电除颤。,3维持水、电解质和酸碱平衡 根据患者病情，建立有效静脉通路，合理补充液体。酸中毒者可选用5%碳酸氢钠溶液静脉滴注，心肺复苏者尽快进行脑复苏，在头部及全身大血管处放置冰袋降温，静脉滴注20%甘露醇以降低颅内压，减轻脑水肿。,4创面处理 现场保护好创面，院内用无菌溶液冲洗后再用无菌敷料包扎。如局部组织坏死，应在36天除去焦痂。常规注射破伤风抗毒素，必要时使用抗生素。由于深部组织的损伤坏死，易发生厌氧菌感染，换药时可用过氧化氢溶液冲洗，必要时扩创
20、，但不缝合。,5筋膜松解术和截肢 大块软组织电灼伤引起局部水肿和小血管内血栓形成者，需进行筋膜松解术，以减轻灼伤部位周围压力，改善肢体远端血液循环，严重者可能需要截肢处理。,护理要点,1即刻护理措施 心跳呼吸骤停者及时正确的进行心肺复苏，尽早建立人工气道和机械通气，保持呼吸道通畅，充分供氧，配合医生做好抢救工作。,2用药护理,肌红蛋白释出的患者，可出现葡萄酒色尿或酱油色尿，为预防肾衰，开始输液速度宜快，并使用甘露醇利尿，5%的碳酸氢钠碱化尿液。,健康教育,对患者进行安全用电教育，尤其是儿童，使其掌握用电安全知识严格按要求安装使用电器并经常检修，不使用违章电器。雷雨天不在大树下避雨，遇火警或台风
21、袭击时及时切断电源。,练习题,溺水窒息患者急救的首要步骤是A加压给氧 B挤压简易呼吸器 C口对口人工呼吸D肌肉注射呼吸兴奋剂 E清除呼吸道异物 答案：E,练习题,触电患者是否发生心跳停止，最迅速有效的诊断方法是A听心音 B测血压 C作心电图 D摸颈动脉搏动 E观察心尖搏动答案：D,高热环境中进行重体力劳动或剧烈运动，大量出汗后因口渴而大量饮水，缺乏钠的补充而发病，被称为A热射病 B热痉挛 C热衰竭 D先兆中暑 E轻度中暑 答案：B,练习题,中暑患者降温时肛温降至A38左右 B39 C37 D36 E36.5答案：A,练习题,男，45岁，从事高温作业4小时后，感觉剧烈头痛，并迅速进入浅昏迷状态，体温39.5，其最可能的中暑类型是 A机体蓄热 B热射病 C热痉挛 D热衰竭 E中度中暑答案：B,练习题,
