1、项目二 康复护理评定,1,邢台市康复医院,任务一 残疾评定,什么是残疾？,2,康复护理技术,康复护理学,4,康复护理学,5,康复护理学,7,半截人,康复护理学,9,10,一，概述,残疾（disability）广义的残疾：人体身心功能障碍的总称残损（impairment）：发生在器官水平上的残疾 残疾（disability）：发生在个体水平上的残疾残障（handicap）：发生在社会水平的残疾,WHO：残疾人数占总人口的10%左右我国（2006）：残疾人数占总人口的6.34%,概述,残疾发生的原因先天因素：遗传、妊娠等因素所致新生儿畸形、精神发育迟滞等 后天因素：外伤、营养失衡、中毒、心理等人口
2、老化：脑血管意外、帕金森病、肿瘤等老年病、慢性病,康复护理技术,11,1，我国残疾分类：七类，各类再进一步分级视力残疾盲(一级盲、二级盲)；低视力 （一级、二级）听力残疾聋(一级聋、二级聋)，重听(一级重听、二级重听)，言语残疾单纯语言残疾(不分级)；智力残疾一级(极重度)，二级(重度)，三级(中度)，四级(轻度)；肢体残疾分四级，一级最重，四级最轻；精神残疾分为一级（极重度），二级（重度），三级（中度），四级（轻度）综合残疾 两种或两种以上,二，残疾分类,12,康复护理技术,2.国际功能、残疾、健康分类（ICF） 2001年WHO发布,残疾分类,13,康复护理技术,残疾评定,定义 残疾评定是
3、依据国家现有标准，对病、伤、残者的功能障碍进行评定，并对存在功能障碍的性质、范围、类别及其严重程度作出判断，为制定和调整康复治疗方案、评估治疗效果以及判断预后提供依据。评定流程与方法 询问病史、系统体格检查、综合功能评定、相关专科会诊、必要的实验室检查、资料汇总分析、确定残疾类别及其等级。,14,康复护理学,任务二 躯体功能评定,36,肌力是指肌肉收缩的力量。肌力评定是测定受试者在主动运动时肌肉或肌群产生的最大收缩力量。 肌力评定是对神经、肌肉功能状态的一种检查方法，也是评定神经、肌肉损害程度和范围的一种重要手段。 肌力评定分徒手肌力检查和器械肌力测定。,一，肌力评定,37,肌力评定标准,38
4、,徒手肌力检查的特点：简便，不需要特殊的检查器具；以自身各肢体的重量作为肌力评定标准，能够反映出与各人体格相对应的力量，比器械肌力测定所得数值更具实用价值；定量分级标准较粗略；只能表明肌力的大小，不能表明肌肉收缩耐力。,肌力评定,39,上肢下肢主要肌肉的手法肌力检查,40,上肢下肢主要肌肉的手法肌力检查,41,42,43,44,45,46,47,48,徒手肌力检查的注意事项：先向受试者说明检查的目的、步骤和方法等，消除其紧张心理，取得充分理解和合作。采取正确的测试姿势，近端肢体固定于适当体位，防止出现替代动作。每次测试都要作左右对比，检查时应先测试健侧同名肌。一般认为两侧差异大于10%才有临床
5、意义。肌力在 3级以上时，检查所加阻力必须连续施加，并保持与运动方向相反，同时阻力应施加于被测关节肢体的远端，必须保持同一强度。给予阻力的大小要根据受试者的个体情况来决定。肌力检查不适用于中枢神经系统疾病致痉挛性瘫痪的患者。,肌力评定,49,器械肌力测定 握力测试捏力测试背肌力测试四肢肌群肌力测试等速肌力测试,肌力评定,50,器械肌力测定可获得精确数据，但测定肌力时要注意安全，特别是等速肌力测试，旋转角度预先设定，运动以恒速进行，故对关节活动范围受限、严重的关节积液、骨关节急性扭伤等的患者禁止应用；对于疼痛、慢性软组织损伤、骨质疏松、骨折术后的患者应慎重使用。,肌力评定,51,52,二，肌张力
6、评定,肌张力是指肌肉组织在静息状态下的一种不随意的、持续的、微小的收缩，即在做被动运动时，所显示的肌肉的紧张度。正常的肌张力能够维持主动肌和拮抗肌的平衡运动，使关节有序固定，肢体保持一定的姿势，有利于肢体协调运动。 肌张力评定主要是手法检查，首先观察并触摸受检肌肉在放松、静止状况下的紧张度，然后通过被动运动来判断。,肌张力评定,肌张力临床分级 等级 肌张力 标准 0 软瘫 被动活动肢体无反应 1 低张力 被动活动肢体反应减弱 2 正常 被动活动肢体反应正常 3 轻、中度增高 被动活动肢体有阻力反应 4 重度增高 被动活动肢体有持续性阻力反应,53,肌张力评定,肌痉挛的分级： 目前多采用改良的A
7、shworth痉挛量表进行评定。评定时，患者宜采用仰卧位，检查者分别对其双侧上、下肢的关节进行活动范围的被动运动，按所感受的阻力来分级评定。评定标准见下表 。,54,改良Ashworth量表,55,56,三，关活动度的评定,关节活动度 (range of motion, ROM) 即关节活动范围，是指关节的运动弧度或关节的远端向近端运动，远端骨所达到的最终位置与开始位置之间的夹角，即远端骨所移动的度数。 关节活动度评定就是测量远端骨所移动的度数。可分为主动关节活动范围和被动关节活动范围。评定关节活动范围对于判断病因，评估关节活动障碍的程度，制订康复治疗计划，评定治疗效果有重要作用，是康复评定的
8、重要内容之一。,关节活动范围测量,测量工具 :通用量角器电子角度计指关节量角器脊柱活动量角器,57,关节活动范围测量,测量方法:采用不同的测量工具或不同的测量部位，其测量方法也不同。通用量角器 量角器的轴心与关节中心一致，固定臂与关节近端的长轴一致，移动臂与关节远端的长轴一致。关节活动时，固定臂不动，移动臂随着关节远端肢体的移动而移动，移动臂移动终末所显示出的弧度即为该关节的活动范围。电子角度计 将固定臂和移动臂的电子压力传感器与肢体的长轴重叠，用双面胶将其固定在肢体表面，此时液晶显示器显示出来的数字即为该关节的活动范围。指关节活动范围测量 可应用指关节量角器、直尺或两脚规测量。脊柱活动范围测
9、量 可通过脊柱活动量角器测量背部活动度或用皮尺测量指尖与地面距离。,58,主要关节ROM的测量方法,59,主要关节ROM的测量方法,60,61,62,63,关节活动度测量,注意事项:测量时，应采取正确的测量体位，严格按操作规范进行测试，以保证测量结果准确、可靠。根据所测关节位置和大小的不同，选择合适的量角器。关节存在活动障碍时，主动关节活动范围(AROM)和被动关节活动范围（PROM）均应测量，并分别纪录，以分析关节活动受限的原因。在测量受累关节的活动范围前，应先测量对侧相应关节的活动范围。,64,一般感觉：包括浅感觉、深感觉和复合感觉（皮质感觉） 浅感觉：包括痛觉、温度觉和触压觉，是皮肤和黏
10、膜的感觉。深感觉：包括运动觉、位置觉、振动觉，是肌腱、肌肉、骨膜和关节的感觉。复合感觉：包括形体觉、两点辨别觉、定位觉、图形觉、重量觉等，系皮质感觉。它是大脑顶叶皮质对各种感觉进行分析比较和综合而形成的。特殊感觉 包括视、听、嗅、味等。,四，感觉评定,65,66,知觉功能评定,知觉是人脑对直接作用于感觉器官的客观事物整体属性的综合反映。各种类型的刺激兴奋人体不同的感觉器，这些特定的感觉信号在感觉通路中经过复杂的加工处理后传到中枢神经，最终形成知觉，包括对各种感觉刺激的分析及对不同刺激的辨别能力。感觉系统提供来自身体内部及外界环境的信息，通过感知传给神经系统，运动系统则运用感觉系统传来的信息进行
11、计划、组织及执行下一步行动的指令。因此，感知与运动系统在神经中是紧密相联系的，常合称为感知运动系统。,知觉功能评定,感觉是知觉的基础，没有感觉就没有知觉；知觉不仅受个体生理因素的影响，而且依赖于个体的经验、知识，受个体的各种心理特点制约；知觉需要各种感觉的联合活动而产生，但是高于感觉。 知觉障碍是指在感觉输入系统完整的情况下，大脑对感觉刺激的认识和鉴别障碍，常见表现为失认症和失用症。,67,五，平衡与协调能力评定,平衡评定 平衡是指身体所处在的一种姿势状态，或是指在运动或受到外力作用时自动调整并维持姿势稳定性的一种能力。平衡的控制是一种复杂的运动技巧，人体平衡的维持取决于以下几个方面： 适当的
12、感觉输入；中枢整合作用；适当做运动输出。以上各方面综合作用，使身体的重心落在支撑面内，人体就保持平衡，否则，人体就失去平衡，产生平衡功能障碍。,68,平衡与协调能力评定,人体平衡可以分为以下两大类：静态平衡：指的是人体或人体某一部位在无外力作用下处于某种特定的姿势。动态平衡：包括两个方面，自动态平衡：指的是人体在进行各种自主运动或各种姿势转换的过程中，能重新获得稳定状态的能力；他动态平衡：指的是人体在外力作用下恢复稳定状态的能力。,69,平衡与协调能力评定,评定方法：平衡评定有多种方法，主要分为观察法、功能性评定及平衡测试仪评定三类。观察法: 临床上普遍使用的观察法主要是Romberg检查法和
13、强化Romberg检查法 。功能性评定：即量表评定法，目前临床上常用的平衡量表主要有Berg平衡量表(Berg Balance Scale，BBS)、Tinetti量表、“站起走”计时测试等 。此外，Fugl-Meyer量表和Lindmark运动功能评估表中也有评定平衡功能的部分，在临床上也有一定的应用。 平衡测试仪评定：是近年来国际上发展较快的定量评定平衡能力的一种测试方法，包括静态平衡测试和动态平衡测试。,70,平衡与协调能力评定,协调能力评定协调是指人体产生平滑、准确、有控制的运动的能力。所完成运动的质量应包括按照一定的方向和节奏，采用适当的力量和速度，达到准确的目标等几个方面。协调与平
14、衡密切相关。协调功能障碍又称为共济失调。简单来说，保持人体协调需要三个环节的参与：感觉输入，中枢整合，运动控制。,71,平衡与协调能力评定,分类：中枢神经系统中参与协调控制的部位主要有小脑、基底节、脊髓后索，因此根据中枢神经系统的病变部位不同可将共济失调分为以下三个类型：小脑性共济失调、大脑性共济失调和感觉性共济失调。 评定方法：主要是观察受试者，在完成指定的动作中是否直接、精确，时间是否正常，在动作的完成过程中有无辩距不良、震颤或僵硬，增加速度或闭眼时有无异常。评定时还需要注意共济失调是一侧性或双侧性，什么部位最明显，睁眼、闭眼有无差别。,72,平衡与协调能力评定,上肢协调功能评定。常用以下
15、几种方法：指鼻试验：受试者用自己的食指，先接触自己的鼻尖，再去接触检查者的食指。检查者通过改变自己食指的位置，来评定受试者在不同平面内完成该试验的能力；指对指试验：检查者与受试者相对而坐，将食指放在受试者面前，让其用食指去接触检查者的食指。检查者通过改变食指的位置，来评定受试者对方向、距离改变的应变能力；轮替试验：受试者双手张开，一手向上，一手向下，交替转动；也可以一侧手在对侧手背上交替转动。下肢协调功能评定：常用的是跟-膝-胫试验，受试者仰卧，抬起一侧下肢，先将足跟放在对侧下肢的膝盖上，再沿着胫骨前缘向下推移。,73,六，步态分析,步态是指行走时人体的姿态，它是人体结构与运动调节系统，行为及
16、心理活动在行走时的外在表现，是诸多独立性功能的基本要素之一。步态分析是利用力学的概念和已掌握的人体解剖、生理学知识对人体行走功能状态进行对比分析的一种生物力学研究方法。,74,步态分析,步态周期：步态周期是指从一侧足跟触地到同侧足跟再次触地所经历的时间，分为站立相（支撑相）和摆动相。站立相是指同侧足跟着地到足尖离地，即足部支撑面接触的时间，约占步态周期的60%。摆动相是指从足尖离地到足跟着地，即足部离开支撑面的时间，约占步态周期的40%。,75,步态分析,步态分析常用参数步长：行走时一侧脚跟着地到紧接着的对侧脚跟着地平均的距离。正常人平地行走时，一般步长约为5090cm。跨步长：行走时，由一侧
17、脚跟着地到该侧脚跟再次着地的距离。通常为单步长的两倍。步频：单位时间内行走的步数，正常人在95125步/分。步速：即步行的速度，是指单位时间内行走的距离，正常人大约为65100m/min。,76,步态分析,步态分析方法 分为临床分析和实验室分析两个方面。临床分析多用观察法和测量法，实验室分析需要借助于步态分析仪。步行能力评定是一种相对精细的和半定量评定，常用Hoffer步行能力分级、Holden步行功能分类。,77,Hoffer步行能力分级,78,Holden步行功能分类,79,步态分析,常见异常步态及其原因中枢神经损伤引起的异常步态，包括：偏瘫步态、截瘫步态、脑瘫步态、蹒跚步态、慌张步态。周
18、围神经损伤引起的异常步态，包括：臀大肌无力（仰胸凸肚的姿态 ）、臀中肌无力（鸭步 ）、股四头肌无力、胫前肌无力（跨门槛步或跨栏步 ）。其它原因引起的异常步态，包括：短腿步态、疼痛步态（短促步）等。,80,81,小结,掌握肌力的定义和评定标准，了解徒手肌力评定的方法 和注意事项掌握肌张力的定义与分级标准掌握关节活动度的定义，了解ROM测量的方法和注意事项掌握平衡的定义和分类，协调的定义和共济失调的类型掌握步态周期的概念，了解步态分析的方法,目 录,七 心肺功能评定,82,概 述,心肺功能 是人体新陈代谢和运动耐力的基础，泛指由氧运输系统通过肺呼吸和心脏活动推动血液循环向机体输送氧气和营养物质，从
19、而满足各种人体生命活动物质与能量代谢需要的生理学过程，与人的体质健康和竞技运动能力有着极为密切的关系。,83,心电运动试验,心电运动试验（exercise testing，ECG），是指通过观察受试者运动时的各种反应（呼吸、血压、心率、心电图、气体代谢、临床症状与体征等），来判断其心、肺、骨骼肌等的储备功能（实际负荷能力）和机体对运动的实际耐受能力。,84,心电运动试验,心电运动试验的目的冠心病的早期诊断 鉴定心律失常 鉴定呼吸困难或胸闷的性质 判定冠状动脉病变的严重程度及预后 确定患者进行运动的危险性 评定康复治疗效果 其他,85,心电运动试验,适应证与禁忌证适应证:病情稳定；无明显步态和骨
20、关节异常；无感染及活动性疾病；精神正常及主观上愿意接受并能主动配合检查的患者。,86,心电运动试验,禁忌证:绝对禁忌证：未控制的心力衰竭或急性心衰；血液动力学不稳定的严重心律失常； 近期心肌梗死后非稳定期；急性心包炎、心肌炎和心内膜炎；严重主动脉瓣新狭窄；急性肺动脉栓塞或肺梗死或肺水肿；血栓性脉管炎或心脏血栓；精神疾病发作期间或严重神经官能症。,87,心电运动试验,活动平板试验：又称跑台试验，是指装有电动传送带的运动装置。检查方法：患者按预先设计的运动方案，在能自动调节坡度和速度（运动强度）的活动平板上进行走-跑的运动，逐渐增加心率和心脏负荷，最终达到预期的运动目标。优点：接近日常活动生理状态
21、，可以逐步增加负荷量，诊断的敏感性和特异性较高，在运动中可以连续监测心电变化，安全性好。,88,心电运动试验,踏车运动试验：是指坐位或卧位下， 在固定的功率车上进行运动，可增加踏车阻力，调整运动负荷。优点：运动中心电图记录较好，血压测量较容易，受试者心理负担较轻。缺点：对于体力较好的运动员往往达不到最大心脏负荷，不会骑车者也难以完成运动。,89,心电运动试验,手摇车运动试验：原理与踏车运动相似，只是将下肢踏车改为上肢摇车。适用于下肢功能障碍者。,90,心电运动试验,台阶试验：是一种简便易行的评定心功能的方法。试验中的运动负荷是由台阶高度、运动节律、运动时间组成，按年龄、性别、体重和肺活量不同，
22、评价指标不同。台阶试验指数值越大，心血管系统的机能水平越高，反之亦然。严重心血管疾病患者禁忌。,91,心电运动试验,症状限制性运动试验：是指运动进行至出现必须停止运动的指征为止，是临床上最常用的作为运动终点的试验方法。用于诊断冠心病、评估心功能和体力活动能力，为制定运动处方提供依据。,92,八 日常生活活动能力和生存质量的评定,94,日常生活活动能力评定,定义分类评定内容评定方法,95,日常生活活动能力评定,定义:,日常生活活动（activities of daily living, ADL）指人们为了维持生存以及适应生存环境而每天必须反复进行的、最基本的、最具有共同性的活动。,96,日常生活
23、活动能力评定,定义:,广义的ADL是指个体在家庭、工作机构与社区里自己管理自己的能力，除了包括最基本的生活能力之外，还包括与他人交往的能力，以及在经济上、社会上和职业上合理安排自己生活方式的能力。,97,日常生活活动能力评定,分类:,躯体的或基本的ADL（physical or basic ADL，PADL or BADL） 复杂性或工具性的ADL（instrumental ADL，IADL）,98,日常生活活动能力评定,评定内容：,运动：床上运动，转移，行走，操纵轮椅自理：更衣，进食，上厕所，洗漱，修饰交流：打电话、阅读、书写、使用电脑、识别环境标记等家务活动：购物、清洁、洗衣、做饭等家务活
24、动娱乐活动：打扑克、下棋、摄影、旅游、社交活动等,99,日常生活活动能力评定,评定方法:,PADL标准化量表（Barthel指数 ，改良Barthel指数等） IADL标准化量表（功能活动问卷，快速残疾评定量表等）,100,日常生活活动能力评定,Barthel 指数（Barthel index，BI） :,常用的PADL标准化量表目前临床应用最广、研究最多的一种ADL的评定方法判断标准：60 轻度残疾 4060 中度残疾 2040 重度残疾 20 完全残疾,101,Barthel指数评定内容及计分法,102,日常生活活动能力评定,改良Barthel 指数（modified Barthel in
25、dex，MBI）:,常用的PADL标准化量表 评定项目与每项的满分值不变评定等级进一步细化评定标准：完全依赖 较大帮助 中等帮助 最小帮助 完全独立,103,改良Barthel指数评定内容与评分标准,104,日常生活活动能力评定,功能活动问卷（ the functional activities questionnaire, FAQ)：,常用的IADL标准化量表 评定标准：FAQ评定分值越高表示障碍程度越重 正常标准为5分，5分为异常,105,九 神经肌肉电诊断,106,107,肌电图检查及其临床意义 神经传导速度测定及其临床意义 诱发电位测试及其临床意义 小结,内容简介,108,肌电图检查及
26、其临床意义,肌电图 探测和记录肌肉生物电活动的检查技术，通过这种检查取得的资料有助于分析肌肉松弛和收缩时各种正常和异常表现,正常肌肉的肌电图表现 插入电位电静息运动单位电位 波形：一般多为双相或三相 时程：一般在315毫秒 电压：一般为1002000微伏，不超过5毫伏 不同程度随意收缩时肌电相 单纯相、混和相、干扰相,肌电图检查及其临床意义,109,异常肌电图 插入电位异常：插入电位延长，系肌膜对机械刺激兴奋性极度增高所致肌肉松弛时异常肌电图表现：,肌电图检查及其临床意义,110,异常肌电图 随意收缩时异常肌电图表现 ：多相电位、神经再生电位、巨大运动单位电位、同步电位等 肌肉最大收缩时异常表
27、现：单纯相、病理干扰相、混和相、无随意运动,肌电图检查及其临床意义,111,肌电图的临床应用 神经或肌肉病变的早期诊断鉴别神经源性和肌源性肌萎缩预测神经外伤的恢复协助制订正确的神经肌肉诊疗计划,肌电图检查及其临床意义,112,神经传导速度：研究神经在传递冲动过程中的生物电活动神经传导速度测定： 分为运动神经传导速度测定和感觉神经传导速度测定 也可通过F波测定、H反射以及诱发电位来测定神经近端的损害,神经传导速度测定及其临床意义,113,运动神经传导速度测定检查方法： A刺激方法、刺激电极、记录电极位置示意图 B测量记录方法：分别由肘部、腕部记录之诱发电位,神经传导速度测定及其临床意义,114,运动神经传导速度测定分析指标：潜伏期、传导时间与距离、神经传导速度。异常情况： 神经失用：跨病灶的肌肉动作较病灶远端的肌肉动作波幅低平 髓鞘脱失：在病变部位近端刺激时，传导减慢而波幅相对正常,神经传导速度测定及其临床意义,115,感觉神经传导速度测定F波传导速度测定H反射,神经传导速度测定及其临床意义,116,神经传导速度测定的临床应用 确认反射弧是否损害 区分脱髓鞘性病变与轴索变性病变 确定损害的节段 确定神经损害的程度,神经传导速度测定及其临床意义,117,
