1、不拿青春赌明天,职业暴露的预防和暴露后处理,方舟子：,非典十年,2002年的11月,在中国广东省发生了首例传染性非典型肺炎(SARS),随后此新型传染病迅速在全世界范围内流行。此病的流行特征之一表现为医院聚集性,医生、护士等医院工作人员为高发人群。由于初期对该病的认识不足,造成院内感染严重。在9家医院共调查了接触SARS患者的医务人员1 645名,其中152人确诊感染SARS,1 493人未感染SARS。1自1月2日至4月17日广州市累计报告SARS病例1104例，医务人员多发,共发病277例,占全部病例的28.67%。2,叶欣1956年7月9日出生于广东湛江市徐闻县一个医学世家。1974年被
2、招进广东省中医院卫训队。1976年毕业时，因护理能力测试成绩名列前茅被留院工作。1983年，被提升为广东省中医院急诊科护士长，是该院护士长中最年轻的。2009年9月14日，她被评为100位新中国成立以来感动中国人物之一。2003年3月25日凌晨1:30，就在叶欣最后所抢救的、也是传染给她“非典”的那位患者健康出院后不到一个星期，叶欣永远离开了她所热爱的岗位、战友和亲人，那年，她才47岁。,医务人员要爱自己,不论是医院方还是医务人员自己，对待职业防护都存在一定程度的侥幸心理。规矩就在侥幸心理下被忽略和遗忘，医疗安全也就同时被忽略和遗忘。不要总是“见惯风雨”不要常常忽视“这点小事”用镜子来照照自己
3、，看有没有需要及时补上的漏洞。,一、职业暴露概念,职业暴露：劳动者在从事职业活动中，通过眼、口、鼻及其他黏膜、破损皮肤或非胃肠道接触含血源性病原体的血液或其他潜在传染病物质的状态。医务人员职业暴露：是指医务人员在从事诊疗、护理活动过程中接触有毒、有害物质，或传染病病原体，从而损害健康或危及生命的一类职业暴露。,感染性职业暴露（主要指血源性病原体引起的暴露）放射性职业暴露化学性职业暴露（如消毒剂、某些化学药品）其他职业暴露,医务人员职业暴露种类：,常见感染性暴露病原体,医护人员针刺伤所面临的危胁计算表,Occupational Safety: Selected Cost and Benefit
4、Implications of Needlestick Prevention Devices for HospitalsNovember 17, 2000,职业暴露后处理原则,现场处理报告及保密风险评估预防用药监测及随访,暴露后的应急处理,皮肤：用皂液和流动水彻底清洗被污染的皮肤黏膜：清水或无菌液反复冲洗被污染的黏膜（口腔、鼻腔、眼睛）,消毒液（75%酒精或0.5%聚维酮碘）消毒伤口并包扎。,再次,有伤口时，应在伤口旁由近心端向远心端轻轻挤压，尽可能清除污染源。,HBV,乙肝表面抗原(HBsAg)核心抗原(HBcAg)e抗原(HBeAg)(抗HBs)核心抗体(抗HBc)e抗体(抗HBe),完整
5、的HBV颗粒，也称Dane颗粒，直径约42nm，分为包膜和核心两部分。,HBV的传播途径,血液传播医源性传播母婴传播性传播,在没有进行暴露后预防（PEP），敏感人群发生HBV的职业暴露后感染HBV的风险大约为6%30%。,0.004ml血液足以使医务人员感染HBV,HBV暴露后预防,血源性暴露后随访,注：*为HBV暴露后HBsAB10mU/ml时接种； #为梅毒暴露后预防用药停药后1个月、3个月复查。,HCV,发生HCV的职业暴露后，出现HCV抗体阳性的概率为0-7%，平均1.8%。有研究显示，只有空心针才会引起传播。,HCV职业暴露后处理,暴露源,HCV抗体,暴露者,检测,HCV抗体,丙氨酸
6、氨基转移酶ALT,检测,复查,目前为止没有有效疫苗预防HCV的疫苗不推荐注射丙种球蛋白或抗病毒药物的使用,血源性暴露后随访,注：*为HBV暴露后HBsAB10mU/ml时接种； #为梅毒暴露后预防用药停药后1个月、3个月复查。,艾滋病病毒的结构,HIV-1的生命周期,艾滋病传播的主要途径,血液传播性接触传播母婴传播,HIV感染的确定,HIV1/2抗体检测是HIV感染诊断的金标准筛查试验：,确证试验：免疫印迹试验（Westen Blot，WB）,酶联免疫吸附试验（ELISA）,快速检测（快速试纸条、明胶颗粒凝集试验）,HIV ELISA试剂的发展,方法的改进目的就在于更早的发现HIV感染是否存在
7、,26,HIV 感染后疾病自然发病史,0,100,200,300,400,500,600,700,800,900,1 1000 1000 000,0 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11,CD4+细胞计数,无症状,HZV,OHL,PCP,CMV, MAC,TB,月 .,HIV感染后年数,急性HIV感染综合症,胞浆HIV-RNA相对水平,CD4+ T细胞 cells,什么是窗口期？,窗口期是指人体感染艾滋病病毒到能够检测出艾滋病病毒抗体的这一段时间。输血传播时，窗口期为2-8周。性传播时稍长2-3个月，少数可到4-5个月，很少超过6个月。,医务人员HIV暴露,经破损
8、皮肤（如被针头刺伤及其他尖锐物割伤等）、粘膜及非完整皮肤（如皮肤擦伤、挫伤或炎症性破损）接触具有潜在的HIV感染的血液、组织、病毒提取物或其他体液。,Lynda Anold 1992年5月以外科护理学士毕业，当年9月的一天，在为急诊病人用套管针进行静脉输液时，拔出针芯时意外刺伤了手指，93年4月确诊感染了HIV，她当年只有23岁。,Karen Daley于1998年在丢弃使用过的针头时手指被刺伤，因此感染上了艾滋病病毒和丙肝病毒。,哪些情况暴露不会导致HIV感染,由于职业暴露而导致的HIV感染的概率是很小的，并不是每一次职业暴露都会导致HIV感染的发生，许多情况下可以不必过度紧张担心，如：经证
9、实接触的可疑血液或体液为HIV阴性；完整无破损皮肤或无新鲜流血的陈旧性伤口等接触HIV阳性血液、感染性体液且及时冲洗消毒后；完整粘膜或皮肤粘膜结合部短时接触少量、低滴度（如HIV血浆浓度低于1500拷贝/毫升）HIV阳性血液或感染性体液；,HIV暴露程度分级,HIV暴露源分级,暴露后的预防用药推荐方案,职业暴露于HBV、HCV、HIV后预防的管理与处置建议及2005年关于HIV暴露后处置的更新（美国CDC）,基本用药程序2种抗逆转录酶抑制剂,强化用药程序基本用药+1种蛋白酶抑制剂,双汰芝（齐多夫定胶囊300 mg/拉米夫定片150 mg1片/bid 口服）,佳息患（800mg q8h 空腹）,
10、疗程：28天,血源性暴露后随访,对服用药物的毒性进行监测和处理。观察和记录艾滋病病毒感染的早期症状。,影响暴露后用药失败原因,HIV有多种亚型，如果暴露于一个耐药的HIV病毒株，预防用药可能失败；在暴露严重的情况下预防可能失败。动物实验已经证实，大量病毒接种预防的有效性会减低；从药物预防暴露后HIV感染的机制可见，用药开始时间延迟，病毒已经在靶细胞内大量繁殖或病毒已经在外周血中出现，药物的预防作用会减低。因不能承受药物副作用或其他原因而导致没有坚持全程28天服药或服药剂量不足，预防用药的效果也会减低。,梅毒螺旋体,梅毒螺旋体外观像弹簧，属于螺旋菌，长约20微米，用光学显微镜放大400倍左右即可
11、看得蛮清楚。,梅毒传播的主要途径,血液传播性接触传播母婴传播,1、TRUST（筛查）2、TPPA（确诊）,梅毒实验室检查,血源性暴露后随访,注：*为HBV暴露后HBsAB10mU/ml时接种； #为梅毒暴露后预防用药停药后1个月、3个月复查。,发生职业暴露的原因？,对职业暴露的危险性认识不足，不少人存在着侥幸心理，认为艾滋病是传染科和疾控部门的事，自己不可能接触到艾滋病人或HIV感染者。缺乏对艾滋病相关知识的了解，对于艾滋病诊断和治疗的临床经验不足。因怕麻烦而长期养成一些不规范的操作习惯。防护用品缺少,质量差。,职业暴露的危害,身体危害心理危害经济危害社会危害,职业暴露感染的预防,职业暴露预防
12、,去除伤害减少不必要的注射；使用无针系统 工艺控制锐器使用后保护装置启动(安全器具)工作实践控制防止重复盖帽，正确使用锐器收集器个人防护设备（PPE）、疫苗接种眼罩、口罩、手套等,最高效,最低效,针刺伤防护,管理控制,政府立法,减少不必要锐器的使用,改善工作环境,安全器具推广,有保护装置设计的锐器,无针系统,钝头针,行为控制,锐器盒的使用,锐器盒的评估,更好设计的锐器盒,锐器使用后的处理,个人防护用品,手套,口罩,护目镜和面罩,隔离衣,锐器盒放置的高度,足够的锐器盒,对针头的处理,减少使用锐器,戴双层手套,防护鞋,围裙,培训,标准预防概念：,1、强调双向预防防止疾病从病人传至医护人员防止疾病从
13、医护人员传至病人2、防止血源性疾病的传播3、防止非血源性疾病的传播4、根据疾病的主要传播途径，采取隔离措施：接触隔离，空气隔离，飞沫隔离。,标准预防基本特点：,是指认为病人的血液，体液，分泌物，排泄物均具有传染性，需进行隔离，不论是否有明显的血迹，污染，是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取预防措施。,标准预防相关措施,1、医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。2、在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大
14、面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。,标准预防相关措施,3、进行内窥镜检查、拔牙、镶牙等与病人血液接触工作时，须穿防护衣、戴口罩、手套、防护镜。4、医务人员手部皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双手套。,锐器伤的预防措施,1. 在进行侵入性操作时，一定要保证足够的光线，尽量减少创口出血；2. 无论在什么情况下，不要把锐利器具直接传递给别人，实施手术时操作者在手术过程中传递刀剪等锐器时应使用弯盘。3. 使用过的一次性注射器套不可双手覆帽。如要回针帽，可用单手技术；4. 操作完毕后将使用过的一次性注射器、针头、手术刀片
15、和其他尖锐物品立即装入锐器盒内，严禁处理前折弯或打断针头，必要时用钳子夹住针头拔出；,锐器伤的预防措施,5. 在加药液折安瓿时戴手套，采用专制折安瓿器折断安瓿，不用手直接折断安瓿，可有效避免折安瓿时玻璃划伤双手。6. 诊疗和护理艾滋病病毒感染的患者，尽可能使用具有安全保护性装置的产品，如真空抽血设备、安全留置针、无针密闭输液接头、带有安全滑套的针筒，可阻止和减少锐器伤害的发生7. 给躁动患者进行操作时应有助手协助和必要的约束措施。,洗手，戴手套,整个过程中应从容不迫,如患者抵抗或慌张，可寻求帮助,将输液导管与无针系统连接,在手术室中，使用器械盘传递器械-不要直接传递,使用真空采血系统,禁止双手重新盖帽,应用重新盖帽装置,禁止将针头放置在床边、小车顶部,尖锐物收集箱应放在使用处,不用手移去注射器针头,使用后，应立即丢入尖锐物收集箱,安全工具,安全工具,针尖带有链接的保护套,截针器,安全工具,感谢聆听！,
