1、,2015心肺复苏及心血管急救指南更新解读,泰山医学院附属医院急诊医学科山东省临床中毒研究重点实验室 史继学,史继学简介,中国国际交流促进会胃病专业委员会 副会长世界中医药学会联合会急诊专业委员会常委中国毒理学会中毒救治专业委员会 常委中国研究型医院学会急救医学分会 委员中华医学会急诊医学专业委员会 委员中国国际人道救援医学会 委员中国中西医结合学会急救医学分会 委员中华中医药学会急诊专业委员会 委员山东省医学会急诊医学专业委员会 副主任委员山东省中西医结合学会急救医学分会 副主任委员山东省医师协会急救医学医师分会 副主任委员山东省中医药学会急诊专业委员会 副主任委员山东省医师协会中毒与职业病
2、学分会 副主任委员山东省毒理学会中毒救治专业委员会 副主任委员山东省预防医学会中毒救治专业委员会副主任委员山东省医师协会急诊创伤医师分会 副 主任委员山东省医学会灾难医学专业委员会 常委 国家核生化医学救治辅助决策系统专家库委员,泰山医学院急诊医学、法医学教研室 主任/教授/硕士生导师泰山医学院附属医院急诊医学部 主任/主任医师山东省医药卫生临床中毒研究重点实验室主任,“赢”由亡、口、月、贝、凡组成，赢家必备5种意识与能力：【亡】忧患意识【口】沟通与宣传意识【月】时间和人缘观念【贝】取财有道的意识【凡】平常的心态,“赢”字诠释,急诊医学科团队,院外心脏骤停在中国，每年54.4万例,目 录,简介
3、伦理学问题急救系统和持续质量改进成人基础生命支持和心肺复苏质量：非专业施救者心肺复苏成人基础生命支持和心肺复苏质量：医护人员 BLS 心肺复苏的替代技术和辅助装置成人高级心血管生命支持心脏骤停后救治急性冠脉综合征特殊复苏环境儿科基础生命支持和心肺复苏质量儿童高级生命支持 新生儿复苏培训急救参考文献,急救医疗小组与院内快速反应小组,美国每年IHCA接受CPR人数成人 209000人儿童 6000人全球心脏骤停发生率20140例/10万,存活率2%11%,急救医疗小组与院内快速反应小组,急救医疗小组（Medical Emergency Team，MET）是由专职急危重症抢救人员组成的特别行动小组,
4、724h待命,随时应召负责全院住院患者和门急诊的急危重症、院内抢救盲区。院内快速反应小组(Rapid ResponseTeams, RRT)旨在给病人提供早期干预,降低住院病人呼吸、心搏骤停的发生率,降低病人的死亡率,提高医疗护理安全水平。,急救医疗小组与院内快速反应小组,优势在于24h on call4-6min内赶到呼叫科室集中专业的急救人员有丰富的急危重病人管理与救治经验灵活机动硬件齐,急救医疗小组与院内快速反应小组,AHA呼吁，迅速采取行动，合作实施CPR；指南强调了公众的作用。非专业施救者，指南强调识别心脏骤停征象、及时打急救电话并立即徒手CPR（按压频率100-120次/min）。
5、急救医护人员，指南强调给予高质量CPR重要性。,急救系统和持续质量改进,急救系统和持续质量改进,高质量胸外按压深度56cm频率100120次/min完全胸廓回弹-手掌离胸避免中断（按压指数CCF60%),急救系统和持续质量改进,指南更新审视救治体系，区分院内心脏骤停（IHCA）和院外心脏骤停（OHCA）。要点包括：（1）救治体系通用分类；（2）成人生存链分两链：院内和院外救治体系；（3）检视心脏骤停救治体系最佳证据评估，集中在心脏骤停ST段抬高型心肌梗死和卒中问题上。,成人基础生命支持和心肺复苏质量（非专业施救者CPR）,1.院外成人生存链关键环节和2010年相同，继续强调简化后通用成人基础生
6、命支持（BLS）流程。2.成人 BLS 流程有所改变，反映了施救者可以在不离开患者身边情况下启动紧急反应（即通过手机）。3.建议在有心脏骤停风险人群社区执行公共场所除颤（PAD）方案。,4.鼓励迅速识别无反应情况，启动紧急反应系统，鼓励非专业施救者发现患者没有反应且无呼吸或呼吸不正常（如喘息）时开始CPR的建议得到强化。5.强调调度人员需快速识别可能心脏骤停，立即向呼叫者提供CPR指导（即调度员指导下的CPR）。,成人基础生命支持和心肺复苏质量（非专业施救者心肺复苏）,6.单一施救者施救顺序建议：应先开始胸外按压再行人工呼吸（C-A-B而非A-B-C)，减少首次按压时间延迟。单一施救者开始CP
7、R时应行30次胸外按压后2次人工呼吸（30:2）7.继续强调高质量 CPR：以足够速率和幅度按压，保证每次按压后胸廊完全回弹，尽可能减少按压中断并避免过度通气。8.按压频率100120次/min。,成人基础生命支持和心肺复苏质量（非专业施救者心肺复苏）,9. 成人胸外按压幅度5cm6cm。2010版至少5cm。10.疑似危及生命、与阿片类药相关的紧急情况，可由旁观者给予纳洛酮。,成人基础生命支持和心肺复苏质量（非专业施救者心肺复苏）,成人基础生命支持和心肺复苏质量（医护人员BLS）,1.建议使应急反应系统启动更灵活，更符合医护人员临床环境。2.鼓励经培训施救者同时行几个步骤（即同时查呼吸和脉搏
8、），缩短开始首次胸部按压时间。3.由多名训练有素施救者组成综合小组，可采用一套精心设计的办法，同时完成多个步骤和评估，而不用如单一施救者那样依次完成（如由1名启动急救反应系统，第2名开始胸外按压，第3名行通气或球囊面罩人工呼吸，第4名取回并设置好除颤器）。,成人基础生命支持和心肺复苏质量（医护人员BLS）,4.运用绩效指标，进一步强调高质量CPR包括以足够速率和深度行按压，保证每次按压后胸廓回弹，尽可能减少按压中断，并避免过度通气。5.按压频率改为100-120次/min。6.按压深度（成人）改为至少5cm,而不超过6cm。7.为使每次按压后胸廓充分回弹，施救者必须避免在按压间隙倚靠在患者胸上
9、。,成人基础生命支持和心肺复苏质量（医护人员BLS）,8.减少按压中断标准是胸外按压在整体CPR中所占比例，比例越高越好，目标比例至少60。9.如紧急医疗系统采用包括持续胸部按压的综合救治干预，对院外心脏骤停者可在综合救治干预中使用被动通气技术。10.对正在行持续CPR且有高级气道者，对通气速率建议简化为每6秒一次呼吸（10次/min）。,成人基础生命支持和心肺复苏质量（医护人员BLS）,心肺复苏替代技术和辅助装置,机械式CPR技术发展趋势,3D按压,点式按压,负荷分布式,多维按压,单点按压,体积大,体积小,萨勃,LUCAS,AutoPulse,Weil MCC,第一代,第三代,第二代,1.不
10、建议例行用阻力阀装置 (ITD) 辅助传统CPR。2.试验表明，用阻力阀装置搭配主动按压减压CPR，可增加院外心脏骤停患者神经功能完好存活率。3.不建议机械胸外按压装置常规使用，也已确认特殊情况下可能有用。4.怀疑由可逆因素致心脏骤停，可对使用体外CPR,心肺复苏的替代技术和辅助装置,机械性复苏装置优点,机械性复苏装置优点：按压深度、频率一致，且具连续性；按压同时行通气支持/除颤；转运过程中，复苏仍可继续；胸廓回弹充分，增加回心血量。,机械胸外按压装置,无证据表明机械装置按压较人工按压更具优势；人工胸外按压仍然是治疗心脏骤停的救治标准；在行高质量人工按压困难和危险等条件下，以下6种情况可替代:
11、施救者有限长时间心肺复苏血管造影室内进行复苏低温心脏骤停移动救护车内复苏准备体外心肺复苏期间。,ECPR,“ECPR”两层含义:Extra-，ECMO 定义：指对心脏骤停者进行复苏时，启动体外循环和氧合。条件：需要在大动脉中紧急置管；有相应的人员和设备；机制能够启动；要求：团队训练有素、专业和设备、当地医疗系统跨学科支持,ECPR现状,已发表系列研究在病例选择时标准严格；推荐：1.年龄：1875岁,合并症少;2.心源性心脏骤停;3.病因可逆;4.接受超过10min传统CPR未ROSC;,ECPR现状,在院前环境中，与人工CPR相比，无证据显示机 械CPR可提高患者生存率。在院内环境中，机械CP
12、R的定位尚不明确。院前及院内的心搏骤停，当无法进行高质量人工 CPR时，机械CPR是个合理的替代方案。为缩短转换中断时间，适当的培训是必须的。,成人高级心血管生命支持,1.联合使用加压素和肾上腺素或单用加压素，相比使用标准剂量肾上腺素在心脏骤停时没有优势。为简化流程，已从成人心脏骤停流程中去除加压素。2.经过20min CPR后，呼气末二氧化碳（ETCO2）小于10mmHg插管患者复苏的可能性很低。尽管不能单凭此指标决策，但医护人员可把20min CPR 后低ETCO2与其他因素综合考虑，帮助确定终止 CPR 时间。,成人高级心血管生命支持,3.类固醇和加压素与肾上腺素综合干预，治疗院内心脏骤
13、停可能有益。尽管不建议在以后的随访研究中常规使用，但医护人员在治疗院内心脏骤停时仍可以使用。4. ECPR快速实施时，可延长可用性，因可争取时间治疗潜在可逆病症，或为传统CPR未能复苏患者安排心脏移植。5.对不可电击心律者，尽早使用肾上腺素。,成人高级心血管生命支持,6. ROSC后使用利多卡因的研究存在矛盾，不建议常规使用。但室颤/无脉性室性心动过速（pVT）致心脏骤停，在出现ROSC后可考虑立即开始或继续使用。7.研究表明，室颤/无脉性室速致心脏骤停入院后，尽早开始或继续口服或静脉注射受体阻滞剂。,成人高级心血管生命支持,心肺复苏质量实时监测及反馈方法,心电监测 冠脉灌注压 有创动脉压,呼
14、气末二氧化碳分压,主流型：红外线传感器在导管特殊接头处直接测定优点：不会被堵塞缺点：体积大、窗口起雾通常不适用于非插管患者旁流型：由置于气管导管接口的侧支采样管或鼻导管抽出呼吸气体，输送到机内进行分析优点：费用低缺点：采样管易被痰液和水珠等 堵塞、扭曲适用于插管和非插管患者,PETCO2监测仪类型,PETCO2监测仪类型,PETCO2与ROSC,PETCO2突然升高10mmHg, 提示ROSC可能PETCO2值持续较低,提示心排出量不足指导操作者优化胸外按压的深度和频率,Pokorn M, et al. J Emerg Med. 2010.,PETCO2与预后,如已接受标准高级生命支持治疗20
15、min后PETCO210mmHg 提示复苏失败结局的可能, 可以考虑停止复苏,Levine RL, et al. N Engl J Med. 1997.,PETCO2测量的影响因素,体温疾病：窒息仪器其他, ETCO2, ETCO2,肌肉活动旺盛 (寒战)发热心排出量增加(复苏时)输入碳酸盐液体放松止血带分钟通气量降低,肌肉活动度降低 (肌松剂)体温降低心排出量降低 (心梗)肺栓塞分钟通气量增加,影响ETCO2 水平的因素,44,心脏骤停后救治,1.对所有ST段抬高与无ST段抬高，但血流动力学或心电不稳定，疑似心血管病变者，建议紧急冠脉血管造影。2.目标温度管理（TTM）建议有所更新。3236
16、持续24h。3.TTM 结束后可出现发热。尽管TTM结束后发热危害的观察证据存在矛盾，预防发热是有益的。,心脏骤停后救治,体表降温冰袋,冰袋，通常把它放在患者腹股沟，位于身体体表的位置，腋窝下和头周围。护士要不断地清理由于冰袋融化而出来的冷凝水和不断地挪动冰袋的位置以防温度太低造成的局部组织损伤,CoolGard 3000热交换控制器，在体外与导管内的盐水构成循环回路，将流出的盐水冷却后泵回体内的导管。分析收集的体温数据，按照设定的程序自动调节降温强度。,Post cardiac arrest care,high quality CPR， high quality life!,初始目标,ROS
17、C后优化心肺功能 和脏器灌注E/P/ICU内多学科综合治疗治疗ACS和其他可逆病因,长期目标,提高预后功能（EEG/低温）,4.在复苏后，建议立即确认并矫正低血压。5.建议在TTM结束72h后才能预后评估：对未采用TTM者，应在恢复自主循环72h后做预后评估。6.所有初次心脏骤停后发展为脑死亡或循环死亡者都应视为可能的器官捐献者。,心脏骤停后救治,有助于临床判断不良神经系统预后,心脏骤停后72h或以上无瞳孔对光反射心脏骤停后最初72h内出现肌阵挛状态（不同于单独的肌肉抽动）心脏骤停或恢复体温2472h后，无N20体感觉诱发电位皮质波心脏骤停2h后，脑部CT显示灰质-白质比显著减少心脏骤停后2h
18、6天脑部MRI出现广泛弥散加权受限,有助于临床判断不良神经系统预后,心脏骤停后72h EEG对外部刺激持续无反应恢复体温后EEG持续暴发抑制或难治性癫痫持续状态无机体活动、伸展姿势或肌阵挛不能单独用来预后。休克、温度、代谢紊乱、之前用过镇静剂或神经肌肉阻滞剂及其他临床因素也需认真考虑，可影响某些测试结果或相应的解读。,急性冠脉综合征（ACS）,不稳定型心绞痛,非ST段抬高型心肌梗死,ST段抬高型心肌梗死,STEMI,NSTEMI,UA,NSTEMI,UA,STEMI,NSTEMI,UA,1. 入院前心电图获取与解读2. 若院前能够行溶栓治疗，再灌注策略的选择3. 若在不能进行 PCI 的医院，
19、再灌注策略的选择4. 利用肌钙蛋白确定能安全离开急诊科的患者5. 到达医院实施但不一定有利的干预措施,急性冠脉综合征,心电图,对可能发生了ACS 的患者，应在入院前尽早获取 12导联心电图。经过培训非医生可以解读心电图以确定是否有 STEMI 的证据。计算机辅助 ECG 解读可以和医师或经过培训的医护人员解读联合使用，识别 STEMI。对所有通过入院前 ECG 确诊 STEMI 患者，应在入院前通知接诊医院，和/或在入院前启动,急性冠脉综合征,多年来一直建议对疑似STEMI的住院患者施用二磷酸腺苷抑制剂。相比等到入院后再施用，入院前用二磷酸腺苷抑制剂既无额外优势也无危害。 相比院内给予，入院前
20、对STEMI患者给予普通肝素（UFH）没有任何优势。对已经在入院前给予UFH的急救系统，继续给予是合理的。而若没有在入院前给予过，等到到达医院后再给予UFH也同样合理。,急性冠脉综合征,建议不对SPO2 94%以上（即无低氧血症），也无呼吸窘迫表现疑似ACS患者吸氧。2015系统证据表明，常规补氧可能有害，强化不对SPO2正常，可能有ACS的患者给氧的建议。对STEMI者，入院前给UFH或比伐卢定是合理的。对正在向PCI转院疑似STEMI者，可用依诺肝素代替UFH。,特殊复苏环境,1.治疗已知或疑似阿片类过量患者，急救和 BLS 中给予纳洛酮是安全有效的。非专业施救者和医护人员给予纳洛酮。提供
21、疑似阿片类药过量无反应者处理流程。2.可用静脉脂肪乳剂 (ILE) 治疗局部麻醉剂全身中毒。支持对发生心脏骤停，除局麻剂中毒以外的药物中毒标准复苏失败患者用 ILE。3.重新评估孕期发生心脏骤停时减轻主动脉下腔静脉压力的建议。子宫左下移位策略优化。,特殊复苏环境,ILE适应证及禁忌证(1),1.很高的脂溶性药物。2.局部麻醉药物：布比卡因。出现全身反应时。3，抗精神病药：安非他酮、喹硫平、文拉法辛、舍曲林、佐匹克隆、三环类抗抑郁药物。钙拮抗剂：维拉帕米、地尔硫卓4.受体拮抗剂：普奈洛尔,ILE适应证及禁忌证(2),1.适应证：血流动力学不稳定，休克、房室传导阻滞、恶性心律失常等；持续抽搐；常规
22、治疗，包括液体复苏、血管活性药等无效。2.相对禁忌证：过敏体质：大豆、鸡蛋过敏者；肝病；脂代谢紊乱。,用法(1),.静脉注射负荷量，20%脂肪乳（如英脱利匹特）1.5ml/kg，于3min输完。.负荷量后马上开始持续静输0.25ml/kg/min。. 每15min监测一次血压、心率等血流动力学指标。.对于无脉或无脉电活动患者，也就是对负荷量无反应者，可重复负荷量。,用法(2),.若开始对负荷量有反应，患者再次出现血流动力学不稳定，则可以提高静脉泵速，甚至在危重患者可再次重复负荷量。.如患者病情稳定，LRT 治疗1 h后应考虑停止。.若患者对LRT 依赖，则可适当考虑延长治疗时间。,副作用,1.
23、高脂血症及胰腺炎2.ARDS：来自于其它研究。可增加肺动脉压、增加肺内分流、肺血管阻力，并降低氧分压；可能与脂肪栓塞有关。降低输液速度；用中链脂肪可以避免副作用3.脂肪过载综合症：高血脂、发热、肝脾大、黄疸、贫血、白细胞减少、血小板减少、凝血功能异常、抽搐、昏迷。4.检验受干扰：低血糖、白蛋白、血镁等,急 救,1.脑卒中评估系统可帮助急救人员识别卒中的迹象和症状。2.用葡萄糖片治疗轻度低血糖更好，但可能不易获得。普通膳食制品中的其它糖类可替代葡萄糖片，治疗有意识、可吞咽和听从指令，有轻度低血糖的糖尿病患者。3.急救人员保持胸部开放性伤口敞开而不加覆盖是可接受的。如需敷料和直接按压来止血，要注意
24、确保不在无意间变为封闭性敷料。,急 救,4.没有脑震荡评估系统可帮助急救人员识别脑震荡。5. 当不能及时将脱位牙齿再植回原位时，以适当溶液保存牙齿可有助于延长牙齿的活性。6. 通过公共健康项目、专题讨论或发放证书的课程进行的急救培训，可以增加存活率，减少损伤程度和住院时间，并能缓解伤者或病人症状。,急 救,7. 治疗呼吸正常，没有脊柱或骨盆创伤无反应患者时，将患者置侧卧位可改善气道。不再建议有脊柱损伤风险时抬高手臂 (HAINES) 的复苏体位。8.不建议急救人员进行常规给氧。对受过给氧专门培训人员，对减压损伤者给氧可能有益。其他可考虑给氧包括：疑似CO中毒，出现呼吸困难兼低氧血症肺癌患者。,
25、急 救,9. 如胸痛并不像是心因性，或急救人员不确定胸痛原因或不愿意给予阿司匹林，急救人员不应该鼓励服用阿司匹林。10. 对危及生命过敏反应建议给予肾上腺素，（有此风险患者往往随身带肾上腺素自助注射器，通常两剂装）。如第一剂肾上腺素没能缓解过敏反应，而 EMS 要在 510 min后才能赶到，可用第二剂。,急 救,11.止血主要方法是用力直接按压。当直接按压对严重或危及生命的出血无效时，可考虑使用止血敷料加直接按压，但要求急救人员经过恰当的训练，了解如何正确使用和使用指征。12.不建议急救人员使用颈托。对达到脊柱损伤高风险伤者，急救人员帮助防止脊柱移动的理想方法仍需要进一步研究，但可能包括在等
26、待高级生命支持人员到来时对患者语言提示，或进行徒手固定。,急 救,2015指南更新中，自 2010 年以来没有新建议的主题包括对有呼吸困难的哮喘患者施用支气管扩张剂、中毒性眼损伤、止血、使用止血带、治疗疑似长骨骨折、热烧伤降温、烧伤敷料和脊柱运动限制。,急 救,培 训,1.建议使用心肺复苏反馈装置帮助学习CPR的实践技能。能对复苏表现提供纠正性反馈的设备，优于仅能提供提示信息的设备（例如节拍器）。2. 鼓励在具备基础设施、受训人员和所需资源来维持培训项目的机构中使用高仿真模型。对于不具备这种能力的机构，普通模型仍然是一个合适的选择。,培 训,3.BLS 技能可以通过（利用录像或电脑）自学并动手
27、练习学会，与通过传统的教师主导课程学习同样容易。4.尽管可能施救者不一定需要之前经CPR训练才能开始，但训练能帮助人们学习相关技能，并培养信心，敢在碰到心脏骤停患者时提供CPR。5. 为尽量缩短为心脏骤停患者除颤时间，AED 不能只限于让经过培训人员获取（虽仍建议行培训）。,培 训,6.自学和导师主导的，包括动手练习的综合方式可替代传统的面向非医务人员的导师主导课程。7.包括学习相应的课程信息、网上/ 课前测试，和/ 或相关技能练习在内的课前准备可以促进在成人和儿童高级生命支持课程中的学习。8.考虑到复苏急救中团队复苏要素的重要性，高级生命支持的课程中应该融入对领导能力和团队合作原则的强调。,
28、培 训,9.社区可以考虑对旁观者进行成人 OHCA 单纯按压式心肺复苏的培训，代替传统CPR培训。10. 两年的复训周期并不理想。更加频繁的基础和高级生命支持技能的培训，会对可能碰到心脏骤停事件的救护者更有帮助。,培 训,心肺复苏面临挑战,心肺复苏待解问题,理论+机制心跳呼吸骤停的发生机制：病因、诱因、阈值、作用点ROSC的恢复机制：心肺复苏恢复的是什么？血供？氧供？电传导？各种复苏措施的作用机制：药物？低温？其他？临床+技术胸外心脏按压+人工呼吸+电除颤实时质量检测系统的建立基于大数据和质量反馈系统的智能心肺复苏机（单元系统）,心肺复苏待解问题,个体化复苏策略的决策及实施新技术开发伦理学因素预后方法预测方法预防方法知识普及其他,DO NOT LET GO,
