1、常见精神科意外事件的防范与处理,太原市精神病医院 临床心理科 刘五华 2015年7月,一、意外事件的定义,1.意外事件是指突发的、对人身有危险及损 伤的破坏行为（包括自身、他人）。2.精神科意外事件是指在精神症状和精神因素影响下发生的各种伤害或破坏事故。 意外事件的发生对患者本人甚至社会都具有危害性，因此在精神科护理中占有重要地位。,相关概念,1.护理安全 是指在护理工作中，护士为确保病人生命安全而进行的有组织.有目的的活动，包括确保护理单元的病人在医院生活安全，病人享有有效安全的护理服务。护理安全管理是医院管理中不可缺少的部分，是制约医院综合效益的重要的环节之一。2.护理风险 是指医院内患者
2、的的护理过程中，有可能发生的一切不安全事件，包括意外、自杀、出走、跌倒、自伤、噎食等。,二、意外事件所致不良后果,1. 重大危险事件发生后，可能造成患者的躯体、心理、经济上的损害，甚至是危及患者生命，可能给患者或家属带来痛苦。2.重大危险事件发生后，可能给医护人员造成躯体、经济、心理上的负担；自信心带来危机。3.当有重大事件或者患者死亡时，可能会发生医疗纠纷，给医院声誉及经济带来损害，甚至影响医院的正常工作秩序。,三、意外事件发生的相关因素,精神疾病的特点环境因素人员因素安全管理制度落实不到位,（一）精神疾病的特点,受精神症状的影响,特别是重性精神病人由于受症状的支配，其思维、情感、意志、行为
3、常处于幻觉、妄想之中，加之服用抗精神药物，有明显的药物副作用及镇静作用，导致某些行为不能自控。不计后果或因患者感觉迟钝，随时都有可能发生意想不到的安全事故。无自知力和认知判断能力下降 不承认有病拒绝住院.认为被迫害.限制等，精神病人受精神症状影响，认知判断能力下降，对环境的危险性没有正确的认知，超出正常的爆发力量.强烈的求死念头和逃跑念头,（二）环境因素,门窗牢固性不够裸露在外的管道电线钉子等可移动的物品：凳子 饭缸易碎物品：玻璃绳子剪刀化学制剂,（三）人员因素,工作人员安全意识不足，对护理行为中可能导致风险、纠纷认识和重视不足等。对危险认识和评估不准确：如忽视或未及时发现精神病人潜在的一些危
4、险情绪或精神症状，没有把握好安全管理的关键点，如不清楚观察的关键点技巧和方法等。对环境中的危险和病人的危险性敏感不够，如夜班、中班、交接班、上下班，家属探视等未高度重视。,（四）安全制度落实不到位,精神科病房护理安全管理必须要有严格的安全管理制度和监督制度，精神科护理管理制度涉及环境安全管理，危险品安全管理，安全巡视等。,四、常见的精神科意外事件,暴力行为自杀自伤外走噎食猝死体位性低血压,（一）暴力行为,是指病人针对病房及他人物品的暴力行为，包括冲动伤人.毁物.辱骂威胁等。精神病人产生暴力行为的原因很多，可能与患者的个性.成长过程.心理社会因素.周围环境.疾病本身等有关。,（一）暴力行为,A、
5、防范： 原因 1.精神疾病因素：不同疾病的暴力行为的发生率 和严重性是不同的。（1）SCH暴力行为最高，其次为情感性精 神障碍。（2）违拗的患者 不服从护理人员的管理。（3）躁狂症患者 多发生的是攻击行为,（一）暴力行为,（4）抑郁症患者虽以自杀常见，但也有将愤 怒发泄到外部，以期让外部对其惩罚,从 而达到结束自己生命的目的。（5）醉酒者的去抑制状态。（6）癫痫发作期间也有暴力行为发生。,2、其他因素：（1）早期心理发育或生活经历与暴力行为密切相关。（2）暴力行为在社交过程中由内在和外在 的学习而来。内在学习指暴力行为实施的自我强化，而外在学习发生于对角色榜样的学习。,（一）暴力行为,具体的诱
6、发因素1.环境：人员大量聚集、过分拥挤的场所、缺乏隐私感和处于被动地位会诱发暴力行为。2.患者自身：强行入院的、自知力缺失的，不愿配合治疗。3.其他因素：例如是因为医务人员缺少经验运用方式不妥，或与患者的人际关系距离掌握不准确。,（一）暴力行为,.暴力行为发生的特点 1人口学特征： 年轻的多于年长的，男性多于女性。 单身、发生暴力行为的可能性更大。为重点护理对象。 2.行为上的特点： 要警惕一些兴奋、激动的表现：踱步（来回走动）、不能静坐（站起坐下、坐下站起）；还有握拳甚至以拳击物的，下颚或面部肌肉紧张的。,（一）暴力行为,其次还有语言上的暗示：无理的要求、说话声音较大、并伴有急躁和强迫性。3
7、.情绪上的特点：愤怒的情绪，通常反映了即将来临的攻击。 表现为：不适宜的欣快、激动、情绪不稳定等都表示即将失控,（一）暴力行为,B措施 一旦发现暴力行为的先兆，应进行及时有效的护理干预，将暴力行为消除在萌芽状态。良好的交流和护患关系可以使暴力行为的发生率大大降低。,1交流技巧： (1)语言上：平静低沉的声音可降低患者的激动程度，激动的患者经常大声喊叫或咒骂，应用简单而简洁的词语与其交流，否则有被视为挑战的可能。 (2)非语言交流方式：一个镇静而放松、非凌驾于他人之上的姿势要比双手插于口袋或咄咄逼人的姿势更安全。 两臂交于胸前是最不可取的，它表达两层信息：一是情感 上有距离，二是不愿提供帮助。
8、正确的姿势是：手放在口袋外，调节身体位置，平视患者 眼睛，这样可以使患者感觉到交流是平等的。,（一）暴力行为,(3)有资料显示有暴力倾向的患者需要四倍于常人的空间，因 此护理人员应与患者保持足够的交流距离，并要在身体之间形成一个角度。接近患者时应仔细观察患者的行为。如有紧握拳头、面部肌肉紧张或突然转身走开，都提示患者可能感到受到威胁，应纠正与患者的距离。(4)精心的治疗护理：精神科主要表现在服用药物。 首先是准确无误的执行医嘱，发药到人、看服下肚、预防藏药，通过药物治疗，加强对精神症状的预防。,（一）暴力行为,2.暴力行为发生的处理 （1）寻求帮助：当有攻击他人或破坏物品等暴力行为发生时，第一
9、时间呼叫其他医护人员。 （2）控制局面： 用平静而缓和的语言与患者交流，同时疏散其他患者。对持有危险物品的，可用坚定而冷静的语言告诉患者将物品放下，并且答应患者提出的一些要求。缓解其愤怒情绪。如果语言制止无效，一组人员转移患者注意力，另一组人员乘其不备快速夺下物品。 （3）隔离约束：一般是在其他措施不能控制患者的暴力行为时才考虑使 用。 约束注意事项： 1.使用约束带过程中要将强巡视，保证病人的安全。 2.约束时要松紧适宜，保证肢端血流。 3.防止意外发生：比如患者自行解脱或其它病友解开，造成意外；被 约束者不配合，大声喊叫，引起其它患者不满。 4.交接班：认真清点数量，保护带不在规定区域或数
10、量不足时，就一定要在患 者身上使用中，决不允许从患者身上取下后搁置于病房，要在约束患者床头交接,C、暴力行为病人的护理要点,对冲动行为病人要有标记当班护士要熟记冲动病人的床号、姓名和病情 护理人员应掌握与冲动行为病人的接触技巧。 对有明显伤人毁物行为的病人，安置在监护室，必要时遵医嘱约束保护 对有冲动行为的病人，工作人员不可将自己单独与病人同置一室，须有2人以上协同工作，以免受到伤害。必要时报告保卫科人员协助 对有冲动行为的病人每日进行常规检查,(二)自杀、自伤,是较为常见的急危事件之一，也是我们精神科的致命弱点。 包括非致命的自我伤害行为如有意识的用烟头烫伤自己，用小刀划伤自己等使自己受到伤
11、害.疼痛.痛苦的事件；有意识的想结束自己的生命的自杀行为，如服安眠药或毒药，吞服电池，戒子或玻璃，割腕，绝食等自杀行为，有的患者还可能采取一些更激烈的自杀方法：如跳楼，触电，撞墙，咬舌，自焚等自杀行为。,有关报道,据世界卫生组织研究发现，抑郁症是精神科自杀率最高的疾病，抑郁症自杀率比一般人群高出20%，在中国仅有2%的抑郁症患者接受过治疗，大量抑郁症患者未及时诊断治疗使病情恶化，甚至出现自杀后果。精神分裂症患者自杀率为4%-10%，有自杀企图可达到40%，至少有1%的患者成功。由此可见精神科病房安全管理是十分重要的。,A、自杀征兆,资料显示:80%有自杀倾向的患者在实施自杀行为前都要一定的自杀
12、征兆： 1.有企图自杀的历史。 2.有情绪低落的表现：紧张、无助、无望、经常哭泣等。 3.失眠、体重减轻、害怕夜晚的来临。 4.将自己与他人隔离、独处、将自己置于隐蔽位置或反锁于室 内。 5.存在幻听：命令式幻听让患者自杀。 6.负罪感：认为自己有罪，要以死谢罪。 7.被害妄想：恐惧、害怕、因担心自己受伤害而采取上孩子的 行为。 8.抑郁了很长时间突然很开心。 9.患者非常冲动，易激惹。10.问一些可疑问题。,11.谈论死亡与自杀，直接表达了想死的意志。12.将自己的事情处理的有条不紊，有异常的兴趣表现，如开始分割自己的财产。 13.收集和储藏绳子、玻璃片、刀具等可用于自杀的物品。,B、自杀、
13、自伤的原因,自杀与其他原因所致的死亡相比更具有可预防性，因为所有的自杀者生前都会产生一定的矛盾。 精神疾病因素： 1.首先抑郁症患者，是自杀的一个常见原因，同时自杀也是SCH患者过早死亡的原因之一。精神活性物质依赖：如酒精中毒和药物依赖症患者大多伴发抑郁症，饮酒可消除顾虑和胆怯，也易出现自杀行为。 2.顽固性强迫症，为了摆脱病症带来的痛苦也有自杀的行为 3.癫痫伴抑郁症时，自杀危险性增加。 4.癔症会出现自杀姿态。,遗传因素： 1.家族的自杀行为历史是自杀的重要危险因素，来自于家庭成员的认同和模仿。 2.家庭压力大，以及遗传物质的传递有关。 研究表明：同卵双生子的自杀一致性大于异卵双生子。 其
14、他社会、心理因素 社会的孤独感，亲友间的矛盾，慢性消耗性疾病的折磨等都能促使使自杀、自伤行为实施。,C、自杀、自伤的预防措施,1.通知护理单元其他成员。预防自杀需要全体医护人员夜以继日的共同努力。2.保证环境的安全。 （1）将有自杀倾向的患者置于安全的环境中。 （2）用专业的、尊重的方式检查患者的衣物及身体，将 危险物品拿走。3.密切观察。 （1）对于有自杀危险的患者，需要在安全的环境中对其进行持续的观察，必要时留陪护。 (2）加强床位巡视，保证巡视质量。4.建立治疗性护患关系。,5.严格执行安全制度： (1)切实做好安全检查。 (2)保证医嘱执行准确无误。 (3)了解一些自杀发生的规律。6.
15、其他： (1)给患者以希望，鼓励其接受乐观自然的信息，告知其 生活会好起来。 (2)提高患者自尊，赞扬其优点，要恰如其分。 (3)参加有意义的活动 (4)调动社会支持系统安全契约,D、常见自杀的紧急处理,（一）自缢 1.立即解脱自缢的绳、套。解套要快，用刀或剪，如悬吊于高处，解套的同时要抱住患者。防摔伤，妥善保管好使用的刀、剪。 2.将患者就地平放，松解衣领和腰带。心跳尚存的要将下颌抬起，畅通呼吸道，并给氧。心跳、呼吸停止的立即进行CPR。后期遵医嘱纠正酸中毒及脑水肿等。（二）服毒 1.通过评估患者意识、瞳孔、肤色、分泌物、呕吐物等判断毒源。意识清醒者诱导其自己说出。 2.精神科常见的就是吞食
16、大量药物。 对意识清醒者：刺激咽喉使其呕吐，用筷子等压迫舌根或刺激咽喉后壁。要注意保管好筷子 意识不清者：服用精神科药物的用1:5000-10000高锰酸钾冲洗，4000-8000毫升。毒物不明的用清水。,常见自杀的紧急处理,3.无论服毒时间长短都应彻底洗胃，毒物不明的应留取胃内容物送检。（三）利器割伤：应迅速止血，布带扎紧近心端，根据出血部位评估出血量，判断是否存在休克，同时观察面色、口唇、尿量、血压、脉搏、神智等。争分夺秒抢救患者。,E、消极病人护理要点,消极病人要有标记 当班者要熟记消极病人的床号、姓名和病情 一般消极病人安排在二级病室内；严重消极病人安排在监护室内，24小时重点监护（均
17、根据医嘱执行） 对有严重自伤、自杀行为的病人根据医嘱予以约束保护，必要时可请家属陪护 对消极病人必须做好床边交接班，加强观察，严格落实巡视制度 每日对消极病人进行常规安全检查，如外出返回时应再作安全检,（三）、外走,外走也是精神科的重要紧急事件之一，出走后会使治疗中断，造成自己或他人受伤。所以应该及时有效的预防和处理出走行为。,A、外走的预防,原因1.精神症状所致：幻觉、妄想、否认有病、不愿住院。2.环境影响：入院初期生活苦闷、单调、受拘束和限制和对治疗的恐惧。病情好转后对家人的牵挂都会导致其外走。3.人为因素：护理人员态度生硬、擅自离岗、精力不集中。 征兆1.有出走意向。2.存在明显的幻觉、
18、妄想。3.自知力缺失，缺乏疾病知识，不愿住院，强迫入院的。4.不适应住院环境。5.思念家人，急于回家。,6.寻找出走机会的表现：(1)意识清醒的多采用隐蔽的方法。平时表现积极，遇到机会便会出走，不可麻痹大意，放松警惕。(2)和工作人员建立良好的关系，取得信任，伺机出走。(3)常在门口活动、窥探。 (4)意识不清的：出走时无目的，无计划，无方式，甚至不避讳，旁若无人的从大厅出走。这种患者无自我保护 意识，一旦出走成功，风险极大。 预防1.掌握病情，严密观察病情变化，随时防范，重点交班。2.多与患者沟通，给予心理安慰，力求了解外走的想法和原因，消除外走诱因。,3.加强交接班管理，避免交接不清产生漏
19、洞。重点交接病人总数、病家人数、出入院人数、新病人信息。交接各种医疗器械及危险物品，用后认真清点，放回原处、加锁。严格执行医嘱，保证治疗护理，及时缓解症状，重点病人做到心中有数。交接门窗安全，保管好钥匙，不得丢失，如有丢失，立即报告护士长、值班者。若无下落，更换新锁。4.加强夜间巡视，不可以让病人摸透规律。5.工作人员端正态度，尽量满足病人合理要求，避免态度生硬刺激患者。6.合理安排病人修养生活，鼓励多参加集体活动，消除孤独感和恐惧感，安心住院。7.病人集体外出时，密切关注病人动向，让病人列队，依次而行。活动前后清点人数，活动时四周要有工作人员，便于管理和照顾。,B、外走的处理,发生外走后，要
20、立即上报护士长及相关人员（主管医生、科主任），积极寻找，分析出走方向。要与其家属取得联系，多方寻找，必要时可借助110、媒体，采取一切措施弥补。 外走归院的病人，要慎重对待，做好心理护理，重点交班，防止再次走失。 切勿粗暴惩罚患者。,C、防外走病人护理要点,对有出走企图或行为的病人要有特定标记当班护士熟记防出走病人床号、姓名和病情 对有强烈出走企图或行为的病人宜安置在监护室内，严密观察其病情动态 有出走行为的病人出病区时要有专人护送 对防外走的病人必需进行床边交接班,护送病人外出护理要点,病人外出检查 （1）带检查人员根据医嘱、检查申请单，带病人检查，无特殊原因（如不合作、严防外跑病人等）应3
21、个工作日内完成 （2）带检查的工作人员应掌握带出病人的病情，有防范行为病人、新入院病人带出时须正确评估，尽可能执行一对一外带，必要时多人协助带检查。（3）带出病人和送回病人时应与临床班交班，核实人数。 （4）带病人外出检查时应做好解释工作，取得病人合作，尊重病人人格 （5）带病人外出检查治疗时，患者应穿病号服，四防病人应有约束防范措施，工作人员应关注病人动态，注意保护病人，防止意外事件发生,护送病人外出护理要点,病人外出开放 （1）病人外出开放一律要遵医嘱，必须是二级且无防范行为的病人，经核对人数及病情后方可带出。要求：5人10人开放应有三位工作人员护送，10人20人应有4位工作人员护送。20
22、人以上开放应安排6位以上工作人员护送，护送队伍应前后照应，保证病人在工作人员的视野内，预防冲动外走,护送病人外出护理要点,病人外出开放 （2）凡不遵守纪律及病情有变化的患者，护士应及时向护士长及主管医生反映，停止其开放，或立即送回病房。并认真记录（连交三天）。（3）每日开放外出及回病室时，一定要共同清点人数，保证开放安全,护送病人外出护理要点,病人外出检查程序 （1）夜班护士协助病人做好检查前的准备工作。（2）行政班（副班）护士准备好检查单，根据病情一对一或多人协助的护送病人到相关科室检查。 （3）护送途中护士要密切观察病人的病情，不得离开病人。 （4）病人检查完回病房后，副班护士向主班护士及
23、责任护士交接病人及病情情况。,（四）、噎食,噎食又称急性食道阻塞。馒头、花卷、鸡蛋等干食未咀嚼即下咽，卡在食道第一梗窄处，压迫呼吸道，而引起窒息。,（四）、噎食,原因 由于患者服用抗精神病药物其药物的副作用产生了反应: 咽喉肌功能失调，抑制咽喉反射，使病人出现吞咽困难。 致病人产生饥饿感，病人在集体进食时，易造成噎食。 临床表现 出现症状急，轻者呼吸困难，缺氧，颜面青紫，两眼发直，手乱抓。 重者除上述症状外，还有四肢苍白和厥冷、大小便失禁、鼻出血、抽搐、昏迷、呼吸停止。 预防措施及护理要点 1.护理人员应掌握病人病情及有关药物的副作用，注意观察咽喉肌功能，给予流质食、易消化食物。 2.做好噎食
24、护理，进餐时护理人员应看护在病人身旁，劝导病人细嚼慢咽，或将食物放入菜汤浸泡后食用，必要时给予鼻饲。 3.加强饮食管理，对暴饮暴食者，应单人进食，专人看护，避免抢食和狼吞虎咽，不可将剩下的食物带回病房，发生意外。,噎食的急救与处理,抠取：用食指、中指从口腔内向外扣取。2.用背部环抱患者腹部，双拳紧握，从上向外，击顶胃部。3.未好转的，行气管插管加压呼吸。4.心脏停搏的，按心脏骤停抢救。必要时按医嘱使用兴奋剂、强心剂等。5.自主呼吸回复后，缺氧症状未缓解的，持续给氧，直至完全恢复。,（五）、猝死,猝死的概念猝死是指平时似乎健康的人由于潜在性疾病或功能障碍而突然出人意料的死亡。医学上认为在1小时内
25、不明原因的突然死亡都属于猝死。,（五）、猝死,常见猝死原因1、猝死主要成因是冠心病、心脏衰竭和遗传性心脏疾病，而患者病发时会心律不齐，心脏突然跳的过快，收缩过速，而导致输出血液不足，令脑部和其他身体器官缺氧，心脏同时因停顿而死亡。2、心肌梗死、脑出血、脑栓塞。急性坏死性胰腺炎、哮喘、过敏等疾病造成的突发性的死亡。3、葡萄球菌爆发性紫癜突然发生病情恶化病人发生于中度性休克。4、心源性和肺源性疾病，常见为前者发病率高。5、毒品。某些药品过量也容易造成猝死。,（五）、猝死,猝死的表现 主要是心跳骤停和呼吸停止。可依次出现下列症状和体征：心音消失、脉搏触不到、血压测不出、意识突然消失，若伴抽搐称之为阿
26、-斯综合征。发作可自限，数秒或1-2秒可恢复，持续时间长可致死，呼吸断续，呈叹息样，随后停止，昏迷；瞳孔散大。,（五）、猝死,猝死防范预案1、护理人员严格执行查房制度，坚守岗位，定时巡视患者，尤其对新入院患者重点观察。2、 对服用较大剂量的抗精神病药物的患者，做好辅助检查（心电图），严密观察病情变化。3、午休于夜间睡眠时间是发生猝死的高危期，值班人员应嘱患者睡觉时不要蒙头，采取保持呼吸不受影响的睡眠姿势为宜。4、护理人员应熟练掌握心肺复苏流程和急救药品及物品的使用。5、急救药品做到“四固定”班班清点，人人掌握急救仪器的使用，保证完好无损于备用状态。,（六）、体位性低血压（直立性虚脱）,体位性低血压的概念 体位性低血压主要表现为突然起立时出现头晕，眼花，心慌，面色苍白，脉搏增快。可发生晕倒，摔伤甚至休克,（六）、体位性低血压（直立性虚脱）,预防预案 1、严密观察病情及用药后的反应，发现问题及时处理。 2、告知患者起立时宜缓，可实行分段起立法，即由蹲、卧位再到高坐位，片刻后再站立。 3、病房设施要简单安全，宽敞，适宜患者日常活动，防止摔倒后碰伤，加重病情。 4、重视患者的不适体诉，如头晕，眼花，心慌时护师应立即搀扶患者卧床休息，测量生命体征，通知医生，对症处理。,谢 谢！,
