1、急危重症患者的护理评估 及观察,什么样的病人算是急危重症病人？,危重病人：存在威胁生命的高风险疾病的病人 ICU是治疗危重病人的高效场所1、急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过ICU的严密监护和加强治疗短期内可能得到康复的患者2、存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过ICU严密的监护和随时有效治疗可能减少死亡风险的患者3、在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过ICU的严密监护和治疗可能恢复到原来状态的患者。,1、脑功能障碍：如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重颅脑损伤、脑死亡等。2、各种休克：创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型。
2、3、呼吸功能障碍：包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气又可分为型呼衰、型呼衰。4、心功能不全（心力衰竭）：如急性左心衰（肺水肿表现）、慢性右心衰、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）。5、肝功能障碍（衰竭）：表现肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。6、肾功能障碍（衰竭）：可分急性肾功能衰竭、慢性肾功能衰竭（尿毒症）。,有生命危险的急危重症五种表现,A. Asphyxia 窒息及呼吸困难（常见胸部外伤、 气胸或上呼吸道梗阻）B. Bleeding 大出血与休克（短时间内急性出血量 800ml）C. C1 Cardiopalmus 心悸 C2 Coma 昏迷D. Dying（die）正在发生的死亡 （心脏骤
3、停时间不超过8-10分钟）,护理评估的概念,护士用自己 的感官或传统的工具,找出患者 正常或异常征象提出问题。,细致的观察,系统的检查,护理评估的重要性,危重病人病情变化快，细心和专业护理评估往往能使患者的生命瞬间通过正确的判断和处理而被得以挽救。 病人病情发展，修正治疗方案，也需要细心和专业护理观察(连续不断)。,护理评估的内容,护理评估的方法,直接评估,护理评估,间接评估,护理评估的方法,急危重症患者护理评估的目标,在ICU工作的各个环节中，处处体现质量为本，效率优先的原则。,提高危重病人抢救成功率降低死亡率减少并发症,急危重症患者的护理评估,入科前评估入科时评估入科后整体评估外出检查的评
4、估转科的评估转院、出院的评估,个案分享,急诊科打电话说要转送一位脑梗塞的患者。请问您接到电话将如何沟通？,情景一,了解患者来源入室的原因基本病情、意识状态、需要准备的监护及治疗仪器,接到患者准备入科的通知,根据病情备物：心电护仪，中心吸氧用物、 吸痰、急救用物等,入室前评估,1,2,3,入科时评估,患者,男，58岁，神志不清6小时，急诊行CT示大面积脑梗塞，呈潜昏迷状，双侧瞳孔不等大，左2mm,右3mm，血压185/101mmHg，血氧饱和度88%，既有糖尿病、高血压。,病史,入科时评估,面罩吸氧 经一条留置针静脉输液 无其它管道,情景二,患者入室即刻评估,遵循A-B-C-D-E顺序一般状况A
5、-气道评估B-呼吸评估C-循环和脑灌注的评估D-药物和诊断性检查E-仪器和监测管道,患者入室即刻评估,解决最危 急的状况,A,第一步 判断(贯穿)Assessment 是否昏迷？ 开放气道Airway open如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即开放气道,第二步 呼 吸 Breathing有效吸氧 人工呼吸,第三步 循 环Circulation心脏（心力、心律）血管（有无出血）血液（量和质量）,第四步 评 估Diagnoses 生命八征 心电监护 脉氧饱和度,B,C,D,万用的急救措施与流程,生命“八征”,1、体温（T）：正常36-372、脉搏（P）：正常60-100次/分、有力3、呼吸（R）：正常1
6、4-28次/分、平稳4、血压（BP）：高血压：收缩压140mmHg和/舒张压 90mmHg。 低血压：收缩压90mmHg和（或）舒张压 60mmHg。 临界高血压：收缩压在140-160mmHg， 舒张压在90- 95mmHg5、神志（C）：正常神志清楚、对答如流；GCS 9分 如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期； 而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷； 各种急危重症的晚期都会出现昏迷。,生命“八征”,6、瞳孔（A）： 正常直径2-4mm，双侧等大等圆对光反应灵敏 瞳孔散大并固定提示心跳停止， 瞳孔缩小提示有机磷或农药中毒，而一大一小为脑疝形成。7、尿量（U）：正常30ml/h； 如果小于
7、25ml/h称为尿少；小于5ml/h为尿闭。8、皮肤粘膜（S）：皮肤苍白、四肢湿冷提示休克； 皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧； 皮肤粘膜黄染可能为肝细胞/溶血性/阻塞性黄疸所致 皮肤粘膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC(全身弥漫性血管内凝血),病情变化时评估,当你给患者做完初步评估准备离开，心电监护报警呼吸0次/分，心率45次/分。病人发生了什么情况？如何处理？,情景三,病人心跳骤停时护士应怎么做?,1、立即心肺复苏。心外按压+简易呼吸器辅助呼吸,及时请麻醉科行气管插管，必要时气管切开，使用呼吸机。2、让家属或同病室的人叫医生，同时请家属和其他人离开病房，以便抢救工作的进行。3、医生到
8、后由医生继续实施心肺复苏4、备急救车和抢救用品和药品，推至病人床旁5、氧气吸入，必要时吸痰。,6、建立静脉通路，要求是大静脉最好是两条以上。 7、心电监护监测血压、脉氧、心率等。遵医嘱抽血化验，心电图检查。8、根据医嘱用药，如是口头医嘱要复述一遍确认无误后执行。在适当的时候做好简易记录。必要时导尿。9、所有用物不能随便仍，留好后由另外一人核对后再处理。10、在抢救后6小时内补写抢救记录.,解决最危急状况,患者留置经口气管插管12小时后，您 准备接班，护理该患者，目前情况如下： 尿量连续2小时尿量15ml 患者排出约600ml血性大便 呼吸机高压报警,情景四,解决最危急状况,1、该患者目前最危急
9、的情况可能是什么？2、该患者躁动的可能原因是什么？,问题,解决最危急状况,有效清理呼吸道,休克,脑复苏,急性肾功能衰竭,检验检查,患者入室24小时评估,情景五,情景五,患者留置进口气管插管24小时后，您准备接班，护理该患者，目前情况如何？,全面、整体的护理观察与评估,你如何根据病人 情况作出全面的 护理评估,全面、整体的护理观察与评估,环境安全,床单位,从头到脚的观察,专科疾病观察,临床辅助检查资料,仪器设备运作情况,液体管理,外出检查管理,接班2小时后，患者需要外CT检查。请问您如何准备外出检查？,情景六,外出检查管理,出发前评估患者状况及可能出现的病情恶化权衡检查对患者诊治的利弊根据患者病
10、情，准备充足的抢救物品和观察病情的工具确定随行医务人员,转科时评估,评估重点和外出检查相同物品是否齐全医嘱各项收费各种检查完成情况是否退药,转运、出院时评估,评估重点和外出检查相同出院费用医疗、护理记录完成情况是否有潜在医患纠纷,急危重症患者处理特点,突发性、不可预测，病情难辨多变救命第一，先稳定病情再弄清病因争分夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗”内尽快实施目标治疗注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗,1、最重要的专业思路与对策,对有生命危险的急症者，必须先“开枪”、再“瞄准”，即：先“救人”、再“治病” -判断、但暂不诊断 -对症、但暂不对因 -救命、但暂不治病,先“
11、开枪”、再“瞄准”,A.呼吸困难（Asphyxia）: 端坐体位；立即开放气道；给予有效吸氧B.大出血（Bleeding）：立即彻底止血；建立静脉通路；快速补液扩容 C1.心悸（Cardiopalmus）：端坐体位；有效吸氧；建立静脉通路C2.昏迷（Coma）：开放气道；有效吸氧；建立静脉通路D. 濒死状态（Dying)：立即呼救、仰卧位；尽快徒手心肺复苏；电除颤+复苏药物,2、最基本的五项急救首要措施,(1) 体位仰卧、侧卧或端坐卧(2) 开放气道保持呼吸道通畅(3) 有效吸氧鼻导管或面罩(4) 建立静脉通路应通畅可靠(5) 纠正水电酸碱失衡酌情静脉输液,急危重症病人的管理思维,病情突变：
12、患者极少会出现突然恶化，即使我们认为这种变化是突然的。 正常范围内生命体征的变化也可能是潜藏着恶化的早期征兆。不少病情突变-源于我们的疏忽 一定要全面仔细观察病人的临床表现，不放过任何蛛丝马迹，要为不典型表现寻找合理的解释，当我们的诊断不能解释患者的临床表现，治疗效果不佳，要重新审视我们的治疗及护理措施。-批判性思维,危重患者的病情记录,危重病人护理记录是护士对住院危重病人医疗护理过程的客观记录，是第一时间内记录临床抢救病人情况和医疗护理工作的重要记录和法律凭证。 及时、准确、完整、简要、清晰是书写各项医疗与护理记录的基本原则。,差错事故的发生要追本溯源-可能存在的问题,观察不到位 轻视病情 麻痹 麻木 基本理论不牢 熟视无睹 人员配置不够，“我很忙” 盲目的轻信 “传声筒、呼叫铃”,危重病人护理评估要求,最好的监护仪,有经验的护士是最好的监护仪!,谢谢,
