1、情感性精神障碍,护理疾病查房神经内科三乐巧妙,目标,了解抑郁发作的临床表现及评估熟悉木僵状态及特殊类型意识障碍掌握意识障碍程度的区分掌握抑郁发作的安全护理和心理护理,重点分析内容,木僵及各种特殊类型意识障碍心因性疾病病人如何落实安全护理心理护理技巧,概念,情感性精神障碍（心境障碍）： 以显著而持久的心境改变（情感高涨或低落）为基本特征的一类精神障碍，并伴有相应的思维及行为异常。 病程有反复发作的倾向，间歇期精神活动基本正常，预后一般较好。,临床表现,躁狂发作 典型病例表现为情感高涨、思维奔逸、意志活动增多。抑郁发作 主要表现为情感低落、思维迟缓及意志活动减少。,抑郁发作的临床表现,情感低落（抑
2、郁心境）思维障碍意志活动减退（精神运动迟滞）： 病人生活被动，主动活动明显减少，回避社交，行动缓慢。严重者可表现为不语不动、不吃不喝，称抑郁性木僵。,抑郁发作的临床表现,自杀企图和行为躯体或生物学症状其他症状,病 史,患者，女性，78岁，因“再发右上肢不自主抖动伴应迟钝20小时”门诊拟“短暂性全面性遗忘？”于2010.8.12收住入院。 患者20小时前无明显诱因下突发右手不自主抖动，持续时间较短，伴反应迟钝，不能回忆当时做过的事，无意识障碍，无牙关紧闭、口吐白沫，无小便失禁，无畏寒发热，无肢体运动障碍，无口角歪斜，无呼吸困难，无恶心呕吐。既往有类似症状发作史4次，查动态脑电图示中度异常，对症治
3、疗后恢复可。,体格检查,T36，P86次分，R35次分，BP：10978mmHg，神志清，精神软，反应迟钝，两侧瞳孔对等，直径约3mm，对光反应灵，两肺呼吸音清，心率90次分，心律不齐，腹平软，伸舌及肢体肌力查体不合作，双巴氏征（）。随机毛糖8.8mmoll 。,既往史,房颤病史5年，一直服用华法林、阿托伐他汀； 肝硬化病史5年； 糖尿病病史5年，曾胰岛素注射治疗过，停药3月，血糖未监测； 高血压病病史2年，近来口服氯沙坦治疗，血压控制可。,入院初步诊断,1.反应迟钝待查： 癫痫？ 短暂性全面性遗忘？ 2.房颤 3.2型糖尿病,治 疗,予鲁米那镇静对症治疗（无肢体不自主抖动再发） 8.13MR
4、I未见异常，首先考虑癫痫予丙戊酸钠0.2potid对症治疗；瑞格列奈调节血糖；继续华法林治疗,讨 论,癫痫的诊断依据是什么？短暂性全面性遗忘的诊断依据是什么？,入院时患者存在哪些护理问题？,有皮肤完整性受损的危险 记忆力障碍 疲乏 有坠床的危险 疾病知识缺乏营养失调：高于机体需要量,用药护理,鲁米那丙戊酸钠瑞格列奈华法林,病史演变,8.20患者神志清，精神好转，但情绪低落，胃纳欠佳，主诉全身无力，睡眠欠佳，无肢体不自主抖动再发。 简易智能量表检查20 焦虑量表检查正常 抑郁量表检查提示重度抑郁 予西肽普兰对症治疗，并做好安全护理以防自杀等意外发生。,病史演变,8.25情绪较前稍好转，胃纳可，诉
5、全身无力好转，睡眠仍欠佳。 8.28精神软，情绪可，诉全身无力，无主动活动愿望，睡眠仍欠佳。 8.30上午神志清，精神软，不动，少语。情绪低落，对答切题，胃纳欠佳，诉全身无力，无主动活动愿望，睡眠欠佳，查体未见神经系统阳性体征。,病史演变,8.30下午患者意识模糊，精神软，不动，不语，呼之有含糊应答，进食、吞咽尚可，无自主活动，查体：两侧瞳孔对等，对光反应灵，四肢肌张力减低，双巴氏征。头颅CT提示脑白质疏松，精神科会诊暂无明确诊断结论，建议停卡马西平、丙戊酸钠、西肽普兰等口服药，并排除器质性疾病，予头颅MRI进一步明确，心电监护监测生命体征。予补液支持对症治疗，维持生命体征稳定。,病史演变,9
6、.1凌晨2点患者自行起床进食，少动，少语，呼之有简单应答，且对答切题，无自主活动意愿。头颅MRI未见明显异常。 9.2能自行进食、如厕，但无其他自主活动意愿。 9.5患者神志清，精神好，情绪可，有说有笑，对答切题，室内少量活动，查体合作，四肢肌张力减低。 9.8患者精神好，情绪佳，自愿活动，四肢肌张力正常，胃纳好，睡眠佳。,病史演变,9.10患者出院，查神志清，精神好，情绪佳，对答切题，自愿活动，胃纳睡眠好，无肢体不自主抖动再发。 出院诊断：1、间歇性精神异常 2、房颤 3、2型糖尿病,讨 论,患者意识障碍的程度？抑郁性木僵的依据？,木 僵,病人表现言语动作行为的普遍抑制。重者运动、言语完全抑
7、制，病人保持一个姿势僵住不动，缄默不语，不吃不喝，对体外的任何刺激均无反应，口涎外流，尿潴留，面部表情呆滞。轻者表现为言语、动作行为明显减少、缓慢称为亚木僵。较轻的木僵见于急性起病的抑郁症、心因性精神障碍和脑器质性精神病。,意识障碍,嗜睡昏睡昏迷,意识障碍的分级及鉴别要点,意识内容变化的意识障碍,急性意识模糊状态（朦胧状态）谵妄状态,特殊的意识障碍,去皮质综合症： 亦称去皮质状态，患者能无意识的睁眼，对光反射、角膜反射存在，对外界刺激无反应，无自发性言语及有目的的动作， 呈上肢屈曲、下肢伸直姿势（去皮质强直状态），可有病理征。,特殊的意识障碍,无动性缄默症： 亦称运动不能性缄默症，患者处于缄默
8、不语、四肢不动的特殊意识状态，貌似清醒，能注视周围的人，觉醒睡眠周期可保留或呈睡眠过度状态，对外界刺激无意识反应，四肢不能活动，可无目的睁眼或眼球运动，伴自主神经功能紊乱。,抑郁发作如何评估？,护理评估,主观资料认知活动情感活动意志行为活动,护理评估,客观资料躯体评估对疾病认识的评估社会心理状况的评估既往健康状况的评估治疗用药情况、药物不良反应等了解实验室及其他辅助检查,护理诊断？,营养失调：低于机体需要量 相关因素：严重抑郁缄默不语、卧床不动呈木僵状态。睡眠形态紊乱： 相关因素：早醒。便秘： 相关因素：卧床不动呈木僵状态。有自伤自杀的危险： 相关因素：严重悲观情绪，无价值感。有皮肤完整性受损
9、的危险： 相关因素：卧床不动呈木僵状态。,护理措施,饮食： 选择病人平时较喜欢的食物且富含粗纤维，可陪伴病人用餐或少量多餐。若病人因 认为自己没有生存价值，常拒绝进食，可让病人为他人做些事来促进进食。若病人坚持不吃，要耐心规劝，喂食。必要时须鼻饲、静脉输液等，以维持适当的水分及营养。若出现便秘时，需给予缓泻剂或灌肠。,护理措施,睡眠： 应视病情主动陪伴和鼓励病人白天参加工娱活动，如打球、下棋、唱歌、跳舞等活动；晚间入睡前喝热饮、热水泡脚或沐浴，避免看过于兴奋、激动的电视节目或会客、谈病情。为病人创造舒适安静的入睡环境，以利病人睡眠。,护理措施,社交： 抑郁发作病人由于情绪低落、悲观厌世、毫无精
10、力和情绪顾及自己的卫生和仪表，应给予鼓励，帮助料理个人仪表。,护理措施,皮肤护理： 卧气垫床，保持床单位整洁，按时翻身拍背。保持皮肤干净清洁。,安全护理措施,与病人建立良好的治疗性人际关系。应高度同情和理解病人，要密切观察自杀的先兆症状，如焦虑不安、失眠、沉默少语或心情豁然开朗、在出事地点徘徊、忧郁、烦躁、拒食、卧床不起等。避免让病人单独活动，可陪伴病人参加各种团体活动，如各种工疗和娱疗。与病人接触中，应能识别这些动向，给予心理上的支持，使他们振作起来，避免意外发生。,安全护理措施,安置病人住在易观察的大房间。设施安全、光线明亮、空气流通、整洁舒适的治疗休养环境中。墙壁以明快色彩为主，并且挂壁
11、画及适量的鲜花，以利于调动病人积极良好的情绪，焕发对生活的热爱。,安全护理措施,严格执行护理巡视制度。要有高度的责任感，对有消极意念的病人，要做到心中有数，重点巡视。尤其在夜间、凌晨、午睡、饭前和交接班及节假日等病房医护人员少的情况下，要特别注意防范。,安全护理措施,要加强对病房设施的安全检查及时维修。严格做好药品及危险物品的保管工作，杜绝不安全因素。发药时应仔细检查口腔，严防藏药或积蓄后一次性吞服。测体温时，对严重抑郁病人应做到手不离表严防咬吞体温表。会客时，应反复向家属交代病情，取得家属的帮助和配合，做好病人的疏导工作。,心理护理,鼓励病人抒发自己的想法。严重抑郁病人思维过程缓慢，思维量减
12、少，甚至有虚无和罪恶妄想。在接触语言少反应慢的病人时，应以耐心、缓慢以及非语言的方式表达对病人的关心与支持，通过这些活动逐渐引导病人注意外界，同时利用治疗性的沟通技巧，协助病人去表述他的看法。,心理护理,调动病人情绪，阻断负向的思考。抑郁病人常对自己或事情保持负向的看法，而这种情形常是不自觉的。应该帮助病人回顾自己的优点、长处、成就来增加正向的看法，协助病人完成某些建设性的工作和参与社交活动，减少病人的负向评价，以提供正向加强自尊的机会。,心理护理,学习新的应对技巧。首先为病人创造和利用各种个人或团体人际接触的机会，以协助病人改善处理问题、人际互动的方式、增强社交的技巧，如参加工娱治疗活动。其
13、次病人的不适应行为常常为某些周围的人所支持，当病人抑郁时常能得到许多关心与协助，因此要提供适当的教育，协助这些周围的人加强病人适应性的行为反应，忽视不适应行为从而改变病人应对方式。,常用的沟通方法与技巧,交谈 善于诱导、启发病人谈话开放式的谈话耐心、充分地倾听必要的信息反馈适时使用沉默善于使用美好的语言身体接触沟通接纳和确认病人的感受，避免与之争论,常见的抗抑郁药物,选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）临床常用： 氟西汀（百忧解）、帕罗西汀（赛乐特）、舍曲林（左洛复）西酞普兰（西普妙）氟伏沙明。,用法和剂量,所有抗抑郁药物剂量因人而异，通常每日50250mg。可一次性口服，如剂量大应分23次服用。一般从小剂量25mg开始，每天或隔日增加2550mg。此类抗抑郁药物起效慢，约需12周，如使用足够剂量68周仍无效应换药。突然停药可能出现焦虑、失眠、恶心等停药反应，故不能骤停。 急性期发作控制后，至少需维持治疗6个月，最好坚持服用12年。减药过快、停药过早均易导致抑郁复发。,药物不良反应,主要为胃肠道反应，如恶心、呕吐、厌食、腹泻。多出现在用药后12周，继续使用上述症状可能减轻。其他药物不良反应可能有失眠、焦虑、口干、头痛、多汗等。,提 问,根据意识障碍的程度，如何区分？按意识内容的改变可分为哪几类？Glasgow评分？试述特殊类型的意识障碍？试述安全护理措施？,谢谢,
