1、危重病人的护理评估及安全管理,宿迁市第三医院 护理部 汪超英,主要内容,早期识别危重病人 护理评估的内容（病人的护理评估）危重病人安全管理,什么样的病人算是危重病人？,存在威胁生命的高风险疾病的病人经过恰当的治疗有可能恢复,危重病人护理特点,病人病情重-治疗护理任务重病情变化快-观察必须仔细抢救频率高-各种急救物品、器械准备齐全管道线路多-了解管道位置、作用、维 持功能状态写的多-做所写的，写所做的，真实、全面,早期识别的重要性,预防原则在危重病人的管理中十分重要早期发现危重病情，可用简单的方法解决：给氧、呼吸治疗干预静脉输液或者有效的止痛、止血。为临床医生发现主要的生理问题，确定病因，开始治
2、疗提供了可能。,正常范围内生命体征的变化也可能是恶化的早期征兆 生理异常可以是多种因素作用的结果（如发热、低心排）引起的心动过速会因为疼痛和焦虑加剧，也可能会因为患者存在的传导异常或因服用受体阻滞剂而被抑制。量化疾病发展的严重程度 ：动态地监测纠正生理问题：提供氧疗或者静脉输液 协助精确诊断：病史，临床检查，全面检查、实验室检查为修正治疗提供依据。,主要内容,早期识别危重病人 评估内容危重病人安全管理,评估的内容：危重病人的初期,初时的接触最初的数分钟内主要的问题是什么？根本原因是什么？案例 一患者：男 65岁，18:20就诊于县医院急诊，诉：胸闷、胃部不适、疼痛.法莫替丁 vc静脉输液，19
3、:00患者呕吐一次，予以胃复安10mg肌注:测血压 130/85mmhg，19：50，患者胸痛加重，伴面色苍白，出冷汗.急送icu.22:15患者死亡。,危重症患者进行评估,神经系统体征,幕上血肿出现，一侧瞳孔散大，意识障碍进行性加重，对侧肢体偏瘫,颞叶钩回疝,双侧瞳孔散大，对光反应消失，伴呼吸、 循环异常,脑疝晚期,双侧瞳孔极度缩小，光反应消失,桥脑损伤,神经系统体征,双侧瞳孔时大时小，去大脑强直伴深昏迷,脑干损伤,一侧瞳孔散大，对光反应消失，神志清楚,动眼神经损伤,吗啡、杜冷丁、冬眠合剂,瞳孔缩小,瞳孔散大,阿托品、麻黄碱,意识是大脑功能活动的综合表现 正常人意识清楚,正常人,凡能影响大脑
4、功能的疾病，均会引起不同程度的意识改变，这种状态称为意识障碍。 意识障碍的患者表现为兴奋不安、思维混乱、语言表达能力减退等,意识障 碍,一般可分为： 嗜睡意识模糊昏睡昏迷,意识障碍的程度,神经功能评估意识,Glasgow昏迷分级法,反应 记分 反应 记分 反应 记分 睁眼反应 语言反应 运动反应自发睁眼 4 回答正确 5 按吩咐动作 6呼唤睁眼 3 回答错乱 4 刺痛时能定位 5刺痛睁眼 2 词句不清 3 刺痛时肢体回缩 4无反应 1 只能发音 2 刺痛时肢体屈曲 3 无反应 1 刺痛时肢体伸直 2 无反应 1,全身检查,表情与面容皮肤与粘膜饮食与营养姿势与体位呕吐物与排泄物睡眠,皮肤与黏膜,
5、皮肤与粘膜应观察其颜色、温度、弹性及有无出血、水肿、皮疹、 皮下结节、囊肿等情况。 如贫血病人，其口唇、结膜苍白；肺心病、心力衰竭等缺氧病人，其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀；发热病人皮肤潮红 湿热；严重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤弹性差；心源性水肿病人，多表现为下肢肿胀；肾性水肿病人，多于晨起眼睑、颜面水肿。,呕吐物的观察,(1)时间：夜晚或凌晨幽门梗阻。(2)方式：中枢性呕吐不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见 脑肿瘤、脑膜炎等颅内压升高的病人； 反射性呕吐（消化道疾病所致）与进食有关， 发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且呕吐后可缓解不适感。 (3)性状：幽门梗阻宿食； 高位小肠梗阻者伴胆汁
6、；消化道出血者咖啡样或血性 (4)量：成人胃容量约为300ml，如呕吐物超过胃容量，应 考虑有无幽门梗阻、胃瘫、活动性出血。,呕吐物的观察,(5)颜色： 鲜红色急性大出血时； 咖啡色陈旧性出血或出血相对缓慢； 黄绿色胆汁反流入胃； 暗灰色胃内容物滞留在胃内时间较长。(6)气味： 普通呕吐物酸味； 胃内出血者碱味； 含有大量胆汁苦味；幽门梗阻腐臭味； 肠梗阻粪臭味； 有机磷农药中毒大蒜味。(7)伴随症状：伴腹痛、腹泻急性胃肠炎、食物中毒； 喷射状呕吐伴剧烈头痛颅内高压； 呕吐伴眩晕及眼球震颤前庭功能障碍。,特别关注-容易得到的资料,生命体征T、P、R、BP、SpO2,得到资料的准确性和资料的意义
7、提示,体温监测,正常体温：口腔36.337.2腋温3637直肠温度3637.5昼夜有波动，一般不超过1,体温监测-T,监测部位：口温腋温肛温血温鼓膜温度、食道温度、皮肤温度。,核心温度与皮肤温度差,临床意义,连续监测皮肤温度与中心温度，了解外周循环灌注的改变正常温差：2 温差增大：休克，是病情恶化的指标之一温差减小：提示病情好转，外周循环改善,HR、P,监测意义：对心排血量的影响求算休克指数估计心肌耗氧,正常值：60100次/分,对心排血量的影响,在一定范围内，HR增加，CO增加心率过快160次/分：由于心室舒张期缩短，心室充盈不足，SV减少，CO减少心率过慢50次/分，CO减少,CO（每分钟
8、搏出量）=SVHR,进行性心率减慢常常是心室停搏的前奏,血压监测的意义,收缩压：收缩压反映博出量，保证血供舒张压：舒张压反映外周阻力，维持冠状动脉灌注压平均动脉压：与心排血量和体循环阻力有关,BP90/60mmHg，MAP（平均动脉压）60mmHg组织灌注显著减少高血压患者在原基础上下降40mmHg,例：休克病人观察 神志、皮肤色泽、尿,神志：反映中枢神经系统灌注皮肤色泽：反映皮肤灌注尿：反映肾脏灌注,例：休克代偿期,神志：清楚，但紧张、烦躁口渴：明显皮肤粘膜：色泽苍白、温度正常或发凉周围循环：毛细血管充盈正常或延缓尿量：正常或减少,休克代偿期,脉搏：100次/分，细速或摸不清血压：SBP90
9、mmHg周围循环：毛细血管充盈明显延缓尿量：明显减少或无尿,呼吸运动观察,呼吸运动主要靠胸腹呼吸频率：1018次/分呼吸频率的增快或减慢，均提示发生呼吸功能障碍常见的异常呼吸类型哮喘性呼吸叹息样呼吸潮式呼吸等,呼吸急促是病情危重的独立指标反映肺、全身及代谢异常,脉搏氧饱和度监测,原理及正常值根据光电比色的原理，利用不同组织吸收光线的波长不同而设计的。 正常值：96100%,低氧血症,轻度：60-80mmHg中度：40-60mHg重度：6.5mmol/L）对抗心律失常静脉注射10%葡萄糖酸钙20ml能缓解K+对心肌的毒性作用,血小板,低于5010 9/L：会有出血危险低于2010 9/L：出血危
10、险加大低于1010 9/L：易出现严重的中枢神经系统出血、胃肠道大出血而危及生命,主要内容,早期识别危重病人评估内容危重病人安全管理,危重病人安全管理,病人安全管理 是指患者在接受医疗护理过程中避免由于意外而导致的不必要伤害，主要强调降低医疗护理过程中不安全的设计、操作及其行为，是医疗服务的基本指导思想。,尽可能减少 不能发生、不允许发生的,最重要的是，不要伤害病人无损于患者为先护理安全管理：十项内容,等级医院患者十大安全目标,目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性目标二：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确、 执行医嘱。目标三：严格执行手术安全核查制
11、度和流程，防止手术患者、手术部位及术式错误 目标四：严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求目标五：提高用药安全 目标六：建立临床实验室“危急值”报告制度。 目标七：防范与减少患者跌倒事件发生。目标八：防范与减少患者压疮发生。 目标九：主动报告医疗安全（护理不良）事件。目标十：鼓励患者参与医疗安全,一、预防CVC引发的CRBSI二、提高患者管道安全三、提高转运安全性四、提高护士执行抬高床头30度的依从性五、保证危重病人约束安全,六、提高人工气道患者吸痰的安全性七、严格执行手卫生八、防范与减少危重患者压疮发生九、提高血管活性药物使用的安全十、执行危重症监护单的使用,中心静脉插管技术挽救了大
12、量患者的生命,同时也带来了插管感染问题,插管感染,潜在感染，导管壁细菌培养结果阳性,插管局部皮肤发红，有渗出物,插管病人发热、寒战,插管病人休克,发生率约为总插管数的3.812%,发生率约为插管感染的1020%,提高患者管道安全,1.向患者及家属解释留置各种管道的目的、作用和保护方法，取得其理解和配合。2.各种管道固定必须严格按照护理规范并结合患者实际情况选择固定方式，保证管道的放置处于安全位置。3.各种管道必须有清晰的标识，在醒目的位置注明管道的名称。4.烦躁患者要做好手部的约束，防止患者无意识地拔除管道。特别烦躁的患者应报告医生，作好镇静处理。5.护士定时巡视各种管道的接头连接是否紧密，保
13、持管道通畅，固定合理、安全，并且每班要有记录。,管道安全要谨记！,护理规范 固定方式 清晰标识 保护约束 定时巡视,提高危重症患者院内转运的安全性,1.评估危重症患者情况和转运的风险性，采取安全有效的转运方式和措施，使患者安全顺利转运到目的地。2转运前告知患者/家属转运的目的、方法、可能出现的不适与并发症，取得理解与配合。3确定转入科室是否做好迎接准备,4运送人员是有经验并受过相关训练，能在转运途中进行病情观察和及时救治。5确定运送携带的仪器及药品，如呼吸机、监护仪、呼吸囊、吸痰机、氧气袋、急救药箱，确保其功能完好，运作正常。,保证危重病人约束安全,1向家属解释约束的原因、必要性、方法及约束产
14、生的不良后果，签订约束患者知情同意书。2评估患者年龄、意识、活动能力、心理状态，以及需要约束部位皮肤和四肢循环状况，选择合适的约束工具及约束方法。,3使用约束带时, 使患者肢体处于功能位，约束带下垫衬垫，松紧以能伸进一手指为宜。4患者被约束期间应至少2h解除约束带一次，时间为1530 min。每隔1530min巡视患者一次，检查约束带的松紧，观察局部皮肤的颜色和血液循环情况。,提高人工气道患者吸痰的安全性,1根据患者出现咳嗽、听诊有湿啰音、气道压力升高、动脉血氧分压及血氧饱和度下降等指征，按需吸痰。2吸痰后要进行肺部听诊，判断是否吸净痰液。若有痰液，隔35min，待血氧饱和度回升后再吸。3气道
15、内滴湿化液不应常规使用，可使用人工鼻、加热湿化器进行湿化。,4建议使用密闭式吸痰管，尤其适用于 氧储备差，开放式吸痰可能导致低氧血症的患者； 使用高呼吸末正压机械通气的患者； 呼吸道传染性疾病患者； 痰液多且明显需要反复多次吸痰者。5.吸痰过程中要注意吸痰的压力安全范围、吸痰的 时间、吸痰管的大小的选择、吸痰的手法。6.吸痰过程中要密切观察生命体征，特别是氧饱和 度、心率、的变化。,胸部叩击,吸痰技巧,机械震动,体位引流,膨肺,浅部 吸痰 无损伤原则,吸痰深度,深部 吸痰 肺部感染率,洗手，这一简单但不费时的举措，可有效降低医院感染率，但医务人员的依从性却很差。手卫生的低依从性可导致医院感染的
16、发病率和病死率明显增加，而提高手卫生依从性，医院感染率可明显下降。一般来讲，医院感染率需限制在8%-10%。,严格执行手卫生,手卫生低依从性的常见原因为： 专业职位高、洗手时皮肤刺激、缺乏洗手装置、工作繁忙、不重视洗手程序和因带手套而认为不需洗手等。许多医务人员错误的认为传统洗手方法对皮肤刺激小且更为有效，但事实上，消毒剂能有效对抗病菌，不破坏皮肤脂质层而更温和，且较之用普通肥皂和流动水洗手更方便有效。,洗手与手卫生消毒应遵循以下原则： 当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时， 应用肥皂（皂液）和流动水洗手。 手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。, 接触血液、体液、分
17、泌物、排泄物以及污染物品等，不管有无戴手套，都要进行手卫生。接触病人，脱手套后应立即进行手卫生，防止病原菌在病人之间或环境中传播。而且，对同一病人进行不同部位操作前后，手卫生也是必需的，以防止不同病原菌的交叉感染。,请关注我们的手,防范与减少危重症患者压疮发生,1危重症患者在病区内按照危险程度进行评分，转入ICU时需要再进行压疮的风险评估， 有病情变化及时评估。2对患者采用定时翻身、使用翻身枕、充气床垫、等方法预防压疮的发生。3及时申请压疮护理会诊，由经过专业培训的护士负责。,Braden压疮预测量表,提高血管活性药物使用的安全,1使用血管活性药物时注射器或输液袋 ，要有高危药物标识。2高浓度
18、的血管活性药物禁止从外周静脉输入。3定时观察穿刺部位皮肤情况，及时发现药液外渗。4密切观察患者心率、血压的变化。5保证血管活性药物输注的速度和医嘱相吻合,护理记录单的使用,1护理记录要采用实时、焦点、动态记录的模式，不能再写小综述。2护理文件书写要准确、客观，突出专科特点，反映患者的病情变化及观察要点。,日常护理过程中： 要关注危重病人容易得到的资料， 及早发现 病人病情变化， 同时还需要：,注意变化趋势,应用评判性思维分析和评估病人存在的问题，提高护理观察能力，提高护理质量！,突然的病情变化,您遇到过吗？突然变化还是突然发现？,睡眠猝死,5月 6日21:30，开放病区，患者，男 ，39岁，频
19、繁上卫生间，21:55，护工发现病人异常，呼之不应，护士予以胸外心脏按压。 22:10，通知科室主任，22:17通知总值班，继续抢救. 23:10通知病人家属，通知院长.分管院长 蓝光照射 患者外出患儿病理性黄疸，蓝光照射某日夜班期间喂奶7:00 患者，精分症，住院期间长期有争议 某日，家属带其外出 8:10,短消息*刚才我查房发现您不在请您接到本短消息后迅速赶回本病区否则由此引发的法律风险及后果由您自行承担*医院*科室*,证 据,（一）当事人的陈述；（二）书证；（三）物证；（四）视听资料；（五）电子数据；（六）证人证言；（七）鉴定意见；（八）勘验笔录。,预防-最好的策略,充分评估后的判断及诊疗计划早期采用简单的治疗措施进行较容易的处理预防病情进一步恶化为进一步诊断和治疗赢得时间,“一切以病人为中心”,服务,治疗（医疗）,护理,目 标,危重病人安全管理-护士更重要！,因为有你在，护理更精彩！ 谢谢！,
