1、,危重症病例讨论,太和医院重症医学科 郭秀平,1,2,主要内容,护理困惑,疾病介绍,病例汇报,病例汇报,患者李尚华，男，67岁主诉：发热1周余。患者于1周前受凉后出现发热，最高体温达39.7，伴鼻塞、流涕，伴畏寒、寒战，偶有咳嗽、咳痰，咳少量白色粘痰，伴头痛不适，先后在当地诊所和我市中医院就诊，仍有发热，于7-11急诊以“蜱虫病”收入我院感染科。,3,入院护理评估,T：37.7，P:64次/分，R:21次/分,BP:123/68mmHg。神志清楚，四肢及腹部可见散在圆形虫咬瘢痕，多数已结痂，周围皮肤色泽正常；全身皮肤粘膜无黄染及出血点。门诊资料：2016-7-8至7-11我市中医院出院小结一份
2、(白细胞：2.1G/L,血小板：39G/L),4,既往史,既往务农，有饲养牛羊史，自诉有反复蜱虫叮咬史；否认“肝炎、结核病”病史，否认高血压、糖尿病、冠心病、高血脂”病史，否认药物食物过敏史，无近期外伤手术史及输血史，有20年吸烟史，有30年饮酒史。近1周未饮酒。近半月有蜱虫叮咬史。,5,辅助检查,血常规：WBC:2.1G/L PLT:39G/L 外周血涂片：全片未见幼稚细胞，成熟红细胞形态无异常，白细胞中嗜中性粒细胞占83%，淋巴细胞占13%形态正常；血小板散在易见，大小不等；尿常规正常，泌尿系彩超示双肾结石钙化；颅脑CT：轻度脑萎缩,6,ICU住院经过,1.患者于7月11 12:50以“蜱
3、虫病”收入我院感染科。 2、7-12 18:00由感染科平车推入ICU，神志昏迷，烦躁不安，双侧瞳孔等大直径2mm,对光反射减弱，行面罩吸氧SPO2100%，积极完善相关检查后遵医嘱给予止血、脱水、抗病毒支持治疗，输红细胞、血浆及血小板。,7,3、7-13 8:40 氧饱和度差，烦躁不安，予以镇静，立即行气管插管后接呼吸机辅助呼吸。患者有口、鼻腔出血，有黑便，经口腔上胃管，行胃肠减压；同时加强止血，抑酸护胃，多西环素抗炎等治疗。10:20 患者出现进行性血压降低，静脉泵入去甲肾上腺素、垂体后叶素行升压处理，10:30复测血压回升，15:00患者贫血严重，凝血功能明显异常，考虑DIC,与患者家属
4、沟通后，患者家属要求出院。,8,护理措施,1.保持呼吸道通畅，根据患者病情以及血气分析进行机械通气 ，加强气道护理。2.检查患者全身皮肤及头发，无蜱附着，做好皮肤护理，防止压疮。3.口腔护理，每日2-3次，防止口臭或口腔溃疡。4.严密观察患者生命体征，24h心电监护。5.准确记录患者24h出入量。,9,人粒细胞无形体病,10,蜱虫病又名人粒细胞无形体病（HGA）是由嗜吞噬细胞无形体侵染人末梢血中性粒细胞引起，以发热伴白细胞、血小板减少和多脏器功能损害为主要临床表现的蜱传疾病。该病是一种寄生于细胞内的寄生菌，主要通过蜱（也叫壁虱）叮咬传播。,疾病介绍,11,流行病学,1990年首例病例在美国被发
5、现。2005年美国调查其发病率为1.4例/百万人，6069岁发病率最高，每年的510月为高峰期，主要发生在丘陵、山区。2006年在中国安徽省发现首例病例。2010年中国疾控中心分离出蜱虫所携新型病毒-“新型布尼亚病毒”，感染该病毒临床症状与无形体病相似。动物宿主持续感染是病原体维持自然循环的基本条件。,12,传播途径,主要通过蜱叮咬传播。蜱叮咬携带病原体的宿主动物后，再叮咬人时，病原体可随之进入人体引起发病。直接接触危重病人或带菌动物的血液等体液，有可能会导致传播。国外曾有屠宰场工人因接触鹿血经伤口感染该病的报道。,13,临床表现,1.潜伏期一般为7-14天（平均9天）。2.急性起病，主要症状
6、为发热（多为持续性高热，可高达40以上）、全身不适、乏力、头痛、肌肉酸痛，以及恶心、呕吐、厌食、腹泻等。部分患者伴有咳嗽、咽痛。3.体格检查可见表情淡漠，相对缓脉，有浅表淋巴结肿大及皮疹。可伴有心、肝、肾等多脏器功能损害。4.少数病人可因严重的血小板减少及凝血功能异常，出现皮肤、肺、消化道等出血表现，如不及时救治，可因呼吸衰竭、急性肾衰等多脏器功能衰竭以及弥漫性血管内凝血死亡。,14,护理困惑一,该患者凝血功能异常，血小板低，在护理过程中如何预防和控制再出血？,15,病情观察,1.观察出血的症状：呕血与黑便情况 出血量估计,病情观察,2、出血量是否停止的判断：呕血、黑粪情况：反复呕血， 或黑粪
7、次数增多、粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色、黑粪变成暗红色，伴肠鸣音亢进。外周循环衰竭表现：经补液及输血后未见改善血像变化：红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降，网织红计数持续升高尿素氮：补液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高,病情观察,3、出血的观察：神志变化 脉搏、血压和呼吸情况肢体是否温暖，皮肤与甲床色泽 周围静脉特别是颈静脉充盈情况每小时尿量 定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积与血尿素氮 必要时进行中心静脉压测定，老年患者常需心率与心电图监护。,护理干预,1. 绝对卧床休息，协助患者采取舒适体位，大咯血的患者应患侧卧位，呕血的患者应注意头偏向一侧以免误吸，必要时予以镇静；2.尽
8、量避免侵入操作性，包括；血管穿刺、灌肠、导尿、肛塞栓剂及肌内注射等。若不可避免，各种穿刺后，如肌内注射、静脉输液，应增加按压止血时间，至少5-10分钟。穿刺时宜选择小号针头，避免使用止血带。留置各种导管时，应充分润滑导管，宜选择小号导管，并加强观察其受压处皮肤及黏膜情况；,护理干预,3、鼻腔出血时，可局部使用肾上腺素以收缩血管，局部冰敷，也可使用明胶海绵填塞。患者可根据情况采取坐位、半卧位或患侧卧位。4、根据出血情况，必要时配合医生采取各种止血措施，如：药物止血、内镜下止血、手术止血等。5、注意患者出血部位的清洁以预防感染，予以擦澡、更换被服、口腔护理、会阴冲洗，如疑有感染应立即留取标本并作药
9、敏试验。,护理困惑二,如何预防和处理蜱虫叮咬？再收治此类患者时医务人员该做怎么样防护措施？,21,蜱虫病的预防措施,23,蜱虫叮咬图片,医护人员的职业防护,严格遵守标准预防原则 若患者的血液、体液有可能污染工作服时，需穿隔离衣；直接接触患者的血液、体液时戴双层手套，必要时佩戴防目镜；接触患者后认真洗手；同时预防针刺伤，在病房内设利器盒；患者的检验标本套双层医用塑料袋后装入专用标本箱，再送检。严格执行手卫生,医护人员的职业防护,针对患者症状，做好相关防约束带 镇静剂 防护镜 手套 避免刺激,注意：医护人员被蜱虫病病毒携带者抓伤、咬伤，或直接接触患者血液、体液，有感染的危险时，应立即做相关处理，并注射疫苗。,医护人员的职业防护,病房终末消毒处理：患者出院后，棉絮经日光暴晒 6h以上床单、被罩经甲醛熏蒸后送洗衣房清洗高压消毒，病床、 床头柜、墙壁、地面等用含有效氯1000mg/L的消毒液擦拭消毒，室内空气用紫外线照射消毒1h，开窗通风。,请您提出宝贵意见！,27,
