1、茂名市建设工程竣工规划管理验收申请表 联系人 单位 /个人 通讯地址 联系人 身份证号码 联系电话 建设项目名称 建设项目地址 建设用地规划许可证号 建设工程规划许可证号 申请条件 该建设工程已按照市城乡规划行政主管部门提出的各项规划要求进行建设，并按有关要求提供齐备的申报材料。 申请人承诺： 一、本单位（人）对本申请表 的事项均已知悉并理解。 二、本申请表及随本表附送的材料均真实、 有效， 符合建设项目实际情况。 如 隐瞒有关情况或者提供虚假材料的， 由本单位（人） 承担相应的法律责任。 申请人签名（章） 年 月 日 施 工 单 位 监 理 单 位 （盖章） 法人代表： （盖章） 法人代表：
2、 规 划 管 理 验 收 项 目 项目 内 容 规划建设实施情况 建筑工程 编号 基 底 层数 建筑面积 (m2) 地上 地下 地上 地下 项目 内 容 规划建设实施情况 市 政 工 程 雨污是否分流并接入市政管道 地下管线情况 停车位情况 道路情况 其 他 环卫园林 备注 说明：本表申请单位栏至规划审批情况栏均由建设单位按内容要求填写并带原件到窗口核对。申报材料列表 ：（ 已报 的 材料 请在 内 打 ） 1、 茂名市 建设工程竣工规划管理验收申请表 1 份 。 2、建设工程规划许可证（ A4 复印件） 。 3、建设工程放线平面图（ A4 复印件） 。 4、建设工程竣工测量平面图 。 5、市政工程竣工测量图（包括排水管道接入城市管网线路图，道路平面及纵断面图） 。 6、经核准的绿化平面图 。 7、雨、污排水许可手续 。 8、筑物正、侧、背立面、裙楼上部及地面绿化 5R 彩照 。 9、核准的施工图纸 1 套（包括核准的变更 材料 ） 。 10、建设工程竣工档案预验收合格证 。 11、建设 工程竣工图纸 1 套（施工单位盖竣工图章） 。 12、市政工程竣工图纸 1 套 （市政类）。 13、 有违法建设行为的，另附 违法建设行政处罚决定书、缴交罚款收据及相关 材料 （ A4 复印件） 。 增加补充的材料： 申请人签名确认： 年 月 日
