1、CRRT的适应证和临床应用,武汉大学人民医院肾内科 石明,内容提要,CRRT的一般概况CRRT的临床应用CRRT的地位评价,CRRT的定义,Continuous Renal Replacement Therapy连续性肾脏替代治疗1995年美国San Diego 第一届CRRT大会会议CRRT是指一组体外血液净化的治疗技术，目的是替代功能受损的肾脏，每天持续治疗24h或接近24hCBP：持续性血液净化中国特色的日间CRRT和武汉市医保认可的8小时CRRT,CRRT的种类,连续性动静脉血液滤过（CAVH） 1977年连续性静静脉血液滤过（CVVH） 1979年缓慢连续性超滤（SCUF） 1980
2、年连续性动静脉血液透析（CAVHD） 1984年连续性静静脉血液透析（CVVHD） 1986年连续性静静脉血液透析滤过（CVVHDF） 1986年连续性高容量血液滤过（HVHF） 1992年连续性高通量透析（CHFD） 1998年连续性血浆滤过吸附（CPFA） 1998年,血液透析原理,弥散与透析对流与滤过吸附与灌流超滤：对水的清除,Diffusion: The movement of solutes from a higher to a lower solute concentration area.,弥散 Diffusion,影响弥散因素：血流速度、透析液流速、膜面积、浓度差、溶质大小,C
3、onvection: The movement of solutes with a water-flow, “solvent drag”, e.g., the movement of membrane-permeable solutes with ultrafiltered water.,对流 Convection,影响对流因素：膜性质、对流量,positive pressure,negative pressure,Ultrafiltration: The movement of fluid through a membrane caused by a pressure gradient.,超
4、滤 Ultrafiltration,影响超滤因素：机器设定值,CRRT与IHD的比较,血流动力学稳定溶质清除率高清除炎性介质提供营养支持不易发生失衡和反跳不受水处理装置限制,CRRT的作用,强大的净化效应（传统） Blood purification调节内环境平衡（现代） Regulate Homeostasis细胞保护作用（最新） Cellular Protection,黎磊石.CRRT治疗的发展与存在的问题.2007,CRRT的净化作用,炎性介质代谢产物毒物药物,Non-renal indications for continuous renal replacement therapy,M
5、iet Schetz.Kidney Int.1999,56:s88-94.,调节机体内环境平衡作用,调节容量平衡调节离子平衡调节酸碱平衡调节温度平衡,细胞保护作用,保护内皮细胞调节免疫细胞功能,内容提要,CRRT的概念CRRT的临床应用CRRT的地位评价,CRRT的临床应用,CRRT适应证有哪些？CRRT治疗是否比传统治疗有优势？何时开始CRRT治疗？选择何种血液净化模式？如何确定CRRT的剂量？CRRT置换液配方选择？,CRRT适应证有哪些？,肾脏疾病非肾脏疾病,CRRT治疗是否比传统治疗有优势？CRRT vs. IHDCRRT vs. SLEDD or EDD,何时开始CRRT治疗？,如何
6、确定CRRT的剂量？,CRRT最佳治疗剂量窗口,Kellum & Ronco, Nat Rev Nephrol.6(4):191-2,2010.,CRRT置换液配方选择？,CRRT置换液配方,个体化Port配方第一组 生理盐水1000ml10氯化钙10ml； 第二组 生理盐水1000ml50硫酸镁1.6ml； 第三组 生理盐水1000ml； 第四组 5%葡萄糖1000ml5%碳酸氢钠250ml根据需要适量加10%氯化钾我院曾经基本配方 生理盐水3000ml+注射用水800ml+ 5%葡萄糖170ml+ 25硫酸镁3.2ml+ 5氯化钙20ml+ 10%氯化钾 12ml（或根据需要调整）以及 5
7、%碳酸氢钠250ml备注：10%葡萄糖酸钙10%氯化钙,我院目前基本配方,生理盐水3000ml+注射用水950ml+ 50%葡萄糖10ml+ 25硫酸镁3.2ml+ 5氯化钙20ml+ 10%氯化钾 12ml（或根据需要调整）以及 5%碳酸氢钠250ml8小时，每小时3L液体，共计24L（碳酸氢钠另算）,0.9%氯化钠针 1000ml22 50%葡萄糖针20ml6 注射用水 500ml12 5氯化钙针12 25硫酸镁针 10ml3 5%碳酸氢钠针250ml6 氯化钾针 1g6低分子肝素针1 肝素针2,CRRT的临床应用指征,肾脏疾病,重症AKI： 伴血流动力学不稳定 需要持续清除过多水分或毒性
8、物质慢性肾衰竭（CRF）：合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等,CRRT治疗的非肾脏疾病,梅长林等.连续性肾脏替代治疗专家意见,CRRT应用覆盖的部分科室,肾内科心胸外科神经外科普通外科感染科急诊科神经内科,心血管内科呼吸内科产科消化内科血液病科骨科肿瘤科,CRRT临床应用指征（一）,AKI多脏器功能衰竭（MODS）全身性炎症反应综合征（SIRS）脓毒症（Sepsis）重症病毒感染毒血症时期急性呼吸窘迫综合征（ARDS）,Artificial Organ Treatment for Multiple Organ Failure,Acute Renal Failure, an
9、d Sepsis: Recent New Trends,Tetta C, Artificial Organs.2003,27(3):202-213.,Interpreting the Mechanisms of Continuous Renal Replacement Therapy in Sepsis: The Peak Concentration Hypothesis,Ronco.Artificial Organs.2003,27(9):792-801.,CARS(compensatory anti-inflammatory response syndrome):即代偿性抗炎反应综合征,S
10、epsis and CRRT: The Peak Concentration Hypothesis,Ronco.Artificial Organs.2003,27(9):792-801.,Cytokine Removal during Continuous Hemofiltration in Septic patients,15 septic shock patients CVVH 后置换法AN69 每12小时更换滤器血流量：100 or 200 ml/min,Vriese et al. JASN.1999,10:846-853.,The total amount of Inflammator
11、y cytokines removed during Continuous Hemofiltration,Vriese et al. JASN.1999,10:846-853.,The total amount of Anti-inflammatory cytokines removed during Continuous Hemofiltration,Vriese et al. JASN.1999,10:846-853.,CRRT临床应用指征（二）,挤压综合征急性坏死性胰腺炎肿瘤溶解综合征严重烧伤复合创伤溶血性尿毒症综合征,急性肿瘤溶解综合征,ATLS：acute tumor lysis s
12、yndrome肿瘤细胞经化疗后大量溶解破坏,释放其内容物导致的一组代谢异常症候群 ATLS的主要代谢紊乱为高尿酸血症、高钾、高磷、高氮质血症和低钙血症,CRRT临床应用指征（三）,急性肺水肿充血性心力衰竭肝功能衰竭伴严重水肿心脏手术防止水负荷过重需要大量补液,CRRT临床应用指征（四）,药物中毒毒物中毒严重乳酸中毒酮症酸中毒甲状腺危象甲状旁腺危象,Thyroid Hormone Transmembrane Clearance During CRRT,Cornell. The tenth International CRRT Conference. 2006,50.,CRRT临床应用指征（五）,
13、过高热中暑羊水栓塞急性溶血严重电解质紊乱,CRRT临床应用指征（六）,急慢性肝功能衰竭肝移植围手术期处理肝性脑病其它：ECMO,内容提要,CRRT的概念CRRT的临床应用CRRT的地位评价,CRRT在危重症治疗中的地位,像呼吸机一样重要！提供基础生命支持,CRRT接诊流程,新病人通知肾内科老总会诊（协调置管，签署血液透析同意书）接老总或管床医生通知，同时提醒开电子医嘱，登记编号确定有无相对禁忌：低血压、抽搐、通路问题确定治疗模式：治疗目的，现有机器和护士确定抗凝方式：手术，凝血功能，血常规，大便常规，体检，参考上次抗凝结果确定置换液配方：血生化预计超滤量，预计超滤率预计治疗时间：考虑护士和电子医嘱确定同时输注的药物有无干扰治疗中随时调整，必要时暂停确定记录单完整准确,总 结,CRRT是一组不断发展的血液净化技术CRRT在临床可用于广泛的肾脏及非肾脏疾病需求推动着科技进步,谢谢支持！,
