1、癫痫长程管理若干问题,宁波第一医院 董俭,神经系统疾病中仅次于脑卒中的第二大常见疾病,流行病学,老年癫痫的流行病学,全球人口老龄化,United Nations (2001). World Population Ageing: 19502050. United Nations Publications, New York.,老年癫痫的流行病学,癫痫的发病趋势呈U型曲线，且老年癫痫发病率高于其他年龄组,老年癫痫的流行病学,老年癫痫的特点,多,多,多,少,老年癫痫患者越来越多,老年癫痫的流行病学,老年癫痫的特点,多,多,多,少,老年癫痫发病原因多样,老年癫痫的流行病学,老年癫痫的特点,多,多,多,
2、少,多种共患病,老年癫痫的流行病学,老年癫痫的特点,多,多,多,少,对老年癫痫的关注较少,老年癫痫的发病原因,老年癫痫患者的常见发病原因,老年癫痫的诊断,Stephen, L.J. and M.J. Brodie, Epilepsy in elderly people. Lancet, 2000. 355(9213): p. 1441-6.,癫痫,癫痫是由脑神经元异常过度放电引起的、以反复发作神经系统功能异常为特征的慢性脑部疾患。癫痫不是一个独立的疾病单元，只是个症状。癫痫的发生与许多因素有关，如发育畸形、肿瘤、缺氧、外伤、感染、血管异常、代谢障碍、变性及遗传缺陷等等,老年癫痫的诊疗规程,老年
3、癫痫的诊断,发作,非癫痫发作,鉴别诊断：晕厥或其它病因,诊断性测试及治疗,不确定,送至神经科医师或专业癫痫门诊,收集病史、重复EEG或长程EEG检查,癫痫发作,EEG检查,MRI检查,其它症状性病因,诊断性测试及治疗,血管性脑病、动脉硬化,心脑血管诊断性测试及预防性治疗,Werhahn, K.J., Epilepsy in the elderly. Dtsch Arztebl Int, 2009. 106(9): p. 135-42.,老年患者与普通成人患者的癫痫发作表现的比较,Ramsay, R.E., et al, The Neurobiology of Epilepsy and Agin
4、g. 2007.,老年癫痫的临床表现,老年癫痫的诊断,癫痫影响,癫痫对于个人、家庭和社会带来严重的负面影响。目前社会上存在对癫痫病的误解和对癫痫患者的歧视，因而被确诊为癫痫可使患者及其家属产生较严重的心理障碍。癫痫发作给患者造成巨大的生理和心理上的痛苦，严重影响患者和家庭的生活质量；长期服用抗癫痫药物及其它诊治费用给家庭带来沉重的经济负担；癫痫患者的保健、教育、就业、婚姻生育等问题，也是患者及其亲属和社会多部门关注的问题。因此，癫痫不仅仅是医疗问题，也是重要的公共卫生和社会问题。已将癫痫列为重点防治的神经、精神疾病之一。,癫痫患者的治疗,大多数癫痫患者得不到合理有效的治疗，存在很大的“治疗缺口
5、”。在服用抗癫痫药物的患者中，仍有部分患者存在诊断不明确或治疗不规范的现象。,原因,(1)患者或家属对癫痫缺乏必要的科学知识，常认为癫痫是治不好的病，对医疗缺乏信心，容易听信传言，导致就医盲目流动、“有病乱投医”；（2）过于担心抗癫痫西药的副作用，盲目轻信民间流传的未经国家批准验证的 “自制中药”或“偏方”、“秘方”甚至迷信活动；（3）患者服药依从性差，随意停药、减量或换药；（4）国内医疗资源配置欠合理，神经科医师特别是癫痫专业医师数量不足。部分非专科医生对癫痫的诊断、分类不准确，治疗不规范，选药不恰当。（5）有些地区游医、庸医误导患者的治疗，用不正常的手段赚取患者的钱财，结果不仅贻误患者的病
6、情，而且给患者和家庭在经济和心理上带来沉重的负担。,首先必须回答三个问题,在进行癫痫的药物治疗时，首先必须回答三个问题；1）病人是否为癫痫2）何种类型的癫痫3）什么部位及病因的癫痫。,国际抗癫痫联盟（ILAE）,部位分为全身性（generalized）及部分性（localization-related）按病因分为原发性（idiopathic）及症状性（symptomatic）。,癫痫发作与睡眠-觉醒周期密切相互关,不同状态致痫敏感性不同,多种癫痫发病与年龄密切相关, 多20岁前首发,年龄,睡眠,与状态关联性癫痫有关,脑功能状态,影响癫痫易患性外显率受年龄影响,内环境改变,癫痫发作影响因素,遗传
7、因素,癫痫发作影响因素,癫痫长程管理的概述,把管理( management )的理念引入癫痫全程治疗过程中。以患者为中心，关注患者整个治疗癫痫过程，在控制癫痫发作的同时，尽可能减少药物不良反应，使患者达到最好的治疗效果，以保持身心健康。在癫痫治疗开始制订方案的时候，就应该充分考虑到该疾病以及治疗过程可能对患者的长期影响。,癫痫长程管理的目标:,( 1 )建立良好的医患关系，提高患者的依从性，提倡规范治疗，使癫痫发作得以长期控制; (2在治疗过程中，尽可能减少或避免药物使用的不良反应，包括近期及远期不良反应，提高患者的药物保留率;(3) 治疗相关共患病; (4) 提高患者生活质量，保持心理健康，
8、使其重返社会。,癫痫长程管理的策略,使患者本人及家属参与治疗的决策，充分考虑患者的要求，制订长期良好的治疗随访计划;遵循抗癫药物( AEDs) 治疗策略的个体化原则，根据癫痫临床发作类型、癫痫综合征、合并用的药物、共病及不同年龄段癫痫患者的生理特点及生活需求等，合理选择AEDs;在控制癫痫发作的同时，尽可能提高患者生活质量，并对患者的心理状态、学习、就业以及婚育等进行专业指导。,老年癫痫患者的管理,1.老年癫痫的治疗:老年癫痫多为症状性癫痫，部分性发作占多数。针对老人部分性癫痫发作的临床治疗研究，涉及较多的AEDs 是拉莫三嗪和加巴喷丁。国际抗癫痫联盟(ILAE) 指南提出，拉莫三嗪和加巴喷丁
9、在新诊断和未治疗的老年癫痫患者的初始单药治疗中证实为A 级有效证据，所以拉莫三嗪和加巴喷丁被认为比卡马西平更适合应用于首次部分性发作的老年癫痫患者。,AEDs应用,对有明确诱因的发作，应尽早避免诱发因素。如果有超过1 次以上没有明确诱因的癫痫发作，建议应用AEDs; 当首次发作后复发的可能性大时，如脑电图有明确癫痫样放电和(或)影像学上有明确的结构性损害，应尽早应用AEDs 。,治疗,首选单药治疗，需要充分考虑老年患者的肝、肾功能情况，全面评估药物之间相互作用和发生药物不良反应的风险，避免药物用量过大;或加药速度过快，加强血药浓度监测。多数老年癫痫患者服用单-AEDs 即有效，但少数患者需要联
10、合用药。药物联合治疗应尽量选择不同作用机制的药物，避免有相同不良反应药物的合用。需对患者、家属及护理人员进行、家属及护理人员进行癫痫相关知识的宣传教育并采取有效措施，以提高患者的依从性。,老年癫痫患者常见共患病,老年癫痫患者常合并脑血管病、变性病、中毒和代谢性脑病等其他疾病。因此，老年患者除了AEDs 外常需服用多种其他药物，故在药物选择时应充分考虑其他药物与AEDs 之间的相互作用。例如老年癫痫患者常患有心脑血管疾病，而脑血管病又是老年人癫痫最常见原因。,老年癫痫患者常见共患病及药物相互作用:,华法林在治疗老年心血管疾病中常用，而具有肝酶诱导作用的AEDs 能加速华法林的代谢。因此尽可能选择
11、元或较少引起药物间相互作用的新一代AEDs ， 如拉莫三嗪、左乙拉西坦等。老年癫癫痫者如合并抑郁焦虑或精神异常，可选择对精神行为影响小的药物如拉莫三嗪、奥卡西平、卡马西平、丙戊酸等,选择配伍：,对于初诊的癫痫病人提倡使用单一药物治疗，反对滥用多种药物合并治疗。单药治疗确实不能控制发作者可考虑选择联合用药抗癫痫药物联合用药的一个严重的问题就是药物的相互作用；使用的药物种类越多其相互作用就越复杂抗癫痫药物的相互作用多种多样；如苯妥英与苯巴比妥合用可降低其血中浓度，苯妥英也可降低丙戊酸的血中浓度，丙戊酸可显著地延长拉莫三嗪的半衰期等。了解抗癫痫药物常见的相互作用，辅以血中浓度的监测，选择最佳的配伍。
12、两种药物确实不能控制发作的，再考虑用第三种药。,肝肾功能不全的老年癫痫患者的AEDs 应用:,老年患者由于肝肾功能减退，体内代谢改变，身体脂肪与非脂肪成分的总比值增加，使药物清除率下降。肝功能异常时，可考虑选用拉莫三嗪、TPM、左乙拉西坦等对肝功能影响较小的药物。当肾小球滤过率下降时，水溶性药物如加巴喷丁 的用药剂量应相应减少，而脂溶性药物如卡马西平则受肾小球滤过率的影响较小。对于肾功能不全的部分性发作的老年患者首选一线用药为拉莫三嗪和左乙拉西坦等,总结,总之，癫痫治疗应是整体全方位的，应由医生、社会保健工作者、癫痫患者及其家属共同努力，建立多层面的癫痛的长程管理。第一层面，提倡规范化个体化的
13、抗癫痫治癫痫综合征和药物不良反应选用最佳AEDs。第二层面，药物治疗癫痫的同包括知识学习、职业技能的培训以及就业、婚姻的指导，使患者重塑信心，从耻辱感的阴影中解脱出来，重返学校和社会。第三层面积极完成共患病的治疗。癫痫患者常伴有抑郁或焦虑等精神疾病;老年患者常同时合并其他系统疾病如高血压、糖尿病等。在选用AEDs 时应予以考虑，并对共患病进行适当的治疗。在用药时要考虑AEDs 与其他药物间相互作用。,谢谢！,(1) 是否癫痫发作 依据: 发作史临床表现发作期EEG 区别: 原发性神经系统疾病系统性疾病,(2) 发作类型: 部分性全面性,(3)癫痫与癫痫综合征的诊断(疾病诊断) 依据: 年龄时间
14、规律诱因 发作临床表现& EEG 药物治疗反应,(4)病因诊断: 遗传外伤脑炎等,癫痫诊断步骤,癫痫发作诊断&鉴别诊断,癫痫的药物治疗,大多数癫痫患者的长期预后与发病初期是否得到正规抗癫痫治疗有关。早期治疗者的发作控制率较高，停药后的复发率也较低。开始治疗的时间越迟以及治疗前的发作次数越多，转为药物难治性癫痫的可能性就越大，并且在停药后也越容易复发。在开始治疗之前应该充分地向患者本人或其监护人解释长期治疗的意义以及潜在的风险，以获得他们对治疗方案的认同，并保持良好的依从性。,选择用量：,药物的剂量在儿童按公斤体重计算，成人按一般常用剂量。选择药物用量的原则为能够控制发作的最低剂量。开始阶段以半
15、量或三分之一量用一周，如无特殊付作用即可加至足量对于某些敏感的药物要特别注意，如部分病人服用卡马西平后可产生严重的头晕症状，拉莫三嗪可致迟发性的皮疹，用药的初期阶段须缓慢加药。根据药物半衰期的长短，来判断抗癫痫药物达到稳态浓度所需要的时间。再配合抗癫痫药物血中浓度的监测，以决定药物的最佳用量,增减药物：,一般情况下，增药可适当快，减药一定要慢。增减药物必须逐一进行；切忌同时增加两种或同时减少两种药物，一增一减也不宜同时进行，以利于确切的了解药物的临床效果和毒付作用。在患者已然服用多种药物而临床发作未能控制的情况下，治疗原则是；暂服用原有药物不变，添加上认为可能有效的抗癫痫药物，待达到血中稳态浓
16、度及临床发作控制时，再考虑逐一渐减其他认为无效的药物。,癫痫患者产生社会心理问题的原因,（一）患者对癫痫的隐瞒：大多数病人因为患癫痫而感到耻辱，尽量掩盖自己的病情，减少来自外界的羞辱和歧视。对癫痫发作的恐惧以及长期服用AEDs也给患者造成过重的心理负担。如果发作长期不能控制导致病人产生悲观心理，对生活丧失信心。（二）家庭成员对癫痫的恐惧： 家庭成员特别是父母对癫痫诊断通常感到恐惧、焦虑、沮丧，错误地认为癫痫是难于治愈的疾病。这种反应在家庭中导致一种神秘和绝望的压抑气氛，使病人在疾病和不良的心理状态下越陷越深，尤其给儿童病人的身心健康成长带来严重的负面影响，造成治疗更加困难，或是过度呵护导致病人
17、出现社会适应功能下降。（三）公众对癫痫的误解：在公众的心里癫痫的症状与智能减退、精神错乱等同，患有癫痫被看作是一种难以启齿的不光彩的缺陷，受到的不同程度的歧视和误解。,癫痫伴随的社会心理问题：,由于家庭成员和公众受传统观念影响或是对癫痫相关知识的缺乏导致不正确的对待癫痫病人，使病人在上学、就业、婚姻等方面困难重重，病人不能积极融入社会，成为社会的负担。,社会心理问题干预措施：,当确诊癫痫病人存在社会心理问题时，应该积极采取相应干预措施，主要包括对病人及家庭成员进行癫痫相关知识的宣教、药物治疗、生活方式的调整、心理治疗、外科手术治疗等,癫痫相关知识的宣教,宣教的目的：使患者及其他人员能够正确认识
18、癫痫，积极配合医生的治疗，从而能增加治疗成功的机会。宣教的基本内容：癫痫的基本概念；确诊为癫痫后应如何面对现实；如何向周围的人解释自己的病情；如何正确的选择治疗方案，规范化服用AEDs和监督用药的重要性和必要性；癫痫对患者的教育、职业、婚姻等各方面的影响；如何自我管理癫痫；日常生活的注意事项；如何记录发作；如何急救；如何在遇到紧急事件时能够让其他人及时了解病情等基本的知识。,癫痫患者日常生活的健康指导,癫痫患者日常生活的自我管理：疾病与护理知识：癫痫患者应该了解癫痫相关的基本知识，并能够利用这些知识为自己服务，知道怎样才能更好的照顾自己。增强自我意识：患者对病情的认识和态度往往影响自己的情绪和
19、别人对自己的看法。疾病可以改变患者的思维、感觉和行为。同样，思维、感觉和行为亦可影响疾病。因此，应该学会积极思维和控制自己的情绪，以减少发作的次数和严重程度。增强自信心：当患者遇到麻烦时，千万不要以癫痫病为借口处理自己的不满和苦恼。 增强责任心：当患者完全知道自己的病情并积极治疗时，就应该学会自己照顾自己。积极配合医生的治疗，遵照医嘱服药，了解药物的作用和服用的理由。如果患者知道发作诱发因素就应该尽力避免。,如何向周围人诉说自己的病情,最好的方式：实事求是地将自己的病情告诉周围熟人，没必要故意隐瞒或夸张自己的病情。这样当癫痫发作时可以得到他人的帮助，特别是在病情没有完全控制时，可以使其他人更好
20、地理解自己，驱散人们对癫痫的误解；亦可以使患者与他们的关系更亲近，减少患者和他们的焦虑。,患者与医生之间沟通的重要性,医生应该取得患者的信任，鼓励患者成为治疗合作者，增强患者的自我管理意识，在治疗中能够积极配合，这对成功治疗起到至关重要的作用。,癫痫患者应如何面对自己的病情,接受有助于明确诊断的相关特殊检查，例如EEG、头颅MRI扫描等。明确诊断后应接受正规抗癫痫治疗，建议到医院神经科就医。掌握自己的病情资料和癫痫病对工作和日常生活的影响。育龄女性癫痫患者应该进行孕前咨询。癫痫患儿的父母应该掌握儿童癫痫的相关信息。疗效不理想时应该到正规的癫痫专科医院或门诊请癫痫专科医师诊治不要听信广告和“专治
21、癫痫验方”、“祖传秘方”的宣传，盲目就医。,有条件的患者或家属应该记录发作的情况：,发作情况的详实记录和描述对医生明确诊断、掌握病情进展和观察药物治疗效果都有重要参考价值。记录应该包括发作的日期、具体时间、发作时的表现、持续时间、严重程度以及其它情况。如有条件能在患者发作时录像，具有更大的参考价值。,日常生活中应注意的问题：,尽量避开容易诱发发作的因素，但不能过份困扰自己。保持最小的精神压力，如果精神压力成为自己的负担，则要学会正确处理。避免过度疲劳，保证充足的睡眠。不喝酒，不暴饮暴食。 外出离家时，确保带足够量的AEDs。如果患者独自生活，要保证能及时与亲戚、朋友、或邻居取得联系。保持乐观态
22、度，不要让癫痫过分限制自己的生活。,在安全方面应该注意的问题：,癫痫发作的时间和地点是不可预测，为了避开不必要的损伤，在安全方面亦应该给予指导：在厨房中：做饭时使用微波炉对癫痫患者更安全，火炉开口向后，锅的把柄向后，避免移动热锅。在客厅中：避免使用开放的火炉，避免拖在地板的铁丝和电线，放置软且容易清洗的地毯，在窗户和门上安置安全玻璃。在卧室中：选择宽且低的床，在地板上放置软地毯。在洗澡间： 洗澡前必须告诉家中其它人员或同室，避免单独一个人时洗澡；淋浴相对较安全些，水不能过热；洗澡间的门应该向外开，这样在患者跌倒时不至于把门锁死。,运动或休闲活动时应注意的问题：,运动与休闲活动对每个人的健康是有
23、益的，而且是交结朋友最好的方式。如果监护合理、具备相关的安全措施，绝大多数活动性癫痫患者都能参加。很多发作已完全控制的癫痫患者并不需要比正常人更多的安全防护。根据患者的癫痫类型、发作程度、发作频率、以及发作诱因和发作先兆等帮助患者选择最适合的体育活动。,特殊群体癫痫患者注意事项,青春期：青春期是人身心发育的特殊时期，各种诱发发作的危险因素明显增多，如睡眠不足、饮酒、服用兴奋剂等。青春期患者对治疗的依从性最差，自行停药、漏服药物现象比较严重，应该加强教育，增强患者自我管理意识，尽可能帮助患者愉快地渡过青春期。,特殊群体癫痫患者注意事项,老年人：老年人智力、记忆力下降，有些老年人独自居住，治疗的依
24、从性也比较差。因此，老年癫痫患者身旁应该尽量有人照顾。 育龄女性：育龄女性涉及到月经、避孕、生育以及抚养孩子等问题，因此，如果遇到上述问题应及时向癫痫专科医生咨询相关情况。,癫痫发作期护理：,对于全面性强直-阵挛发作的患者，应尽快移开周围可能对患者造成伤害的东西，或将患者放置于安全地方以免患者受到伤害；但不要强行移动患者，除非患者处于危险之中；护理人员应留护在患者发作现场，直到患者完全恢复，在积极采取抢救措施的同时观察并记录发作情况； 保持呼吸道通畅；可用软垫等物保护患者头部；不要刻意的限制发作。如在肢体抽搐时，不能将肢体用力按压或屈曲，这样有可能造成意外伤害；不要在患者口中或牙齿之间强行塞放木筷、勺子等物；当发作结束后，轻轻地将患者放置于良好的恢复姿势以改善呼吸；不能在患者完全恢复之前给吃或喝任何东西；不能采用任何措施企图弄醒患者；避免干扰，使患者保持心情平静；,癫痫发作期护理,当患者临床发作持续时间超过5分钟或超过患者平时发作持续的时间时，应考虑到患者发展成为癫痫持续状态的可能性，并作好癫痫持续状态的抢救准备,谢谢！,
