1、,急性缺血性脑卒中取栓治疗技术介绍武汉市第一医院神经内科 魏丹,缺血性脑卒中，其本质均为脑动脉供血减少或中断而导致的局部脑组织缺血或梗死。在缺血脑组织进展到脑梗死之前，再灌注治疗，可以挽救缺血半暗带，降低最终的梗死体积，获得更好的临床预后。,2,血管再通：是闭塞的血管重新开放，恢复血液供应。再灌注：是处于缺血状态的组织部分或全部恢复血液供应。血管再通后，处于缺血半暗带的脑组织获得再灌注，避免坏死发生，从而改善临床结局，这是溶栓治疗的基础。因此，缺血脑组织恢复再灌注是急性缺血性脑卒中有效治疗的基础。这些治疗包括标准的药物治疗和新的血管内方法。,3,1996 年美国食品和药物管理局（FDA）批准使
2、用rt-PA静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中，是到目前为止唯一得到国际认可的溶栓疗法。,4,起病4.5h内急性缺血性卒中静脉内使用t-PA可以改善预后，可是，静脉内t-PA有多方面限制：包括对大血栓无反应；位于颅内段颈内动脉或/和大脑中动脉第一段堵塞的患者，静脉内t-PA仅仅导致13%-50%的早期再通。时间窗较窄；脑及系统性出血等。,5,1995 NINDS,2008ECASS III,静脉内治疗,有效的再通方案,2001 IMS I,1998PROACT II,2005IMS II,2003MERCI,1997PROACT,2006Multi Merci,动脉内治疗,2009Penumbra,
3、2010/2011SWIFT/STAR,2013IMS III/MR RESCUE/SYNTHESIS,2014MR CLEAN,2007MELT,1998 ECASS,1995 ECASS,1999ATLANTIS Part B,2000ATLANTIS Part A,2004Pooled analysis,2010Pooled analysis,2013IST-3,1999EMS,2015ESCAPE / EXTEND-IA / SWIFT PRIME/REVASCAT,6,The Impact of Recanalization on Ischemic Stroke Outcome：A
4、Meta-Analysis,53个研究中纳入了2066名再通患者。根据干预方式不同，再通率分别为：自发性 (24.1%)静脉溶栓 46.2%动脉内溶栓：63.2%动静脉联合溶栓： 67.5%机械取栓：83.6%,Stroke 2007, 38:967-973,7,最初的血管内治疗研究提示：机械取栓治疗没有显示出有优于静脉内t-PA或支持性内科治疗。试验失败的可能原因： 1. 利用血管影像来确认恰当的目标堵塞部位的存在； 2.血管内治疗启动迟缓； 3. 早期的装置。,8,MR CLEAN 试验第一个证实机械取栓有效性的随机对照试验,9,MR CLEANthe Multicenter Random
5、ized Clinical Trial of Endovascular Treatment for Acute Ischemic Stroke in the Netherlands荷兰急性缺血性脑卒中血管内治疗多中心随机临床试验,This article was published on December17, 2014, at NEJM.org.,10,MR CLEAN试验荷兰血管内治疗急性缺血性卒中的多中心随机对照试验,2010.12-2014.03多中心、前瞻性，随机、开放标签并盲法终点（PROBE）的临床试验 （荷兰16家中心）,单纯标准治疗，n=267,介入治疗+标准治疗，n=233
6、,主要终点：90天 mRS 评分,可于症状起始后6小时内开始介入治疗，前循环大动脉近端闭塞（CTA）,Berkhemer OA, Fransen PS, Beumer D, et al. A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke. N Engl J Med 2015;372:11-20. Erratum, N Engl J Med 2015;372:394.,11,前循环大动脉近端？,12,前向血流评定（TICI分级）,0级：血管闭塞远端无前向血流；级：微小灌注；级：部分灌注； a级（对比剂充
7、盈2/3受累血管的供血区） b级（造影剂完全充盈，但排空延迟） ；级:完全灌注 。,13,MR CLEAN试验介入治疗方法术后TICI分级2b/3级：58.7%,14,0.016”的推送导丝，同弹簧圈的推送一样简便输送和释放可单人操作,Covidien | July 28, 2018 | Confidential,Solitaire FR 最简单的机械取栓系统,15,MR CLEAN试验主要终点,16,Modified Rankin scale（ MRS评分）,0 分：完全没有症状1 分：尽管有症状，但未见明显残障；能完成所有经常从 事的职责和活动2 分：轻度残障；不能完成所有以前能从事的活动
8、，但能 处理个人事务而不需帮助3 分：中度残障；需要一些协助，但行走不需要协助4 分：重度残障；离开他人协助不能行走，以及不能照顾 自己的身体需要5 分：严重残障；卧床不起、大小便失禁、须持续护理和 照顾6 分：死亡,17,MR CLEAN试验意义第一个证明急性期机械取栓优于常规治疗的RCT试验,注：两组间皆存在统计学显著性差异,18,19,MR CLEAN试验安全性终点,注：两组间死亡率和症状性颅内出血率皆无统计学显著性差异,20,该试验结论：由前循环近端脑动脉堵塞导致的急性缺血性卒中，6小时内开始动脉血管内治疗是有效和安全的。,21,ESCAPE试验主要终点,| MDT Confident
9、ial,22,22,ESCAPE试验安全性终点,| MDT Confidential,注：两组间死亡率（p=0.04）具有统计学显著差异；两组间症状性颅内出血率（p=0.75）无统计学显著差异,23,EXTEND-IA试验次要终点,| MDT Confidential,24,24,EXTEND-IA临床试验安全性终点,| MDT Confidential,注：调整前两组间具有统计学显著差异，调整后无统计学显著差异,25,SWIFT PRIME试验主要终点,| MDT Confidential,26,26,SWIFT PRIME试验安全性终点,| MDT Confidential,27,注：两组间无统计学显著差异,27,| MDT Confidential,汇总,28,动画演示大脑中演示颈内动脉演示,29,急性后循环梗死？,绝望：极高的死亡率，极高的致残率。希望：更长的时间窗？更高的耐受力？问题：及时识别？昂贵的费用？,30,共同进步,魏丹 13308643835,31,
