1、儿科基础 南京医科大学第一附属医院儿科 胡毓华,第一章 绪论,儿科学的任务和范围,儿科学定义： 儿科学是一门研究小儿生长发育规律、提高 儿童身心健康水平及疾病防治质量的医学科学 儿科学研究和服务对象： 自胎儿至青春期儿童 男孩14岁 女孩12岁 国际上0-18,儿科学的任务和范围,儿科学任务：保障儿童健康，提高生命质量 发育与行为儿科学：研究儿童正常体格与心理发育规律及影响 因素，不断提高儿童在体格、智力和社会适应性方面的 生长发育水平 预防儿科学：研究各种疾病的预防措施，免疫接种、先天性遗 传性疾病的筛查、科学知识普及教育等 临床儿科学：研究各种疾病的发生发展规律以及临床诊治的理 论和技术，
2、提高疾病治愈率，降低发生率和死亡率,学科分布,儿科学是临床医学的二级学科其三级学科分支 类似内科学，按系统划分 呼吸、消化、循环、血液、神经. 以年龄划分（特殊临床特点） 胎儿医学、新生儿医学、围生期医学、 青春期医学 儿童保健医学小儿外科学则为外科学下的三级学科,儿科学的特点,儿科的研究和服务对象是体格和智能均在不断 生长发育的变化的个体 在解剖、生理、生化、营养、代谢、免疫 及病理等方面 在疾病的发生、发展、症状、诊断、预后 及预防等 均与成人有许多不同之处 不同年龄小儿之间也不尽相同,一、基础医学特点,解剖学特点：身体各部分比例，器官大小和位置 等随年龄增长而改变 骨骼（颅骨缝 3-4月
3、闭、后囟门6-8周闭合 前囟门1-1.5岁闭合、骨化中心、牙齿） 内脏器官（3岁，肝右肋下2Cm内，6-7岁右 肋下不能触及）,生理生化： 各系统、器官的功能随年龄增长而成熟 不同年龄小儿其生理生化数值不完全一样,各年龄小儿呼吸、脉搏（次/分）,病理： 机体对同一病原体的反应因年龄不同而有差异 如 肺炎球菌 在婴儿引起支肺炎 在成人或年长儿常引起大叶性肺炎 VitD缺乏 在婴幼儿引起偻佝病 在成人为软骨病,免疫功能： 较年长儿和成人低下，易被感染，故预防重要 非特异性免疫 皮肤屏障、血清补体水平、体液因子 特异性免疫 细胞免疫、体液免疫： 白细胞吞噬能力 IgG可通过胎盘；IgA及IgM不通过
4、胎盘 7岁IgG达成人水平 12岁SIgA达成人水平,小儿血清免疫球蛋白变化,营养代谢： 婴幼儿生长迅速，对营养要求相对大于成人 婴儿需要热能100-120 kcal/kg/d 成人60kcal/kg/d,二、临床特点,病种： 病种有特异性，与成人不同 婴幼儿疾病以先天性、遗传性及感染性病种较多 系统性疾病中 心血管疾病：小儿先心多，成人冠心或高心多 小儿风湿热多，成人风心多 血液肿瘤疾病：小儿以急淋、实体肿瘤多 成人慢粒、肺癌、肝癌等多,临床表现： 各年龄组临床表现也有特殊性 变化快，表达差，定位不明确 如 新生儿及体弱儿严重感染时， 常表现为各种反应低下，如不吃、 不哭、体温不升、面色不好
5、等,诊断： 较成人更多地考虑年龄，季节，接触史及遗传因素 如 小儿惊厥 在排除颅内感染前提下： 新生儿 窒息，颅内出血，捂热综合症，产伤及 先天异常 6月 低钙，手足搐搦或脑发肓不全 6月-3岁 高热惊厥 3岁无热惊厥 癫痫 热惊厥 夏秋季乙脑, 冬春季流脑,治疗： 治疗讲究全面性，护理和支持疗法不可忽视 药物需按体重计算 预后： 小儿在生长发肓过程中脏器修复能力强，如早 期诊断及时正确用药，一般恢复快，后遗症少， 但延误治疗，抢救不得力，易致死亡,加强预防是降低小儿发病率的主要环节 有计划预防接种 重视儿保、优生优肓， 及早筛查先天性遗传病 积极治疗儿童时期疾病， 防止发展为成人病 加强卫生
6、宣教，如刷牙， 坐姿，防龋齿、驼背等,三、疾病预防特点,小儿年龄分期和保健,小儿划分为7个年龄分期,胎儿期,7,新生儿期,幼儿期,婴儿期,学龄前期,学龄期,青春期,生长发育连续渐进动态过程，各期有规律、特点、区别、联系,胎儿期,定义：从受精卵形成到小儿出生 统称为胎儿期（共40周，280天) 胎儿周龄即胎龄,1,胎儿期Fetal Period从受孕到分娩共280天,划分为三阶段 妊娠早期 12周 各组织器官形成阶段 妊娠中期 13-28周（16周） 迅速生长发育 妊娠后期 29-40周（12周） 体重快速增长,新生儿期,定义：出生脐带结扎开始至生后28天 为止的4周为新生儿期,2,新生儿期Ne
7、onatal Period出生至生后28天,围生期Perinatal Period孕28周至生后1周,新生儿死亡率约占婴儿死亡率的1/3至1/2，第一周新生儿的死亡数约占新生儿死亡数的70,定义：生后脐带结扎开始至满1周岁 为婴儿期（包括新生儿期）,婴儿期(乳儿期),3,婴儿期 Young Infancy infancy生后至1周岁 包括新生儿期,婴儿死亡率 衡量国家卫生水平指标。2007年统计我国为15.3。,定义：1周岁到满3周岁之前为幼儿期,幼儿期,4,幼儿期Infancytoddlers age1至3岁,定义：满3周岁到6-7岁入小学前,学龄前期,5,学龄前期Preschool age
8、3至6岁,定义：从6-7岁入学至12(女)或 13岁(男)为学龄期,学龄期,6,学龄期School Age6岁至青春期开始,定义：女孩 从11-12岁开始 到17-18岁 男孩 从13-14岁开始 到18-20岁,青春期(少年期),7,青春期Adolescence 男13至20岁 女11至18岁 个体相差2-4岁,儿科学的发展和展望,1991-2010年全国5岁以下儿童死亡率（）,我国儿童死亡率与其他国家的比较,第二章 生长发育 Growth and Development,概述： 小儿机体处在生长发育的动态变化过程中生长 是指小儿身体各器官、系统的长大和形态的变化 -量的变化，可用测量方法表
9、示发育 是指细胞、组织、器官、功能的成熟 -质的改变 两者密切相关，不能截然分开，统称为生长发育,生长发育,一、小儿生长发育遵循的规律,1.生长发育的连续性与阶段性： 各年龄生长发育并非等速 一般年龄越小，增长越快 两个生长高峰： 生后一年，尤其前3个月 青春期,连续性、非匀速性发展、阶段性,第一生长高峰,第二生长高峰,2.各系统器官的发育不平衡： 各系统的发育快慢不一 神经淋巴体格生殖 神经系统发育较早，生殖系统发育最迟 淋巴系统先快后慢(儿童期生长迅速) 皮下脂肪在幼年时较发达， 肌肉到学龄期才发育加速,各系统器官生长发育不平衡,%,3.生长发育的一般规律（普遍 共性）： 由上到下 (抬头
10、抬胸会坐站走) 由近到远 (臂手、腿脚) 由粗到细 (手抓指取) 由低级到高级(看听感觉记忆思维判断) 由简单到复杂(画直线画圆、图形),4.生长发育的个体差异： 受遗传、营养、教养、环境等的影响 如父母身材、种族等 每个个体的生长“轨道”不会完全相同 正常值不是绝对的,影响生长发育的因素,遗传,营养,疾病,孕母情况,生活环境,二、遗传因素 环境因素,三、体格生长常见指标,体重、身高（长）、坐高（顶臀长）头围、胸围、上臂围、皮下脂肪,青春期前体格生长规律,器官、系统、体液的综合重量反映儿童生长与营养状况的灵敏指标,体重( Weight，W ),1.生后第一年体重增长最快，是生长的第一个高峰期
11、青春期前随年龄增加: 先快后慢、再趋于稳定 2.非匀速增长过程 : 生后第一年内前3个月体重增长 后9个月体重增长,体重增长的规律,体重增长的规律,3.生理性体重下降（physiological loss of body weight）生后一周内如奶量摄入不足，加之水分丢失、胎粪排出，可出现暂时性体重下降，约在生后第34日达最低点，下降范围为39，至生后第710日恢复到出生时的体重,关于体重公式： 6个月龄体重 = 出生体重+月龄0.7（Kg） 7-12月体重 = 6（Kg）+月龄0.25（Kg） 1岁为出生体重的3倍 2岁为出生体重的4倍 2-12岁体重= 年龄28（kg）,公式可用于药量和
12、补液计算 不能用于体格生长的评价 （应以实际体重变化趋势为依据）,3/(03月),2,3/(312月),3,4,3/(12岁),2kg/年,体重的增长,个体差异：同一年龄小儿体重增长存在个体差异 一般在10左右病态： 过重(大于标准体重的20) 如肥胖症、巨人症等 过轻(低于标准体重15) 如营养不良、内分泌疾病及慢性消耗性疾病等,身长/高：头顶到足底的长度,身材的增长 Growth on stature,-身高,-身长,2岁至青春前期 67cm/y,6163cm,1113cm /(03月),8587cm,1012 cm /(12岁),1112cm /(312月),75cm,12月,身高的增长
13、,坐高（顶臀长） Sitting height,-顶臀长,头顶到坐骨结节的长度，反映脊柱和头部的增长,-坐高,3岁,坐位量,卧位量,3岁,坐高与身高（顶臀长/身长）比值,S.H/H的比值反映下肢的生长,2岁后每年增长5Cm 为生长速度下降 病态： 低于正常30以上：生长激素缺乏症、佝偻病、 营养不良、软骨发育不全、甲状腺功能减低症 矮小但比例匀称：生长激素缺乏症 矮小下部量特短：甲状腺功能减低症 矮小下部量过长：先天性睾丸发育不全 太高四肢细长： 马凡氏综合症,1. 2岁增长减慢 头围大小、头型与遗传、疾病等有关,头围增长规律,头围的增长Growth on head circumference
14、,12月,46,6/(312月),24月,48,2,48,5458,15岁,5岁,50,2/(12岁),40,3月,6/(03月),头围增长异常：头围过小头围增长过速,如:脑发育不良 小头畸形等,如:脑积水等,关键年龄 实际胸围（cm） 与头围比较（cm）,胸围（chest circumference， CC）,出生时 32 1岁 头围+（年龄-1） （年龄-1）,筛查1-5岁营养状况 13.5cm，营养良好 12.5-13.5cm，营养中等 16岁,骨骼头颅骨 前囟 后囟 颅缝脊柱长骨（骨龄）,与体格生长有关的其它系统发育,颅骨 Cranium,(between 2 frontal bone
15、s and 2 parietal bones ),(trilateral between 2parietai bones and occipital bone),骨缝 cranial suture (between bones ),前囟,后囟,骨缝与囟门的闭合反映颅骨骨化过程,前囟异常,张力低,早闭,扩大或晚闭,张力高,病态：早闭或过小 头小畸形迟闭或过大 佝偻病、甲状腺功能减低、 脑积水前囟饱满 颅内压增高 (颅内感染、脑积水、脑肿瘤、 VitA中毒、幼儿急疹等)前囟凹陷 颅内压降低(脱水、极度消瘦),Raise intracranial pressure,Hydrocephalus Men
16、ingitis,颅内压增高,Dehydration,Hypothyroidism（甲减）,Cleidocranial dysostosis 锁骨颅骨骨发育不良,扩大、晚闭,Hydrocephalus脑积水,脊 柱,长 骨软骨骨化、骨膜下成骨发育停止 骨骺与骨干融合,骨化中心 长骨干骺端的 软骨次级骨化 顺序 规律 出现 反映长骨生长成熟程度,骨 龄 即骨发育的年龄。从人群中调查得到每个骨化中心出现的时间、大小、形态、密度等绘制标准图谱。 将儿童骨化中心与各年龄标准图谱比较，若其骨骼成熟度相当于某一年龄的标准图谱时（标准化），该年龄即为其骨龄。,次级骨化中心出现的顺序(计算骨龄用),小儿腕骨骨化
17、中心出现顺序(数字代表顺序),新生儿至成年骨化中心发育的过程（左手无名指）,8 yrs 7 ms,17 yrs,Greulich-Pyle Method,18岁腕部 骨化中心数目： 岁数 + 1,测定骨龄临床应用 骨龄与生长激素、甲状腺素、性激素有关 根据骨龄发育水平可协助诊断某些疾病如 骨龄落后：生长激素缺乏症、甲减、 肾小管酸中毒等 骨龄超前：中枢性性早熟、先天性肾上腺 皮质增生症,牙 齿 人一生有两副牙齿: 乳牙(共20个） 恒牙(共32个）,乳牙萌出： 410个月通常2.5岁出齐个体差异较大,恒牙萌出：6岁：第2乳磨牙之后萌 出第1恒磨牙78岁：乳牙按萌出先 后脱落代之以恒牙12岁：萌
18、出第2 磨牙18岁以后：第3磨牙（智齿） 2030岁：出齐,神经心理发育Sensory and Perceptual, Behavioral Development 小儿神经、心理发育的基础： 先天：神经系统组织结构和功能发育成熟 后天：受周围环境及培训教育影响 评价：神经心理发育与智力发育相关 通常检查感知、运动、语言的发育及心理活动等加以评价,一. 神经解剖生理特点,大脑的发育 Brain development,胎儿时期神经系统发育最早，生后一年，脑的发育最为迅速生后脑重量的增加主要是 神经细胞体积增大 树突的增多、加长 神经髓鞘的形成和发育,1. 大脑形态发育 大脑皮质沟回的形成,出生
19、时大脑外观已与成人相 似，有主要的沟回，但较浅， 发育不完善，皮质较薄 中脑、桥脑、延脑、脊髓发育 已较好，可保证生命中枢的功能,脑重的发育,大脑皮层兴奋性低 对外界刺激容易疲劳抑制 睡眠状态为主,2.大脑功能发育,皮层下中枢兴奋性高： 蠕动动作 肌张力高,大脑功能发育：3岁时接近成人 8岁时达成人水平,与成人差异： 新生儿和婴儿肌腱反射较弱 1岁以内腹壁反射和提睾反射不易引出 3-4月前克氏征可阳性 2岁内巴氏征阳性均可为生理现象,神经纤维髓鞘发育,出生时神经纤维少、轴突与树突少 神经细胞的连接少,神经纤维髓鞘化不完善,生后3-4月消失,小 结 1.大脑皮层形态发育先于功能 2.大脑皮层兴奋
20、性低，皮层下中枢兴奋性高 3.存在先天性的非条件反射 4.神经纤维髓鞘发育不完善,1.感知 视觉 听觉 味觉 嗅觉 皮肤粘膜感觉,二. 感知觉的发育,三.运动发育Motor Development,大运动发育,精细运动发育,大运动发育（口诀）,二抬 ifts head 十站 stands alone 四翻 rolls over 周岁走 walks alone六坐 sits 二岁跑 runs well 八爬 creeps 三岁独足跳 hops,大运动发育可疑迟缓的临床判断,4月 不能抬头 8月 不能翻身和独坐 13月 不能独自站 15月 不能独自走,精细运动发育(口诀),三玩手 plays ha
21、nds 一岁乱画 scribbles 五抓 grasps object 二岁折纸 folds paper七换手passes object 三岁搭桥 builds bridge九月对指 picks up with thumb-index finger,精细运动发育可疑迟缓的临床判断,6月- 不能伸手抓物9月- 不能物体换手12月- 不能拇食指取小丸,运动发育的规律头 尾近 远泛化 集中，不协调-协调正 反,运动发育的规律,四.言语与语言的发育 Speech and Language Development,语言发育的条件,听觉 CNS 发音器官 | | |接受 理解与表达 发音,促进语言发育的条
22、件：充分的语言 环境刺激,16月 发单音和单音节711月 发重复音节1013月 喊:“妈妈”13岁 说单词、短句和唱短歌谣45岁 说复合句和背儿歌,0 2 3 6 8 9 12月 2岁 3岁 4岁 5岁 6岁哭 表 发 发 理 有 指 用 发自 流 达 喉 唇 解 意 身 代 音言 利 不 音 音 部 识 体 名 不自 语 同 分 说 部 词 准语 法 的 成 位 正 音 人 确 语 言-语言前阶段-语言阶段- 理解关键期 表达关键期,语言的发育,724月 语言理解的关键期,23岁 语言表达的关键期,言语发育可疑迟缓的临床判断,14月 不会说单词(名词)24月 不会组合两个不 同音节的词(动词)30月 不会说短句(关联词),五.心理活动的发展,包括感觉、记忆、思维、性格等 1.早期社会行为2.注意的发展3.记忆的发展4.思维的发展5.想象的发展6.情绪、情感的发展7.个性和性格的发展,我国现行计划免疫方案,年龄 乙肝 卡介苗 脊灰炎 百白破 麻疹 乙脑 流脑 1日 初种1 初种1月 初种22月 初服13月 初服2 初种14月 初服3 初种25月 初种36月 初种3 初种8月 初种9月 加强1岁 初种 加强1.5岁 加强 加强2岁 加强4岁 加强 加强 7岁 白破二联 加强 加强 P59,有问题吗？,
