1、慢性肺源性心脏病的护理Nursing Care of Chronic Pulmonary Heart Disease,修麓璐,慢性肺源性心脏病的定义,慢性肺源性心脏病是由于肺组织、肺血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和（或）功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，使右心室扩张和（或）肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心脏病，并排除先天性心脏病和左心病变引起者。,临床表现,一.心肺功能代偿期1.症状：咳嗽、咳痰、气促，活动后可有心悸、呼吸困难、乏力和活动耐力下降。急性感染可加重上述症状。2.体征：可有不同程度的紫绀和肺气肿体征。右心室肥大。部分患者可有颈静脉充盈。,临床表现,二.心肺功能失代偿期
2、1.呼吸衰竭1)症状：呼吸困难加重，以夜间为重，常有头痛、失眠、食欲下降、白天嗜睡、甚至出现表情淡漠、神志恍惚、谵妄等肺性脑病的表现。2)体征：明显紫绀、球结膜充血、水肿，严重时出现颅内压升高的表现。可出现周围血管扩张的表现，如皮肤潮红、多汗。,临床表现,2.右心衰竭1）症状：明显气促、心悸、食欲不振、腹胀、恶心等。2）体征：紫绀更明显，颈静脉怒张，心率增快，可出现心律失常，肝大并有压痛，水肿。少数患者可出现肺水肿及全心衰的体征。,常用护理诊断/问题,气体交换受损：与低氧血症、二氧化碳潴留、肺血管阻力增高有关清理呼吸道无效:与呼吸道感染、痰液过多而粘稠有关活动耐力降低：与心肺功能减退有关体液过
3、多：与心输出量减少、肾血流灌注量减少有关潜在并发症：肺性脑病,活动无耐力（Activity Intolerance),一.休息与活动1.原则：1）心肺功能代偿期：量力而行，循序渐进，适量活动，活动量以不引起疲劳，不加重症状为度2）心肺功能失代偿期：绝对卧床，可采用半卧位或坐位,活动无耐力（Activity Intolerance),2.功能锻炼：可提高活动耐力1）肌肉功能锻炼 上肢交替前伸、握拳，下肢交替抬高床面，使肌肉保持紧张5s后，松弛平放床上。2）呼吸功能锻炼,活动无耐力（Activity Intolerance),二.减少体力消耗：采取既有利于气体交换又能节省能量的姿势坐位：两足正好平
4、放在地，身体稍向前倾，两手摆在双腿上或趴在小桌上，桌上放软枕，使患者胸椎与腰椎尽可能在一直线上。卧位：抬高床头，略抬高床尾，使下肢关节轻度屈曲,活动无耐力（Activity Intolerance),三.病情观察1.生命体征，意识状态2.紫绀、呼吸困难程度，血气分析指标3.右心衰竭表现：心悸、胸闷、腹胀、尿量、下肢水肿情况4.肺性脑病表现：头痛、烦躁不安、神志改变,体液过多(Fluid Volume Excess),一.皮肤护理：评估全身水肿情况，以身体下垂部位水肿为主心功能不全 体液潴留 水肿 营养不良 低蛋白血症,体液过多(Fluid Volume Excess),肺心病易形成压疮的因素1
5、.心肺功能差，可引起组织血流灌注不足而致组织缺氧，影响组织的营养供给，导致皮肤抵抗力降低2.年龄：慢性肺心病患病率随年龄增长而增高，老年人多见老年人血管硬化，营养不良，皮肤改变，肌肉萎缩，反应迟钝，对压疮的形成和预后产生直接影响,体液过多(Fluid Volume Excess),肺心病易形成压疮的因素3.伴有低蛋白血症血清白蛋白35g/L，发生压疮的可能性增加5倍4.全身水肿，皮肤抵抗力降低5.卧位，半卧位：垂直压力、摩擦力、剪切力的影响,体液过多(Fluid Volume Excess),压疮的多发部位坐骨（24%）骶尾骨（23%）足跟（11%)外踝（7%）髂前上棘（4%）肋缘突出部、膝部
6、、足趾、耳廓,体液过多(Fluid Volume Excess),护理措施：1.指导患者穿宽松、柔软的衣服2.避免局部受压1）定时改变体位12小时翻身一次，若受压皮肤在解除压力30分钟后，压红不消退者，应缩短翻身时间2）应用气垫床3）骨突出处皮肤使用透明贴或者减压贴保护,4）注意经常检查受压部位，受压处垫气圈或海绵垫，压红处禁按摩对于水肿和肥胖者，气垫圈使局部血循环受阻局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离。应避免以按摩作为各级压疮的处理措施。,体液过多(Fluid Volume Excess),体液过多(Fluid Volume Excess),3.保护皮肤免受损伤
7、1）正确搬动和移动患者，不能拖、拉、拽，且受压部位要离开接触面，保持卧位舒适2）抬高患者床头不宜超过30，下肢略抬高，防下滑，避免剪切力和摩擦力,正确的翻身手法,体液过多(Fluid Volume Excess),3）避免在骨骼突出部位进行按摩4）保持床单整洁、干燥，无渣屑，无异物5）高热、出汗患者保持皮肤干燥6）正确应用便器，以防擦伤或擦破皮肤7）尿失禁、大便失禁、严重腹泻者，要及时清洗尿液粪便潮湿皮肤较干燥皮肤发生压疮高出倍4.支持疗法：加强营养，增强抵抗力,二.饮食护理：原则1.高纤维素，易消化清淡饮食 防止便秘，腹胀2.高蛋白、高维生素、高热量 增加营养，纠正低蛋白血症。每天热量至少达
8、到30Kcal/kg，蛋白质11.5g/(kg.d)3.减少碳水化合物摄入60%，避免增加二氧化碳生成量,体液过多(Fluid Volume Excess),体液过多(Fluid Volume Excess),二.饮食护理：原则4.避免含糖高的食物，高糖易引起高渗，避免引起痰液粘稠5.若出现水肿，腹水或尿少时，限制钠水摄入。钠盐3g/d，水分1500ml/d6.少食多餐，必要时给于静脉营养,三、用药护理1.慎用镇静剂、麻醉剂:CO2潴留、呼吸道分泌物多患者，必须用时，需观察是否存在抑制呼吸与咳嗽反射2.利尿剂：应用利尿药后易出现低钾、低氯性碱中毒而加重缺氧，过度脱水引起痰液粘稠不易排出、血液浓
9、缩.利尿药尽可能在白天应用，以免病人夜间频繁排尿影响睡眠。使用排钾利尿剂，注意补钾。,体液过多(Fluid Volume Excess),体液过多(Fluid Volume Excess),三、用药护理3.洋地黄：用药病史、易感因素：低钾、缺氧、肾功能4.血管舒张剂：血管扩张药在扩张肺动脉的同时也扩张体动脉。可以造成体循环血压下降，反射性产生心率增快、氧分压下降、二氧化碳上升等不良反应。5.抗生素：观察感染控制的效果、注意有无继发感染（口腔，肠道）,潜在并发症-肺性脑病护理,1.休息与安全:绝对卧床，呼吸困难者取半卧位，有意识障碍者，注意安全防护 2. 病情观察：监测血气，出现头痛、烦躁不安、
10、表情淡漠、神志恍惚、精神错乱、嗜睡和昏迷等症状时，及时通知医生协助处理。 3. 吸氧护理：低流量、低浓度给氧,潜在并发症-肺性脑病护理,4.用药护理:遵医嘱应用呼吸兴奋剂，观察药物的疗效和不良反应。使用的注意事项：必须保持气道通畅，否则会促发呼吸肌疲劳，并加重二氧化碳潴留；脑缺氧、水肿未纠正而出现频繁抽搐者慎用；病人的呼吸肌功能基本正常；不可突然停药。静脉滴注时速度不宜过快，注意观察病人的呼吸频率、节律、神志变化及动脉血气的变化，如出现恶心、呕吐、烦躁、面色潮红、皮肤瘙痒等现象，需减慢滴速，及时通知医生。,其他护理诊断,营养失调：低于机体需要量 与呼吸困难、疲乏等引起食欲减低有关皮肤完整受损伤危险：与水肿、长期卧床有关潜在并发症：心律失常、休克、消化道出血,健康指导1,疾病知识指导：疾病发生发展、发作次数、避免诱因、家庭氧疗增强抗病能力：加强营养、适当体育锻炼、呼吸功能锻炼、提高免疫功能定期随访：病情变化征象体温、呼吸困难加重、咳嗽剧烈、咳痰不畅、尿量减少、水肿明显、意识神志改变,戒烟，强调戒烟重要性告诉患者防止呼吸道感染告诉患者感染、空气污染与心肺疾病的相关性告诉患者家属：患者出现躁动、压抑、睡眠差、易激动可能提示呼吸衰竭,健康指导2,复习题,1.慢性肺源性心脏病休息与活动的原则2.慢性肺源性心脏病易发生压疮的因素3.慢性肺源性心脏病饮食原则,
