1、困难脱机及对策,重症医学科 王会青,呼吸机的撤离,在医院里，撤机占了42% 的上机时间！,要点,脱机参数有用吗？ 脱机指标的筛选(Daily screen )SBT的实施 困难脱机原因及对策,Weaning 现代危重病医学的定义: 一旦确定病人有自主呼吸能力,应尽早的、安全的、迅速的撤离机械通气。 快速撤机：原无肺部疾患者，一般24内脱机。 缓慢撤机：需要几天、几周的撤机技术，COPD、 高龄或虚弱、ARDS 困难撤机：呼吸机依赖或脑损伤或神经肌肉病变。,脱机参数的有用吗? 过去的30余年66项脱机指标应用于临床,多项RCT研究。 由于医生的问题不能有效撤离机械通气,使通气时间增加2/3。 E
2、steban(1994) Chest 106:1188-1193 Esteban(2002) JAMA 287:345-355 我们现有的指标确定脱机成功阳性率50%,阴性率67%。 Stroetz (1995) Am J Respir Crit Care Med 152:1034-1040,Predictive values for individual weaning parameters Predictor Likelihood ratio Sensitivity% Specificity% MV(10-12liters) 1.2 50 40 RR 1.6 97 31 Vt(325ml)
3、 1.5 76 36 f/Vt 100 breaths/min/L 2.8 84 42 NIF -25 to -30cmH2O 1.5 60 47 Daily screen 2.7 88 67,脱机指标(SBT资格指标)的筛查(Daily screen,参照指标(部分研究者采用),撤机指标： 1呼吸频率35次/min,自主呼吸 潮气量 5ml/kg，吸气负压 20 25cmH2O，f/VT 1520 cmH2O/(LS)提示阻力负荷增加 呼吸费力 呼吸机高压报警 通气波形异常,原因与对策,气管内导管 高流速 管径狭小 扭曲 痰栓或异物 牙齿咬合 管道塌陷 气囊疝出管道远端开口嵌顿于隆突，气管侧
4、壁或 支气管 支气管痉挛 水肿 狭窄 息肉 肿瘤 分泌物,撤机失败的原因及其对策,弹性负荷增加 呼吸系统顺应性5070ml/cmH2O 提示弹性负荷增加 临床检查：湿罗音腹胀 胸部影像学：实变 胸液 呼吸机高压报警（平台压增加） 呼吸波形,反映肺顺应性Lung Compliance Changes and the P-V Loop,评价Air Trapping（auto-PEEP）-人机对抗,顺应性降低的原因分析及对策,肺僵硬 水肿 实变 纤维化 肺不张,顺应性降低的原因分析及对策,胸壁僵硬 脊柱侧弯或其他胸壁畸形、恶性胸膜间皮瘤 肥胖 腹水或腹胀,顺应性降低的原因分析及对策,肺受压 气胸 胸
5、腔积液 动态肺充气（内源性PEEP）,撤机失败的原因及其对策,呼吸肌肌力与耐力下降 最大吸气负压（MIP）小于20 30 cmH2O 临床表现：呼吸频率加快，呼吸不同步以 及胸腹矛盾呼吸等。,呼吸肌肌力与耐力不足原因及对策,足够的营养支持是防止呼吸肌蛋白分解、肌力下降的必要条件。 但过度喂养，特别是过多的碳水化合物可增加CO2产生，加重通气负担。 电解质平衡 磷的缺乏与患者肌力下降、脱机疲劳有关。 镁的缺乏与肌力下降有关。 低钾肌无力。,呼吸肌肌力与耐力不足原因及对策,激素方面的因素 例如严重甲状腺功能减退可导致膈肌肌力下降，呼吸驱动不足（对高碳酸和低氧血症反应下降）。 胰岛素、胰高血糖素和肾
6、上腺皮质激素也是维持肌肉功能的必要条件。,呼吸肌肌力与耐力不足原因及对策,肌纤维的耐力:血液供给、肌纤维组成、作功 增加。 在低血压或低氧血症时，呼吸肌营养不足，功能减低，产生疲劳。 呼吸机相关性膈肌功能不全：保留自主呼吸、体位。 代谢性碱中毒：醋氮酰胺,危重病多发性神经病（CIP）与危重病肌病（CIM）,CIP常在脱机困难的患者身上表现得明显 多见于以下患者：脓毒症病史、多脏器功能衰竭、全身炎症反应综合症（SIRS）。 常累及周围神经和肌肉、神经肌肉阻滞剂、糖皮质激素和长期制动可促进CIP发生。 药物？ 诊断：病史、电生理、病理。 对策：丙球？胰岛素？,撤机失败的原因及其对策,通气泵功能降低
7、 病史 体征 高碳酸血症,通气泵功能降低的原因分析及对策,镇静剂 中枢神经系统疾病 例如脑干卒中、中枢性呼吸暂停或隐性癫痫可影响脑干对呼吸肌的控制，降低中枢 呼吸驱动。 呼吸肌相关N-M疾患,撤机失败的原因及其对策,心血管疾病 当从正压通气向自主呼吸过渡时，患者代谢需求增加，因而循环负担加重。 正压通气停止后，静脉回心血量增加。 脱机过程可能伴有心率和血压上升，心律失常增加，可诱发冠心病患者的缺血和心力衰竭。 心血管疾病对脱机的影响见于心脏储备功能下降的患者。,对 策: 治疗原发病 无创通气过渡,撤机失败的原因及其对策,心理因素：焦虑、恐惧、失眠。经常与患者交流，消除恐惧心理可有效缓解紧张情绪；适度镇静保证充足睡眠。,NIV在撤机过程中的作用,NIV在撤机过程中的作用存在争议，但目前有利的证据是在COPD患者中的应用，有助于提高撤机成功率、缩短机械通气时间 心衰 其他,NIV在撤机过程中的作用,仔细选择患者，在拔管后应用NPPV支持，可缩短机械通气时间，减少医院获得性肺炎，缩短ICU住院时间，改善生存率 对于计划拔管后发生呼吸衰竭的患者，没有证据支持NPPV有益。一项随机临床试验甚至发现NPPV可能有害。,谢谢！,
