1、急性肿瘤溶解综合征 Acute Tumor Lysis Syndrome，ATLS,概述,急性肿瘤溶解综合征是某些肿瘤或白血病对化疗药物特别敏感的肿瘤细胞，经化疗后，大量溶解破坏，快速释放出细胞内物质，导致代谢异常、电解质紊乱而发生的一组症候群,概述,主要表现为高血钾、高血磷、高尿酸血症，低血钙（三高一低）、代谢性酸中毒和急性肾功能衰竭，部分患者可突然死亡 为一种肿瘤急症,发病机制,发病机制,发生ATLS的机制：肿瘤细胞的高敏感性 白血病、肿瘤患者当治疗后，大量肿瘤细胞溶解，核酸分解而使尿酸化疗药物、放疗及细胞因子释放等诱导肿瘤细胞凋亡,临床表现,化疗后发生ATLS的时间为6 h5 d，多数患
2、者在13 d发生。以突然高烧3940起病高血钾血症:可出现四肢肌肉酸痛、极度疲乏无力、心动过缓(5456次min)，心律失常、甚至心跳骤停,临床表现,高尿酸血症 恶心、呕吐，嗜睡、尿酸增高、尿酸结晶、尿酸结石，可发生肾绞痛、血尿、少尿、无尿、肾功能损害的症状。偶尔可以有痛风发作高磷、低钙血症 可引起畏光、神经肌肉兴奋性增高，肌肉抽搐。如磷酸盐沉积于微血管和肾血管内可致皮肤搔痒,临床表现,原有疾病的临床表现 白血病和恶性淋巴瘤的患者多数伴有浅表淋巴结肿大、肝脾肿大、胸骨压痛、出血、贫血、发热等症状,进食少,发热,胃肠道症状,肾灌注肾小球滤过,少尿、无尿、BUN,Cr增高,血容量减少,肾功能不全,
3、血尿酸高,肾小管沉积、堵塞,肿瘤细胞破坏分解,临床表现-肾功能不全,实验室检查,血常规 治疗前绝大多数患者白细胞100109L，幼稚细胞(3095)Hb、PLT下降。ATLS发生后白细胞迅速下降ATLS患者均有血生化和电解质紊乱表现为血钾、血磷、UA、BUN、LDH升高，血钙、C02下降,实验室检查,骨髓 白血病患者化疗前骨髓均为增生明显活跃或极度活跃，幼稚细胞多数80。化疗后发生ATLS时，骨髓则转为低下或极度低下，幼稚细胞明显减低。,实验室检查,胸片 某些恶性淋巴瘤或急淋者有纵隔淋巴结肿大，有的患者可有肺部感染征象。肺癌者可有肺部阴影的病灶或转移癌的征象心电图 血钾增高者可有T波高尖，心律
4、紊乱等改变,诊断,Arramibide提出ATIS的诊断标准实验室肿瘤溶解综合征:化疗4 d内，若有两种下述代谢变化者(血磷、血钾、血尿酸或尿素氮浓度增高25，或血钙浓度下降25者)临床肿瘤溶解综合征 :是实验室肿瘤综合征加以下之一者。血钾6 mmolL；血肌酐221umolL，产生威胁生命的心律失常或猝死,预防与治疗的对策,肿瘤或白血病者化疗前2448 h实行水化2000-3000ml/m2/d，使尿量维持在每小时100ml以上，并及时纠正酸碱及电解质失衡，碱化尿液、口服小苏打或静脉滴注5碳酸氢钠80-120ml/m2/d化疗前血尿酸增高者应先口服别嘌呤醇，每日10mg/kg/d以阻止尿酸的
5、生成，尿结晶的发生。,预防与治疗的对策,化疗的监测：记录24 h出人量及每小时尿量每日查血常规、电解质、肾功能密切观察不良反应的出现和及时处理。治疗白血病时，如初诊患者白细胞100109L，则必须迅速采用白细胞去除术或用大剂量基脲以降低白细胞淤滞的发生，则可减少ATIS发生,ATLS的治疗,立即静脉滴注0.9NaCl，10-20ml/kg必要时也可给速尿或甘露醇有高尿酸血症时给予5碳酸氢钠静脉滴注35 d别嘌呤醇每日口服至尿酸恢复正常,ATLS的治疗,如出现高血钾血症则缓慢静脉滴注葡萄糖酸钙;10葡萄糖加胰岛素促进钾离子进入细胞内纠正高血钾，（4g葡萄糖加1单位胰岛素）为增高肾灌注量可静滴小剂
6、量多巴胺(3-5mgkg/min)，部分患者可并用利尿如速尿，以增加尿量、促进代谢产物的排出低钙不易纠正时，应考虑有低镁存在，可缓慢静脉滴注硫酸镁(25100mgkg),ATLS的治疗,血透析疗法：对上述治疗无效、肾功能及电解紊乱显著的患者，应及时进行透析治疗,ATLS的高危因素,高白细胞白血病、淋巴瘤、体积大的实体瘤治疗前LDH、UA水平较高脱水、血容量减少少尿、或酸性尿肾功能不全者,死亡原因,多数患者死于高血钾、高尿酸血症伴酸中毒、功能衰竭。也有因高血钾致心脏骤停死亡心包积液心衰急淋并发中枢神经白血及脑出血呼吸衰竭、心脏骤停,展望,近年来由于对发生ATLS的高危因素及临床的高度警惕和采取积
7、极有效的治疗措施及密察有关的指标，ATLS的死亡率已大大减少发生ATLS的患者，其肿瘤对治疗反应良好及早预防、及早发现、及早治疗！,白细胞淤滞综合征Leukocyte stasis syndrome,白细胞淤滞综合征机理,白细胞可塑性小，变性能力差，过高的白细胞在微循环中大量淤滞，导致血流减慢，血粘滞度增高，特别易在脑、肺、肾、腹腔血管梗塞白血病细胞耗氧量高，导致组织缺氧，低氧血症严重白血病细胞浸润破坏血管壁致脏器出血、水肿血小板计数减少和大量白血病细胞崩解释放出促凝血物质，极易形成DIC,临床表现,以皮肤粘膜及多脏器出血最为突出栓塞症状：可有脑梗塞、肺栓塞、冠状动脉梗死、脾梗死等发生后均于5
8、-7天内死亡，故应作急症处理,治疗处理,关键是迅速降低周围血中的白细胞由于WBC单采技术，效果好。血细胞分离机连续大容量分离患者血液 ,通过离心使血液在离心槽中分层 ,依次分为血浆、血小板、淋巴细胞、粒细胞、红细胞层 ,然后将所需要的细胞层分离出来经治疗后髓系组血红蛋白低 ,淋系组血小板降低,治疗处理,对严重贫血 ( Hb 1000 *109/ L)的去除效果差设备要求较高、价格较昂贵,治疗处理,实行水化2000-3000ml/m2/d，使尿量维持在每小时100ml以上，并及时纠正酸碱及电解质失衡，碱化尿液、口服小苏打或静脉滴注5碳酸氢钠80-120ml/m2/d脏器功能及监护同ATLS,治疗处理,强的松和羟基脲治疗强的松每日40-60mgm2，在急淋时为首选，现多用逐渐加量方法，1/4开始 羟基脲每日20-30mgmg，血象下降后减量至停服。其作用机制是能抑制DNA合成，为细胞周期特异性药物，能使周围血中高白细胞短期内迅即下降,预后,早期应用，对防治白细胞淤滞综合征及化疗后的肿瘤溶解综合征大有裨益积极有效地吸氧，减轻组织低氧血症，输注红细胞与低分子右旋糖苷，改善凝血障碍与疏通微循环积极预防肿瘤溶解综合征等综合措施，可降低儿童白血病高白细胞血症的早期死亡率，争取化疗机会，改善预后,Thank You !,
