1、癌痛、急性疼痛和重度慢性疼痛的规范化治疗,疼痛的定义,WHO(1979)和IASP(国际疼痛研究协会)(1986)定义： 疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验James Campbell(美国疼痛学会主席)(1995)列为： 第五大生命体征亚太地区疼痛论坛(2001)提出： 消除疼痛是患者的基本权利10届IASP(2002)专家达成共识： 慢性疼痛是一种疾病,生命体征,血压体温呼吸脉搏疼痛,定义： 疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。 疼痛是患者的主观感受，医务人员不能想当然地根据自身的临床经验对患者的疼痛强度做出武断论断。 对患者而言，疼痛一方面是机
2、体面临刺激或疾病，另一方面是影响生活质量的重要因素之一。 对医生而言，疼痛既是机体对创伤、疾病的反应，也是疾病的症状。,慢性疼痛是一种疾病,疼痛感（痛苦的感觉体验）疼痛的慢性化发展过程（长期的疼痛刺激）可以形成疼痛记忆（引起中枢神经系统发生病理性重构），造成对患者的伤害（疼痛的进展和愈加难以控制）常伴有生理（影响睡眠、减少躯体活动）、心理（焦虑、抑郁）和社会功能改变（无法工作和参加社交活动）需要及早给予治疗（至少可以延缓疼痛的发展过程）尊重人权，体现医者仁心急性疼痛常伴有代谢（消化不良）、内分泌（血糖升高）甚至免疫改变（易患感冒，口腔溃疡）,疼痛的分类（一）,依病理学特征伤害感受性疼痛神经病理
3、性疼痛 混合性,疼痛的分类（一）,伤害感受性疼痛 完整的伤害感受器受到有害刺激引起的反应，疼痛的感知与组织损伤有关。如外伤等。神经病理性疼痛 指当神经纤维受损或神经系统因创伤或疾病发生异常改变时也会产生自发冲动，引起的痛感会投射到神经起源部位。如带状疱疹、反射性交感神经营养不良等。混合性疼痛：截肢后的幻肢痛。,疼痛的分类（二）,依持续时间、性质急性疼痛短期存在（少于2个月），通常发生于伤害性刺激之后的疼痛。 慢性疼痛无明显组织损伤，但持续3个月的疼痛。医学界定义：导致患者抑郁和焦虑，造成身心极大伤害(丧失社会交往和工作能力)，并严重影响其生活质量，可能在没有任何确切病因或组织损伤的情况下持续存
4、在 。,疼痛的分类（二）,疼痛的分类（二）,慢性非癌痛与慢性癌痛 慢性非癌痛与慢性癌痛有显著的不同。 对于癌痛患者，疼痛的缓解依赖于肿瘤细胞的杀灭或阻断疼痛传导路径。多数患者的预期生存时间有限，通常较少考虑药物的依赖性或可能引起的长期毒性。 慢性非癌痛患者镇痛的同时不仅要求尽可能地降低药物的短期和长期毒性，而且要尽量保留患者的生活质量。,疼痛的分类（三）,其他疼痛分类反射性疼痛反射性交感神经营养不良心因性疼痛头痛躯体性疼痛腰腿痛、关节痛内脏疼痛胆绞痛传入神经阻滞痛幻肢痛特发性疼痛中年女性，抑郁失眠，过度劳累。,疼痛的诊断,主要是病史疼痛部位及范围：可以在人体解剖示意图上标明。有无放射性疼痛。躯
5、体疼痛容易定位，内脏器官疼痛不易定位。疼痛发作时间及频率：白天或夜间；持续性或间歇性；波动性或静止性；疼痛性质：仔细询问疼痛的性质特征很重要。可区分神经病理性疼痛、躯体疼痛、内脏器官疼痛。疼痛程度：准确评估疼痛是有效止痛治疗的前提。推荐使用数字分级法（NRS）。疼痛病程：长与短。,疼痛的诊断,疼痛发作相关因素：评估与疼痛发作、加剧及减轻的相关因素，有助于进行个体化综合镇痛治疗。使疼痛加重的因素，如全身不适，失眠，焦虑，抑郁等。使疼痛减轻的因素：睡眠改善，精神放松，改善情绪等。疼痛对生活质量的影响：包括对生理、心理、精神、社会活动和交往等方面的影响。疼痛对生活质量最常见的影响是睡眠异常和抑郁。睡
6、眠异常可以表现为睡眠时间缩短、入睡困难、易醒、早醒等一种或多种情况。抑郁患者一般不愿意报告自己的抑郁症状。如果出现严重抑郁时，应该接受抗抑郁药和心理学专科治疗。疼痛的治疗史：详细了解患者镇痛治疗用药情况，包括镇痛用药的种类，剂型，剂量，给药途径，用药间隔，治疗效果及不良反应等。,疼痛的诊断,体检颅神经，植物神经，躯体神经实验室检查血常规，电解质，血沉影像学检查X线，CT，MRI，超声波,临床常用疼痛评估方法,疼痛是患者的一种主观感受，主要依靠患者的主观描述。没有客观的医疗仪器评估。目前临床常用的评估方法：数字分级法（NRS）（国际上比较通用）程度分级法（VRS）视觉模拟法（VAS） 但仍然含有
7、主观的成分，或者说不准确。,数字分级法,0：无痛 1-3：轻度疼痛 4-6：中度疼痛 7-10：重度疼痛,程度分级法,0级：无疼痛 I 级 ( 轻度 ) ： 有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰II 级 ( 中度 ) ： 疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受干扰 III 级 ( 重度 ) ： 疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰可伴自主神经紊乱或被动体位,视觉模拟法(VAS划线法),划一条长线 ( 一般长为 10cm ) ，一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线。评估者根据患者划的位置估计患者的疼痛程度,疼痛强度评分(Wong-Bake
8、r脸),适用于3岁及以上人群,疼痛治疗的基本原则和常用方法,规范化疼痛处理 （good pain management, GPM）,近年来倡导的镇痛治疗新观念，惟有强调规范化才能有效提高疼痛的诊疗水平，减少疼痛处理过程中可能出现的并发症。,疼痛的规范化处理原则,明确治疗目的疼痛的诊断和评估制定治疗计划和目标采取有效的治疗药物治疗的基本原则,疼痛的规范化处理原则 （一）明确治疗目的,缓解疼痛、改善功能，提高生活质量。其中包括身体状态、精神状态、家庭、社会关系等的维护和改善。 （比如，一个骨关节病的病人，通过治疗，疼痛减轻。可以活动肢体，可以散步，可以参加社交娱乐活动，精神状态改善。可以工作，有收
9、入，经济上独立，有尊严。家庭地位提高。）,疼痛的规范化处理原则 （二）疼痛的诊断和评估,掌握正确的评估方法：科学的评估是规范化处理的第一步 疼痛病史及疼痛对社会、职业、生理和心理功能的影响：睡眠异常，焦虑抑郁，无法工作和参加社交活动既往接受的诊断评估方法、其他来源的咨询结果和结论以及手术和药物治疗史药物、精神疾病和物质滥用史，评估合并疾病或其他情况：详细了解患者镇痛治疗用药情况，包括镇痛用药的种类，剂型，剂量，给药途径，用药间隔，治疗效果及不良反应等。有目的地进行体格检查：如癌症发生骨转移时对骨骼系统进行影像学检查，如X线，MRI，放射性核素扫描等。疼痛程度评估：准确评估疼痛是有效止痛治疗的前
10、提。让患者自我评估疼痛程度。,疼痛的规范化处理原则 （二）疼痛的诊断和评估,定期再评价 再评价的时间间隔依不同诊断，不同疼痛强度、不同治疗计划而不同。 一般来讲，对慢性疼痛患者应该每个月至少进行 1 次评价，内容包括治疗的疗效与安全性 ( 如主观疼痛评价、功能变化、生活质量、不良反应、情绪的改善 ) ，患者的依从性。,疼痛的规范化处理原则 （三）制定治疗计划和目标,规范化疼痛处理的目标： 有效消除疼痛，最大程度减少药物不良反应 ，把疼痛及治疗带来的心理负担降到最低，全面提高患者的生活质量,疼痛的规范化处理原则 （三）制定治疗计划和目标,规范化治疗的关键：遵循用药和治疗原则。控制疼痛的标准： 数
11、字评估法的疼痛强度 3 或达到 0 24 小时内突发性疼痛次数 3 次 24 小时内需要解救药的次数 3 次国外也有学者提出将睡眠时无痛、静止时无痛及活动时无痛作为疼痛控制标准。,疼痛的规范化处理原则 （三）制定治疗计划和目标,治疗计划的制定需要考虑疼痛强度、疼痛类型、患者的基础健康状态、合并疾病以及患者对镇痛效果的期望和对生活质量的要求。要重视对不良反应的处理，镇痛药物与控制不良反应的药物应合理配伍，同等考虑。决不能等患者耐受不了时才考虑处理。此外，在疼痛治疗过程中，不能忽视对心理、精神问题的识别与处理。,疼痛的规范化处理原则 （四）采取有效的治疗,包括采用多种形式综合疗法治疗疼痛 一般应以
12、药物治疗为主 药物疗法的主要镇痛药物为对乙酰氨基酚（扑热息痛、泰诺）、非甾体类抗炎药（美洛昔康、西乐保）和阿片类药物（可待因、吗啡） 非药物治疗 神经阻滞疗法、物理疗法、外科手术疗法、神经刺激疗法,疼痛的规范化处理原则 （四）采取有效的治疗,对于中、重度慢性非癌痛患者，可以采用常用镇痛方法（药物治疗和非药物治疗）。无效时可采用阿片类药物。对于需要使用强阿片类药物的慢性非癌痛患者，可以参考强阿片类药物治疗慢性非癌痛使用指南。辅助药物有抗抑郁药、抗惊厥药、作用于兴奋性氨基酸受体的药物、作用于 2 肾上腺素能受体的药物以及作用于 NMDA 受体的药物。 对于癌痛患者，应遵照三阶梯镇痛原则。,WTO癌
13、痛三阶梯止痛治疗原则,第一阶梯：轻度疼痛 非甾体类抗炎药（以阿司匹林为代表）第二阶梯：中度疼痛 弱阿片类药物（以可待因为代表），可合用非甾体类抗炎药第三阶梯：重度疼痛 强阿片类药物（以吗啡为代表），可合用非甾体类抗炎药,疼痛的规范化处理原则 （四）采取有效的治疗,非药物疗法 可在慢性疼痛治疗全过程中的任一时点予以使用。神经阻滞疗法包括化学性阻滞和物理性阻滞。 用局麻药等阻滞脑神经、脊神经、交感神经等的传导功能，达到解除疼痛，改善血液循环，治疗疼痛性疾病的目的。 特点：效果可靠；可以帮助诊断；治疗范围及时效可选择性强；简单不良反应少操作技巧重要。 适应症：非常广泛。治疗各种急慢性疼痛。 禁忌症：
14、阻滞部位有感染、炎症，全身重症感染；有出血倾向；局麻药过敏。,疼痛的规范化处理原则 （四）采取有效的治疗,非药物疗法 物理疗法：日光疗法，微波电疗法。 射频微创疗法：是一种物理性神经阻滞疗法。可以高选择性破坏神经干、神经节、神经根等部位，使其蛋白质凝固变性，阻断神经的传导。 外科手术疗法：外周神经切断术、交感神经切断术。 神经刺激疗法：经皮神经电刺激疗法（针刺麻醉）等。 药物疗法与非药物疗法宜结合使用,疼痛的规范化处理原则 （五）药物治疗的基本原则,1、选择适当的镇痛药物和剂量： 基于每个疼痛患者的疼痛类型和疼痛强度与目前治疗的相互作用而定。对于癌痛患者，应遵照三阶梯镇痛原则。轻度疼痛用一阶梯
15、药物，重度疼痛选三阶梯药物。2、选择给药途径： 首选口服给药或芬太尼透皮贴剂舌下含化或经直肠给药肌肉或静脉注射椎管内给药或复合局部阻滞疗法。 3、制定适当的给药间期 ： 不仅可以提高药物的阵痛效果，还可以减少不良反应。治疗持续性疼痛，定时给药非常重要。各种控释片给药后1小时起作用，2-3小时达高峰，持续12小时。静脉给药5分钟内起效，持续1-2小时。芬太尼透皮贴剂给药后6-12小时出现，持续72小时。,疼痛的规范化处理原则 （五）药物治疗的基本原则,4、调整药物剂量 ： 在疼痛治疗之初有一个药物剂量调整过程。药物剂量不足时，可适当增加剂量。增加幅度为原用药剂量的25%-50%。疼痛减轻时，进行
16、渐进性药物剂量下调，一般每天可以减少25%-50%。出现严重不良反应时，应首先停药1-2次，再将剂量减少50%-70%，加用其他种类的镇痛药，逐渐停掉有反应的药。5、镇痛药物的不良反应及处理： 长期使用阿片类药物可出现不良反应。便秘可选用麻仁丸等中药软化和促进排便。呕吐可选用氟哌啶醇类镇静、镇吐。呼吸抑制可用拮抗剂纳洛酮，同时给与生命支持。,疼痛的规范化处理原则 （五）药物治疗的基本原则,6、辅助治疗： 可以加强某些镇痛药的镇痛效果，减少镇痛药的用量，减轻镇痛药的不良反应。 NSAIDs骨转移，软组织浸润，关节炎，筋膜炎，术后痛等。 糖皮质激素急性神经压迫，颅内压增高。 三环类抗抑郁药治疗神经
17、痛，改善抑郁和失眠 降钙素骨转移疼痛。,疼痛治疗的常用方法,药物治疗 平衡镇痛与多模式互补镇痛神经阻滞疗法患者自控镇痛 其它,疼痛治疗的常用方法（一）药物治疗,药物治疗是疼痛治疗中十分重要的内容，也是一种可以在医师指导下进行自我控制疼痛的治疗方法 根据不同需要，可选择口服、经皮、直肠、肌肉注射、静脉、椎管内、粘膜及局部等给药途径,疼痛治疗的常用方法（一）药物治疗,常用药物麻醉性镇痛药（阿片类镇痛药） ：是治疗疼痛的主要药物；常用药有吗啡、芬太尼等 非甾体类抗炎药（NSAIDs）：具有解热镇痛和抗炎作用 ；中等程度镇痛作用 ；长期应用无耐受性和成瘾性 抗抑郁药：除抗抑郁效应外还有镇痛作用，可用于
18、治疗各种慢性疼痛综合征。包括三环类抗抑郁药如阿米替林和单胺氧化酶抑制药 镇静催眠抗焦虑药：改善患者的精神症状，达到镇痛目的 糖皮质激素：常用的是类固醇激素中的糖皮质激素和性激素 其他药物（曲马多、氯氨酮、可乐定等）,疼痛治疗的常用方法（二）平衡镇痛与多模式互补镇痛,通过不同镇痛药作用的相加和协同，以达到充分的镇痛，同时因药物剂量的减低而使不良反应减少 可以在外周水平、脊髓水平和大脑皮质水平用药联合镇痛方法 ：联用针对病因的药物,疼痛治疗的常用方法（三）神经阻滞疗法,用局麻药等阻滞脑神经、脊神经及其神经节或交感神经节，通过神经阻滞达到解除疼痛、改善血液循环、治疗疼痛性疾病的目的,疼痛治疗的常用方
19、法（三）神经阻滞疗法,神经阻滞疗法的特点 镇痛效果确实可靠对疾病的诊断具有重要的意义治疗范围及时效可选择性强不需要特殊的器材、装置不良反应小疗效和操作技巧关系密切,疼痛治疗的常用方法（四）患者自控镇痛（PCA）,患者自控镇痛（Patient-controlled analgesia,PCA）是一种全新的治疗方法。患者感觉疼痛时可以通过计算机控制的微量泵主动向体内注射既定剂量的药物，在遵循按需止痛原则的前提下，减少医护人员操作，减轻患者心理负担。PCA 改变患者被动承受痛苦为主动按需要使用镇痛药物，顺利地解除疼痛，有利于消除患者的焦虑与抑郁心情，改善患者的抗病情绪，减轻其痛苦感觉。应用PCA可以
20、维持血药浓度持续接近最低有效血药浓度，在临床上表现为满意的镇痛而不会出现过量中毒。,疼痛治疗的常用方法（四）患者自控镇痛（PCA）,PCA 的临床分类 静脉 PCA(PCIA) 硬膜外 PCA(PCEA) 皮下 PCA(PCSA) 外周神经阻滞 PCA(PCNA) 其中以 PCIA 和 PCEA 在临床上最为常用,疼痛治疗的常用方法（四）患者自控镇痛（PCA）,临床应用范围各种术后疼痛 各种癌痛患者 分娩痛和产后痛 ( 包括正常分娩和剖宫产 ) 某些神经痛，如颈、胸、腰段带状疱疹引起的神经痛，颈椎病及腰椎间盘突出症引起的坐骨神经痛等 某些骨关节病变，如用于缓解强直性脊柱炎发作期的疼痛及髋关节病
21、变的疼痛等 某些内科疾病，如心绞痛、镰状细胞危象的治疗等 某些神经营养障碍疾病的治疗，如周围性的营养不良，椎管狭窄等 某些血管性病变，如雷诺病、血栓闭塞性脉管炎 某些创伤痛，如肋骨骨折、烧伤后痛等 小儿疼痛,疼痛治疗的常用方法（四）患者自控镇痛（PCA）,主要优点： 给药符合药代动力学的原理，更容易维持最低有效镇痛浓度 真正做到及时、迅速基本解决了患者对镇痛药需求的个体差异，有利于患者不同时刻、不同疼痛强度下获得最佳的镇痛效果降低了术后镇痛并发症的发生率有利于维持机体生理功能稳定有利于患者充分配合治疗，有利于咳嗽排痰，促进早日康复 能显著减少护士的工作量,疼痛治疗的常用方法（五）其他,物理疗法
22、日光疗法、气候疗法、海水浴疗法、电疗法、电离空气疗法、微波电疗法 射频微创疗法利用可控温度作用于神经节、神经干、神经根，使其蛋白凝固变性，阻断神经冲动传导手术疗法主要用于顽固性癌痛和非手术治疗无效的疼痛。要求只切断痛觉纤维，不损伤运动纤维，对周围正常组织无侵袭，术后疼痛不复发中药及针灸中药内服和中药外治。针灸可以治疗各种的疼痛 电刺激疗法经皮神经电刺激疗法、经皮穴位电刺激疗法、硬膜外间隙电刺激疗法,癌 痛 治 疗,癌痛治疗,癌症疼痛 (cancer pain) 是指由癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗所致的疼痛，常为慢性疼痛，是癌症患者的常见症状晚期癌症患者的疼痛发生率约 60 80 ，其中 1
23、3 的患者为重度疼痛,癌痛药物治疗的基本原则,1986年WHO癌症疼痛治疗提出癌症疼痛药物治疗的5项基本原则：无创途径给药口服用药：具有无创、方便、安全、经济的优点；芬太尼透皮贴剂；直肠栓剂按时给药应有规律地按规定间隔给予按阶梯给药三阶梯给药个体化给药找出能使疼痛得到缓解并无明显不良反应的用药剂量。应从小剂量开始注意个体细节要注意监护，密切观察疼痛缓解程度，提高止痛治疗效果,癌症三阶梯止痛治疗原则,一、轻度非甾体类抗炎药，如阿司匹林二、中度弱阿片类，如可待因。可合用非甾体类抗炎药三、重度强阿片类，如吗啡。可合用非甾体类抗炎药,癌痛的分类及处理,影响癌痛治疗的障碍因素,医务人员方面：对癌症疼痛及
24、镇痛治疗工作不够重视；对癌症疼痛评估不足；相关药物知识不足，如认为非阿片类药物更安全、阿片类药物仅限制性用于癌痛难忍的终末期癌症患者；对阿片类药物的不良反应过度恐惧；担心成瘾和滥用等。药品的供应和管理：品种还不能充分满足临床需要；获取不够方便；费用较高，不能承受；部分药物为非医保范围；管理部门人员担心滥用等。患者及家属因素：如担心过早使用阿片类药物，今后疼痛加重可能无法控制。,癌痛的评估原则,相信患者的主诉：主要依靠患者的主诉；鼓励患者讲述疼痛的感受和相关病史；鼓励患者参与疼痛的评估。全面评估疼痛：了解癌症疼痛病史、疼痛性质、疼痛程度、疼痛对生活质量的影响、镇痛治疗史、体检及相关检查。动态评估
25、疼痛：评估疼痛的发作、治疗效果及转归。有利于监测疼痛病情变化、镇痛治疗效果、不良反应，有利于调整镇痛药的用药剂量，以获得理想镇痛效果。,癌痛的评估方法,疼痛病史要全面： 疼痛部位及范围 ； 疼痛性质 ； 疼痛程度 ； 疼痛发作时间及频率 ； 疼痛发作相关因素 ； 疼痛对生活质量的影响 ； 疼痛治疗史 肿瘤病史 既往史及个人史 必要的体检影像学检查包括 X 线、放射性核素骨扫描、核磁共振骨扫描等 诊断性治疗,癌痛治疗的目的,持续、有效地消除或减轻疼痛降低药物的不良反应将疼痛及治疗带来的心理负担降到最低最大限度地提高生活质量,癌痛的治疗方法,病因治疗：针对引起癌痛的病因（即癌症本身、合并症）进行治
26、疗，如手术治疗（根治性手术或姑息性手术）、放射治疗（姑息性放疗）、化疗等。对于其他病因如合并感染进行控制也可以缓解疼痛。镇痛药物治疗主要治疗方法非药物治疗：心理治疗包括心理情感支持、认知治疗、行为治疗、暗示、催眠疗法等。物理治疗包括按摩、热夫、冷敷、针灸等。神经阻滞疗法和神经外科治疗：用于镇痛药难以奏效或无法耐受不良反应、癌痛部位相对局限的顽固性重度癌痛患者，可考虑选择脊神经或外周神经阻滞麻醉、神经破坏疗法、神经阻断术。,癌痛的药物镇痛治疗主要方法,癌痛的药物镇痛治疗,5项基本原则首选无创途径给药：口服用药、透皮贴剂、直肠栓剂，皮下或静脉输注；按时给药：有规律地按规定间隔给予 按阶梯给药：三阶
27、梯镇痛用药 个体化给药：从小剂量开始，逐步增加，无明显不良反应注意个体细节：密切监护、观察，及时采取必要措施,药物选择和用药方法,NSAIDs ：基础药物；对轻度疼痛尤其是骨及软组织疼痛效果肯定；合并用药增加阿片类药物作用；无耐药性及依赖性，但有封顶效应 阿片类镇痛药 ：药物种类、可选剂型多 ；根据患者疼痛强度、个体需要选用不同的药物进行个体剂量滴定，尽快达到无痛 辅助用药 ：指用于癌痛治疗的各种辅助药物，可用于癌痛三阶梯治疗的任一阶段，可增强阿片类止痛药的镇痛作用，减少阿片类药物的毒性反应，改善临床症状,药物选择和用药方法（一）NSAIDs,药物选择和用药方法（二）阿片类镇痛药,给药途径：无
28、创为主，口服、透皮贴剂等，也可采用皮下注射， PCA 初始剂量滴定 ： 即释吗啡滴定方案 控释吗啡滴定方案 吗啡转换成芬太尼透皮贴剂 ( 多瑞吉 ) 多瑞吉透皮贴剂的初始剂量滴定,药物选择和用药方法（二）阿片类镇痛药,应用缓释阿片类药物出现突发性疼痛时，使用解救剂量的短效阿片类药物 解救剂量：每小时可使用 10 20 的 24 小时口服量 出现呼吸抑制的处理： 纳洛酮0.4mg溶于生理盐水10ml中，每2分钟静脉推注0.5ml，或将纳洛酮0.8mg加入生理盐水250ml中静脉点滴,药物选择和用药方法（二）阿片类镇痛药,阿片类药物临床应用注意事项： 中度以上疼痛应早期、足量应用，根据病情调整剂量
29、应用时重视对药物不良反应的预防 疼痛加剧时增加单次药物剂量，不要增加给药次数 接受即释吗啡治疗者睡前可将剂量加倍 控释片不可碾碎应用 有疼痛强度及剂量滴定的记录,药物选择和用药方法(三)辅助用药,皮质类固醇症状改善后即用最低有效剂量抗惊厥药卡马西平、苯妥英、丙戊酸、氯硝安定、加巴喷丁抗抑郁药三环类（阿米替林）NMDA受体拮抗剂（N-甲基-D-天门冬氨酸）氯胺酮可乐定（2肾上腺素激动剂）尤其适用于神经病理性疼痛,骨转移疼痛的治疗,骨骼是癌症转移常见部位:乳腺癌、肺癌、肾癌等癌症疼痛的最常见原因：可以存在于较长的自然生存时间内阿片类镇痛药物配合放射治疗及其他药物治疗有可能获得较好的止痛效果，还可能
30、降低病理性骨折等并发症的危险。阿片类+放疗+非甾体类+双磷酸盐类（减少骨吸收）姑息性放射治疗可有效控制疼痛，并可降低病理性骨折发生，显效需要一定时间。大多数骨转移患者都可以耐受局部姑息性放疗固定术用于已经发生病理性骨折,癌症患者急性疼痛处理,并非都是癌症恶化导致：骨折、便秘、治疗不良反应、深静脉血栓、感染等分清原因，针对性处理如癌症恶化导致，治疗恶性疾病为首选反复评估，调整止痛方案理疗和心理治疗必要时有创止痛,治疗伴随或突发性疼痛的处理,全身用镇痛药是主要方法使用速效阿片类需要频繁单次给吗啡治疗突发疼痛者提示需要增加基础阿片量快速滴定时可以皮下注射极度疼痛可以用PCA非甾体类抗炎药可以减少阿片
31、类用量三环类抗抑郁药可治疗神经病理性疼痛，有较好利用价值,急性疼痛的治疗,急性疼痛治疗的意义,急性疼痛不仅造成患者痛苦，而且可以带来严重的心理生理损害，增加并发症的发生率，延长恢复时间，增加致残率和死亡率，间接导致增加医疗费用,急性疼痛的类型,根据疼痛类型可分为：躯体痛，内脏痛，神经病理性疼痛。临床上常见：手术后疼痛、创伤烧伤后疼痛、分娩痛、急性带状疱疹痛、心绞痛、胆绞痛、肾绞痛等,急性疼痛的治疗原则,对患者的教育和心理指导个体化镇痛加强随访和评估宜尽早进行提倡平衡镇痛和多模式互补镇痛及时发现和区分神经病理性疼痛了解疼痛治疗的目标规范记录,患者自控镇痛（PCA）,给药途径：皮下、静脉、神经丛给
32、药、椎管内给药（硬膜外腔患者自控镇痛简称PCEA）等,患者自控镇痛（PCA）,优点：自己可以控制疼痛，减少恐惧和焦虑容易适应个体差异不良反应小镇痛效果好药物总量较少,多模式镇痛,多模式镇痛是采用多种药物，不同给药途径给药镇痛多模式镇痛的优点：不良反应小，镇痛效果好，减少单种药物总量，可促进术后恢复等,急性疼痛的治疗药物,对乙酰氨基酚非甾体类抗炎药局部麻醉药NMDA受体拮抗剂阿片类药物,慢性非癌痛的治疗,慢性非癌痛的治疗,慢性非癌痛通常是指非恶性肿瘤引起的、持续超过3个月的疼痛 尚未有一致公认可行的疼痛治疗指南阿片类药物治疗非癌性疼痛存在误区,慢性非癌痛的治疗,慢性非癌痛的治疗目的：缓解疼痛改善
33、生理功能提高生活质量,慢性非癌痛的治疗,基本原则 癌痛治疗三阶梯治疗方法是镇痛药物种类和剂量选择的规范，是慢性非癌痛治疗的重要参考常用方法： 药物治疗： 第一步非阿片类药物 第二步弱阿片类药物 第三步强阿片类药物 辅助用药三环类抗抑郁药、抗惊厥药、局麻药 非药物性治疗 理疗针灸、热疗； 精神治疗精神放松、认知行为治疗、催眠。,腰背痛的治疗,腰背痛是除头痛外最常见的疼痛问题腰背痛是指下腰、腰骶、骶髂、髋、臀及下肢痛的总称70%80%的人一生中经历一次以上的腰背痛的困扰，30%患有腰背痛腰背痛导致运动受限加重疼痛，恶性循环,腰背痛的治疗,腰背痛的分类：病因复杂、表现多样、无统一分类原因：与肌肉、韧
34、带、骨关节病变有关，如退行性改变、外伤、炎症、肿瘤等类型： 非根性疼痛非特异性 根性疼痛周围神经受压 牵涉痛内脏疾病,腰背痛的治疗,诊断 病史 疼痛特征分析：包括疼痛部位、疼痛放射性、疼痛强度、疼痛时间特点、疼痛相关影响因素等临床检查：脊柱望诊、触诊、叩诊和按压、脊柱功能检查、神经检查等影像学检查：X线、CT、MRI和骨密度检查,腰背痛的治疗,非药物治疗热疗冷敷超声波治疗电刺激药物治疗神经阻滞：椎旁、骶管、硬膜外、关节腔、痛点手术治疗,针灸按摩腰背肌锻炼,腰背痛的治疗,药物治疗原则镇痛药的使用指征是疼痛的强度根据三阶梯选择药物复合用药，辅助用药同时使用非药物疗法,腰背痛的治疗,药物治疗建议疼痛
35、1周非甾体类抗炎药（美洛昔康、塞来昔布）、氟西汀、局麻药、可的松类疼痛1周3个月氟西汀、非甾体类抗炎药、阿片类、局麻药疼痛3个月氟西汀、阿片类、抗抑郁药、局麻药、非甾体类抗炎药,骨关节痛的治疗,三大原因：骨关节炎类风湿性关节炎痛风,骨关节痛的治疗,关节炎全身治疗的目的：减轻疼痛和关节僵硬增加关节活动范围控制炎症尽可能恢复关节功能预防和纠正畸形减缓疾病进展提高生活质量,骨关节痛的治疗,对乙酰氨基酚中至重度关节炎疼痛COX-2非甾体类抗炎药骨关节炎、类风湿关节炎阿片类上述药物疗效 较差时使用手术治疗,慢性神经病理性疼痛的治疗,病因：年轻患者：外伤致神经损伤老年患者：神经受压、带状疱疹后遗疼痛类型：
36、中枢痛外周痛治疗后神经痛、 幻肢痛、糖尿病周围神经 病变、神经卡压症等,慢性神经病理性疼痛的治疗,常用药物卡马西平阿米替林局部麻药阿片类,慢性神经病理性疼痛的治疗,带状疱疹后遗神经痛的治疗带状疱疹是一种水痘带状疱疹病毒引起的急性感染性疾病。急性期产生炎症反应。治疗后神经痛是最重要的后遗症，产生慢性疼痛，持续1-3个月。对工作和生活产生严重影响。多数在12个月内缓解。药物治疗： 局部药物局麻药、辣椒素外用。 抗抑郁药三环类如阿米替林。 抗惊厥药加巴喷丁 阿片类药吗啡、芬太尼透皮贴剂神经阻滞可以暂时缓解疼痛。,镇痛药不良反应的防治阿片类镇痛药的不良反应,便秘：最常见。需要使用缓泻剂预防。由于不会产
37、生耐受，所以持续存在于阿片类药物镇痛治疗的全过程。 预防：多饮水，多食含纤维素的食物，适当活动。使用缓泻剂，番泻叶、麻仁丸等。 治疗：重度便秘可以用硫酸镁口服。必要时灌肠，减少药物剂量，合用其他镇痛药物等。 恶心呕吐：发生率约30%。一般出现在用药初期一周内，4-7天内缓解。可用胃复安预防和治疗。 嗜睡及过度镇静：用药初期发生。可自行消失。如果出现可以减少用药剂量。 尿潴留：发生率低于5%。诱导自行排尿或导尿。,镇痛药不良反应的防治阿片类镇痛药的不良反应,瘙痒：发生率低于1%。一般给予皮肤护理即可。眩晕：轻度眩晕可以自行缓解。中重度需要酌情减少药量。精神错乱及中枢神经毒性反应：主要出现在老年人
38、和肾功能不全的患者。阿片类药物过量及中毒：药物滥用及成瘾问题：调查结果显示，合理的阿片类镇痛药物治疗并未增加阿片类药物滥用的危险。,镇痛药不良反应的防治阿片类药物过量及中毒,呼吸抑制临床表现：呼吸次数减少（小于8次）或潮气量减少、潮式呼吸、紫绀、针尖样瞳孔、嗜睡、昏迷呼吸抑制的解救：建立通畅呼吸道，辅助或控制通气，使用拮抗剂纳洛酮，严密监测，直到恢复自主呼吸 出现呼吸抑制的处理： 纳洛酮0.4mg溶于生理盐水10ml中，每2分钟静脉推注0.5ml，或将纳洛酮0.8mg加入生理盐水250ml中静脉点滴,镇痛药不良反应的防治,非甾体类抗炎药的不良反应 用药初期大多无明显不良反应。但有剂量封顶效应，长期大剂量用药可能出现不良反应。消化道溃疡：老年人、有消化道溃疡病史、饮酒过量、肝肾器官功能不全。血小板功能障碍：肾毒性：老年人、合并肾脏疾病、合用肾毒性药物。 避免长期大剂量使用。选择COX-2选择性抑制剂（西乐葆）,镇痛药不良反应的防治,辅助药物的不良反应 辅助药物包括抗抑郁类药、抗惊厥类药、皮质激素类药、局麻药、双磷酸盐类等。药物种类多，无统一的标准治疗方案注意药物的不良反应和防治,谢谢,
