1、1,揭示耐药的秘密,直到2000年Dr.Hawkey P.来华讲学提出广州产ESBLs的肠杆菌科菌的亚型为CTX-M 和SHV型.,2,肺炎克雷伯菌和大肠杆菌ESBL发生率比较,%,协和医院耐药监测,3,2003年130株ESBLs+大肠杆菌的耐药性,R%,协和医院耐药监测,4,M 阳性 阴性 空白 CP2 CP29 CP6 CP18 CP33 CP1 CP8 CP23 CP19 CP15 CP20 CP5,M CP12 CP7 CP10 CP25,2000bp1000bp750bp500bp250bp100bp,2000bp1000bp750bp500bp250bp100bp,1200-13
2、00bp,16株ESBL(+)菌PCR扩增blaCTX-M-9,14 结果,杨启文，徐英春等,5,北京： CTX-M-3，11, 14。 SHV-1,14 (吴伟元，王辉等）上海： CTX-M-3 （倪语星 等）广州： CTX-M-3，5,9,13,14 SHV-2a,5,11，12 （熊剑辉 陆坚 等） 杭州： CTX-M-3， 9，14，22，24 SHV-11,12（俞云松 等）四川： CTX-M-3 （吕晓菊 等）,中国CTX-M酶爆发流行,6,头孢噻肟用量与大肠杆菌和肺炎克雷伯菌耐药的相关关系,kg,R%,7,迎战产ESBLs的菌株,细菌室：全面开展监测耐药限制使用高选择的抗生素选择
3、有效的药物：头孢美唑加酶抑制类危及生命的感染：碳青霉烯类头孢他啶和头孢吡肟敏感 大部分有效氟喹诺酮类部分有效,8,不同患者大肠杆菌氟喹诺酮耐药,San Francisco General Hospital 1996-1997,耐药,9,耐药气球,他啶耐药肺克,限制头孢菌素类,泰能耐药绿脓 不动杆菌,John P. Burk MD. JAMA 1998;280:1270-1271,10,肺克，大肠ESBL,肠杆菌属 AmpC,亚胺培南是可靠的武器,对亚胺培南耐药的不动杆菌、绿脓杆菌,Livermore DM, CID, 2002,亚胺培南大量使用,非发酵菌碳青霉烯类耐药是人类抗感染的恶梦,11,
4、鲍曼不动杆菌的耐药性变迁,耐药,协和医院耐药监测,12,NCCLS2003年通告: 如果鲍曼不动杆菌对含“舒巴坦”的抗生素耐药 那么此菌可能耐所有的抗生素,13,头孢哌酮/舒巴坦耐药的鲍曼不动杆菌,敏感%,2000年协和医院耐药监测,14,2003年韩国汉城,15,2003年韩国汉城,16,86例亚胺培南耐药的鲍曼不动杆菌,耐药%,I,协和医院耐药监测,17,86例亚胺培南耐药的鲍曼不动杆菌,耐药%,I,协和医院耐药监测,18,86例亚胺培南耐药的鲍曼不动杆菌,耐药%,I,协和医院耐药监测,19,20,86例亚胺培南耐药的鲍曼不动杆菌 标本来源,血液8,尿路7,引流液7,呼吸道64,21,泛耐
5、株感染调查 “Pan-resistance”,不动杆菌为克隆 绿脓杆菌则为多克隆 早期病例对照研究证明不动杆菌克隆株感染死亡率超过 40% 。 Levin et al. CID 1999, 28, 1008; Inf Cont Hosp Epid 1996, 17, 366,22,粘菌素治疗不动杆菌有效吗 ?,用粘菌素，i.v.治多耐菌不动杆菌肺炎，已在英国广泛使用 肺中可获高浓度对绿脓杆菌已证明有疗效 (in CF)对不动杆菌肺炎还缺证据,23,舒巴坦治疗鲍曼不动杆菌有效吗？,47 例受治病人; 42 例 48h无生命危险的感染 伤口 19; 呼吸道 14； 尿道 7； 菌血症 218 舒巴
6、坦单药; 24 氨苄西林/舒巴坦39有效或治愈； 2 死亡； 1 因故退出 分离株属2个克隆 Corbella et al., JAC 1998, 42, 793,24,四环素类治疗鲍曼不动杆菌有效吗？,大多数分离株耐四环素，许多株对米诺和多西环素敏感 替加环素（Tigecycline） 逃离所有的泵出机制临床资料极少有2例呼吸机肺炎病人用替加环素治愈 而5例多粘菌素治疗失败*Wilson P, ECCMID 2004, poster 938,25,鲍曼不动杆菌经验治疗,败血症 肺炎 腹腔感染 尿道感染 亚胺培南 ,美罗培南 或 头孢哌酮-舒巴坦 氨基糖苷类有药敏报告:头孢吡肟头孢他啶哌拉西林
7、/他唑巴坦, 替卡西林/棒酸环丙沙星,26,对泛耐的鲍曼不动杆菌还剩下什么药？,粘菌素或多粘菌素 舒巴坦 四环素类：多西环素，替加环素,27,病例2,患者 32岁 男 武汉同济03-2-10：乏力，气短，胸闷，只能上3楼，自给噻肟，阿莫西林好转，后消瘦，盗汗，后胸背部隐痛，39C。自服阿莫西林，利君沙，氧氟，血和骨髓培养（），骨穿：粒系反应性增生。CXR：右侧胸膜肥厚粘连，右下肺感染，毛刷瘤细胞和TB（），右锁骨上肺肿块穿刺病理：化脓性炎症，TB合并感染。泰能，优力欣，阿奇无效,28,病例2,3-8：转结核病防治所：异烟肼，利福平，链霉素，乙胺丁醇，左氧氟沙星及哌酮。4-2：右腋窝，胸骨右侧3
8、,4肋间，右肋弓上方出现包块，胸腔积液；淋巴穿刺：化脓性炎症，抗酸（），继续抗炎抗劳，无效，并右腋窝淋巴破馈，右侧脓胸。5-14：病灶清除术，慢性化脓性胸膜炎，停抗劳，用头孢孟多，他啶治疗。6-19：右第三肋间胸骨旁切开引流，脓液：SCN,29,病例2,6-27：入PUMC，精神差，食欲差，体重下降10kg ,抗劳2个月无效，皮肤窦道，白脓，无臭味放线菌病阿米巴厌氧菌非典分枝杆菌真菌,先用加替沙星TMPco “请细菌室会诊”!,30,病例2,7-8：细菌室床边指导采活检组织：找到3根抗酸杆菌，革兰阳性球菌少量 治疗建议：环丙，丁卡，克拉仙，强力，TMPco 可能有效，并多药联合治疗。目标治疗：加替丁卡TMPco克拉仙7-14：体温正常，背痛轻，拔胸引流管8-15：分枝杆菌培养（），食欲改善出院,31,美国CDC推荐的防止细菌耐药发展的策略包括：1.预防感染 2.有效的诊断和治疗 3.合理使用抗生素 4.预防耐药株的传播,隔离病人隔离耐药菌株,32,谢谢,
