1、1,肠外、肠内营养支持,2,营养物质,碳水化合物能量的主要来源脂肪能量的主要贮存形式 蛋白质生命的物质基础，构成身体的主要成分电解质微量元素维生素,3,碳水化合物,糖原贮存是相当有限的，总重约 500 g，其中 200 g 是肝糖原，可以转化成葡萄糖为身体利用，其余 300 g 是肌肉糖原，不能直接变成葡萄糖被身体利用，因此 24 小时的饥饿状态就可把肝糖原耗尽。以后如仍无外源性碳水化合物补充，则骨骼肌的蛋白质分解为氨基酸，经糖原异生途径转化成葡萄糖供给能量。,4,碳水化合物,葡萄糖的氧化首先经磷酸化后氧化成丙酮酸，然后丙酮酸进入线粒体氧化脱羧转变为乙酰辅酶A，再经三羧酸循环彻底氧化成二氧化碳
2、和水并释放能量。 丙酮酸在缺氧条件下可还原成乳酸，以后仍可氧化再生被彻底氧化利用。,5,脂肪,6,蛋白质,人体蛋白质由20种不同的氨基酸组成。12种为人体非必需氨基酸，8种为人体必需氨基酸，必须由外界提供氨基酸溶液除应含有8种必需氨基酸外，还应包括非必需氨基酸。平衡的氨基酸溶液其必需氨基酸应占到总供氮量的40。全面平衡的氨基酸液更能为机体所利用。,7,消化吸收不良原因腔内原因（消化不良）,胰酶缺乏（）胰腺功能不足：慢性胰腺炎、胰腺癌晚期（）胃酸过多导致胰酶失活：胃泌素瘤胆盐缺乏影响混合微胶粒的形成（）胆盐合成减少：严重而广泛的肝实质病变（）肠肝循环受阻：胆盐丢失增加（如克隆病、远段回肠切除）；
3、胆汁排泄障碍（如原发性硬化性胆管炎、胆道结石）（）胆盐分解增加：小肠细菌过度生长，由于：动力学异常导致肠道淤滞，如小肠假性梗阻、硬皮病等免疫系统疾病；解剖异常导致肠道淤滞，如盲襻综合征；小肠污染，如胃-结肠瘘等。（）胆盐与药物结合：新霉素、消胆胺、秋水仙碱等。食物和胆汁、胰液混合不匀：胃-空肠吻合术后、肠易激综合征等。肠粘膜刷状缘二糖酶缺乏：乳糖酶、蔗糖酶、海藻糖酶等缺乏。,8,消化吸收不良原因粘膜异常（吸收不良）,粘膜表面面积减少：大段肠切除术后、胃结肠瘘、短路手术后等。粘膜损害：热带脂肪泻、乳糜泻、寄生虫病（蓝氏贾第鞭毛虫病、圆线虫病、钩虫病、姜片虫病）、内分泌病（糖尿病、甲亢、甲低、肾上
4、腺皮质功能低下）、低丙种球蛋白血症、药物（新霉素、秋水仙碱）等。粘膜转运障碍：葡萄糖-半乳糖载体缺陷、无-脂蛋白血症、胱氨酸尿、蛋氨酸吸收不良等。小肠壁浸润性病变或损伤，如Whipple病、淋巴瘤、克隆病、肠结核、小肠淀粉样变、嗜酸细胞性肠炎等。,9,消化吸收不良原因运送异常（淋巴或血流障碍）,淋巴管发育畸形：小肠淋巴管扩张、遗传性下肢淋巴水肿等。淋巴管阻塞：淋巴瘤、Whipple病、结核瘤等可导致。肠系膜血运障碍：肠系膜动脉粥样硬化或各种系统性血管炎等，可引起肠壁血供减少及微绒毛病变，造成吸收不良。,10,禁食时机体代谢的改变,正常成人一般每日约需能量1800kcal，由食物供给。禁食时，机
5、体的代谢虽有降低，但仍需消耗能量。此时，机体只能动用自身的营养储备。但体内碳水化物的储存很有限(肝糖原约200g，肌糖原约300g)，蛋白质在体内都和一定的机能结构相联系，没有单纯作为能源储备的机体蛋白。,11,禁食时机体代谢的改变,由于脑组织、神经组织、红细胞和肾髓质所需的能量几乎都需由葡萄糖供应。禁食24小时后，肝糖原即被耗尽，而肌糖原仅能被肌肉本身所利用。于是，体内葡萄糖的来源转由体内蛋白质的糖异生所供给，每日约需耗损蛋白质75g。因此，在最初几日内，每日尿内排出氮714107lmmol(1015g).,12,禁食时机体代谢的改变,脂肪虽是机体最大的能源储备，但机体需要一个过程才能利用脂
6、肪供能。故禁食时间延长后，脑组织等逐渐适应于氧化酮体以代替葡萄糖作为能量的来源。蛋白质的糖异生减少，从而降低了氮的耗损，故每日尿内氮的排出可减至214286mmol(34g)。体内蛋白质的消耗将对机体的功能和结构带来影响，出现体重下降、抵抗力减弱和肌无力等。,13,禁食时机体代谢的改变,在禁食的早期，如果每日从静脉给予葡萄糖100g，虽然供给的热量很有限，仅l570U(375kcal)，但能够明显地减少蛋白质的糖异生，起到节省蛋白质的作用，使每日尿氮的排出减至143357mmol(25g)，而不是1015g。补给葡萄糖还能防止脂肪代谢所产生的酮症,14,营养状态的评估人体测量,体重体重变化 =
7、（平时体重-实际体重）/平时体重100% 正常值 轻度 中度 重度 理想体重 80-90% 60-80% 60%肱三头肌皮折厚度上臂肌肉周径,15,营养状态的评估实验室检查,正常值 轻度 中度 重度白蛋白 35g/L 2834g/L2127g/L21g转铁蛋白(g/l)2.52.0 1.82.0 1.61.8 1.6淋巴细胞总 2000 1200-2000 900-1200 900,16,营养状态的评估实验室检查,氮平衡 氮摄入氮排出 膳食或静脉营养溶液中蛋白质量（g） （尿中尿素氮+3） / 6.25g 正常值 轻度 中度 重度氮平衡测试 -5-10 -10-15 -15g,17,热卡,当患
8、者热卡缺乏时，无论其机体本身的内源性或外源性蛋白质，均将被利用作为热卡的来源。及时给予足够的非蛋白质性热卡（nonprotein calories），特别是同时补充葡萄糖与脂肪（而不是单独补充葡萄糖），将会减少患者的机体蛋白质消耗，有助于将外源性氨基酸与氮质合成蛋白质。,18,热卡,为了维持一般体重或理想体重（usual or ideal body weight, IBW），每日需要的热卡量约为3035 kcal/（kgIBW）使体重轻度增加的热卡需要量为40 Kcal/（kgIBW）如果存在额外丢失（如瘘管引流）或额外消耗（败血症或其他高代谢状态时），每日所需的热卡量可能更高。但热卡过负荷，
9、也可导致诸多代谢并发症,19,Harris-Benedict公式（HBE）,根据身高、体重、年龄与性别计算基础能量消耗（basal energy expenditure, BEE）在卧床、无损伤与发热因素情况下：男性 BEE= 66.5 + 13.8体重（kg）+ 5.0身高(cm)- 6.8年龄（周岁）女性 BEE = 65.5 + 9.5体重（kg）+ 1.8身高(cm)- 4.7年龄（周岁）。实际能量消耗=BEE AF IF TFAF-活动因素IF-损伤因素TF-体温因素,20,液体,每日正常约需水分30ml/kg每补充100kcal热量约消耗100ml水（1ml/kcal）的标准补充液
10、体量。,21,蛋白质,一般胃肠道疾病患者每日摄取蛋白质1.01.5g/(kgIBW)，即足以维持其正氮平衡，少数可能需每日2.0g/kg。输注的氨基酸溶液必须满足机体必需氨基酸的需要量及总氮平衡，并取决于输注的非蛋白质热卡数量。非蛋白质热卡（即由碳水化合物或脂肪产生的热卡）与氮质（克）之比以150:1为宜。,22,机体对热卡及蛋白质的需要量（每日）,热卡需要量 蛋白质需要量 （kcal/kg) （g/kg）休息状态（内科患者）20-30, 0.8-1.1儿童生长期 3040 1.62.0中度应激 3040 1.11.6重度应激 4580 1.63.0,23,维生素,24,电解质,每日每公斤体重
11、静脉用量mmolNa 1-1.4K 0.7-0.9Mg 0.04Ca 0.11磷酸盐 0.15氯 1.3-1.9,25,微量元素,每日静脉用量Umol铜 8-24铁 20锰 3-15锌 38-100氟 50碘 1.0铬 0.2-0.4硒 0.4钼 0.2,26,完全胃肠外营养支持(TPN),指通过静脉途径给予适量的蛋白质(氨基酸)、脂肪、碳水化物、电解质、维生素和微量元素，以达到营养治疗的一种方法。它可提供足够的热量、氨基酸和各种必需的营养物质，防止或减少体内蛋白质的消耗，重建和恢复机体的无脂细胞群，促进康复。还可使机体得到正常的生长发育，氮正平衡，伤口愈合和体重增加。,27,TPN适应症,
12、无法从胃肠道正常摄食：如高位肠瘘、食管瘘、食管胃肠道先天畸形、过短小肠等。癌症病人手术前后、放疗或化疗期间胃肠道反应过重时也可应用。代谢旺盛：如烧伤、创伤和严重感染等。,28,TPN适应症, 胃肠道需休息或吸收不良：如溃疡性结肠炎、克隆氏病、长期腹泻等。 特殊病例：如坏死性胰腺炎、急性肾功能衰竭、早期肝硬变（后二者应使用专为肝、肾功能不良病人设计的氨基酸配方）等。如手术后或其它原因使病人处于消耗状态（指热量及氨基酸营养不良）已超过10天，而短期内尚无恢复口服营养的可能，原则上也属于适应证。,29,不宜应用TPN,轻度应激创伤而营养不良且胃肠功能在10天以内能恢复的病人：2O%的烧伤；轻型急性胰
13、腺炎；轻度软组织损伤等估计TPN应用不超过5天。手术后应激后短期内胃肠功能即能恢复者。 胃肠道功能正常，能获得足量的营养。,30,肠外营养输注途径,(1)经外周静脉(2)中心静脉插管经颈外静脉、头静脉、颈内静脉和锁骨下静脉等途径插管至上腔静脉经股静脉插管至下腔静脉(3)经外周静脉插入中心静脉(PICC) 经肘正中静脉穿刺，经贵要静脉、肱静脉和锁骨下静脉插管至上腔静脉结合了中心静脉和周围静脉途径的优点，保留时间长,31,周围静脉TPN疗法,可提供热卡1 4002 000 kcal/d适用于对轻度营养缺乏患者进行短期(12周)治疗。本法要求患者必须有良好的周围静脉，能耐受输注一定容量和渗透压的液体
14、。周围静脉可以耐受600700 mOsm/L渗透浓度的溶液。高于此渗透浓度的溶液可刺激并损伤周围静脉，引起静脉硬化与静脉炎,32,中心静脉TPN疗法,提供热卡高达3 0004 000 kcal/d。满足其一日的生理需要。经中心静脉插管输注高张葡萄糖、氨基酸、脂肪乳和其他营养素的治疗。输注的碳水化合物为10%50%的葡萄糖溶液。脂肪乳提供总热卡25%，甚至高达50%,33,TPN营养成分需要量,非蛋白热卡总量： 根据Harris-Benedict公式计算葡萄糖和脂肪提供热卡比例：葡萄糖5070%；脂肪乳剂3050%按1g葡萄糖产生4Kcal ，1g脂肪乳产生9Kcal的热量计算需要的葡萄糖和脂肪
15、重量(g)，再根据所选制剂的浓度计算出各自的容量（ml）热卡量能满足基础需要即可，若为增加体重可再增加500Kcal 过高的热量供应是有害的，“静脉高营养”的观点是错误的为促进葡萄糖利用，可补充胰岛素.每8-10g葡萄糖补充1U胰岛素脂肪乳每日输注剂量成人不宜超过2.5g/kg，儿童不超过4g/kg。如仅为达到防止必需脂肪酸缺乏的目的，一般每周只需输注脂肪乳23次，常每3日输注10%脂肪乳500ml,34,TPN营养成分需要量,氮量非蛋白质热卡（即由碳水化合物或脂肪产生的热卡）与氮质（克）之比以150:1为宜对于危重病应激患者，需要增加，非蛋白质热卡与氮质之比可达到100:1为宜甚至更高多选用
16、平衡氨基酸，根据疾病特点，也可选用不平衡氨基酸，如肝安等,35,TPN疗法,应用全合一（AIO）技术混合配置在3L袋内一天的营养液最好在24h内均匀输入，最低应在16h以上营养支持的开始和结束应逐渐增量和减量配置好的营养液应在24h输完 氨基酸和葡萄糖应同时滴注，以保证氨基酸能为机体所充分利用，不致作为热量被浪费掉,36,临床监测的基本项目,(1)中心静脉插管后检察有无并发症，应摄X线片.(2)插入导管部位的皮肤应每天更换敷料,并用碘制剂作局部处理。(3)准时正确的输液速度，最好用输液泵。(4)每2-7天测体重一次。(5)测上臂中点周径及皮褶厚度，每二周一次，作血细胞检查一周一次。(6)体温、
17、脉搏一日四次，血压每天一次。(7)记出入液量、尿，每天分析K，Na，N排出量。(8)使用临床观察表格，逐日填写。实验室监测，一般要有氮平衡，血浆蛋白，血糖及电解质等项目。,37,TPN并发症与置管有关的并发症,穿刺置管的并发症：在采用深静脉插管的过程中，可发生气胸、血胸、水胸、臂丛神经损伤、空气栓塞等。导管扭结或折断等并发症，应给予注意。如能熟悉锁骨下静脉及其周围组织的解剖和掌握正确的穿刺技术，一般可以避免上述并发症的发生。,38,TPN并发症与代谢有关的并发症,高血糖如不掌握好单位时间内输入量，机体不能适应，就可出现高渗利尿、脱水以至达到相当严重程度。重要在于预防，只要调节好单位时间入量，并
18、观察临床反应如有无利尿，出入量平衡等并辅以实验室检查测血、尿糖等，是可以发现高血糖的。,39,TPN并发症与代谢有关的并发症,低血糖撤去TPN时要逐渐或周围静脉输等渗葡萄糖，以防止发生低血糖。由于目前脂肪乳剂的普及应用，只有一半的热卡来自葡萄糖，所以这一类并发症的机会已明显减少,40,TPN并发症与代谢有关的并发症,非酮性高渗性昏迷在血糖高达600-700mg/dl时可产生非酮性高渗性昏迷。高渗可使水从组织间隙、细胞内进入血管内，一方面细胞脱水，一方面造成高血容量和血液稀释，高渗利尿把水排到体外。进行性脱水的结果使细胞受到进一步损害。首先是神经系统，易发生神经细胞抽缩以至死亡、神经组织内出现点
19、状出血灶和血栓形成等。高渗状态并不少见，尤其在老年人，有糖尿病、尿毒症及严重应激状态下，TPN输液太快，糖浓度相对过高时易于发生。一旦发生，应停输高渗糖，补充等渗盐水和电解质(如钾)，应用外源性胰岛素等，还要注意低血糖的发生,41,TPN并发症与代谢有关的并发症,肝功能异常和脂肪肝氨基酸中的某些分解产物对肝功能有损害，可发生TPN疗程中转氨酶、碱性磷酸酶及血清胆红素升高等在较长期输入过量葡萄糖又缺乏必需脂肪酸情况下可产生，故近来学者多不主张长期由葡萄糖供给太高的热量。长期过量输脂肪乳剂的结果亦可发生肝脂肪变性。但适量的脂肪乳剂有预防脂肪肝的作用。停止输注后多能恢复正常,42,TPN并发症感染,
20、感染的原因是由于导管系统以及营养液的污染。导管系统可以是置管当时操作不够严格，也可以是在疗程中护理不周所致。经常经导管加入药物或经导管取血增加了污染的机会，故应视为禁忌。在治疗过程中出现感染迹象和不明原因的发烧或腹胀，应时刻想到与导管和输入物有关的可能性，应检测输液瓶内残渣，作细菌培养和血培养，必要时拔出导管管作细菌培养。感染往往可以通过及时诊断得到控制。,43,完全胃肠内营养(TEN),应用原则：If the gut works,use it按成分可分为以下类别：(1)由结晶氨基酸等组成的肠内营养剂，不需经消化便可吸收，爱伦多(Elental)即属此类。(2)以水解蛋白等成份组成的肠内营养剂
21、。经少量消化过程便可吸收。(3)以完全蛋白等组成的肠内营养剂。需经消化过程后吸收，安素和能全素即属此类。,44,肠内营养的优点比静脉营养更符合生理,胃肠道吸收的营养物质经门静脉先输送到肝脏，有利于肝脏的蛋白质合成和代谢调节食物的机械刺激及其对消化道激素分泌的刺激，是维持肠道结构和功能完整性的重要因素手术后或创伤后早期肠内营养不仅可促进肠蠕动恢复，减轻腹胀，还可防止肠粘膜萎缩，预防创伤应激时易于发生的肠道菌群移生，降低感染率空肠营养管的安置有利于诸如吻合水肿、瘘、术后胃功能性排空延迟综合征的防治。对于术后需长时期营养支持的病例(如急性胰腺炎、全胃切除术后等)，可起到安全保障作用,45,肠内营养,
22、适应症：经口摄食不能、不足或禁忌胃肠道疾病 肠道疾病(炎症性肠病、短肠综合征、小肠淋巴管扩张症) 、肝脏疾病、胰腺疾病、肿瘤其他：手术前后、肾功能衰竭、先天性代谢缺陷病,46,肠内营养,禁忌证：小肠广泛切除后空肠瘘严重应激状态：麻痹性肠梗阻、消化道出血、顽固性呕吐、腹膜炎等严重吸收不良,47,肠内营养的输注方法,连续输注：开始一般用等渗液，速度为25-50ml/h。或能耐受，则增加速度，以每8-12小时递增25ml/h的速度增加用量，然后增加浓度，速度和浓度不可同时增加，对不耐受者可将浓度和速度减至耐受水平，再逐渐增加，每次加量需有一定的适应期。输液泵比重力滴注好，滴速恒定，但需每小时检查滴速
23、一次，滴注一般为每日16-24小时连续均速滴注，也有人采用夜间滴注法。腹胀、腹泻、腹痛等并发症较少，肺炎发生率较高，有报道连用3天，半数患者发生肺炎,48,肠内营养的输注方法,间歇持续输注：在持续匀速输注期间有一定的间歇期，如连续输注16-18h，停止输注6-8h有助于保持胃液PH处于正常范围，抑制上消化道细菌的生长。其优点为较连续输注有更多的活动时间，也有类似正常膳食的间歇时间,49,肠内营养的输注方法,定时输注：根据正常饮食时间，定时注入一定量的肠内营养液或每次200、400ml，每日6、8次；顶端位于胃内。适于胃肠运动功能良好、神志清楚的非机械通气患者，优点是不受连续输注的约束，有类似于
24、正常膳食的间隔但因肠内容量限制，不适用于肠内喂养 ，对大多数危重患者不宜采用，返流、腹泻及腹部痉挛性疼痛是常见并发症,50,肠内营养的并发症,返流、误吸与肺部感染肠内营养管移位与折返胃排空不良及腹胀胃液PH升高意识障碍呼吸道防御能力降低,51,肠内营养的并发症,胃肠道并发症(1)腹泻：同服治疗药物：抗生素治疗改变了肠道内的正常菌群，造成细菌过度生长而引起腹泻。雷米替丁和其他H2受体阻滞剂，因改变了胃酸而引起细菌生长过度和腹泻。一些高渗性药物也会引起渗透性腹泻。营养不良或低蛋白血症：营养不良时小肠绒毛数目和高度减少，刷状缘水平降低使小肠吸收力下降。血浆蛋白水平低下，血管内胶体渗透压下降，与腹泻有
25、确定的关系，对这类病人仍应管饲。因为肠内营养的存在有助于刺激酶的产生，并有助于肠道结构和功能完整性的维持。对病情严重的病例，可静脉输注白蛋白制剂以快速提高血浆白蛋白水平,52,肠内营养的并发症,膳食因素：膳食中的乳糖、脂肪、纤维素含量及渗透压都是引起腹泻的原因。防止的措施是对乳糖不耐受的病人避免使用含乳糖的膳食，病人对高渗膳均有一适应过程，一般早期应以等渗液开始 细菌污染：造成膳食污染的原因很多，如配制、输送、室温下时间过长等。预防的方法有：无菌配制和输注时避免污染。营养膳配制后室温下放置时间不宜过长。,53,肠内营养的并发症,(2)腹胀、恶心、呕吐：膳食的种类(高浓度、高脂含量)；药物(如麻
26、醉剂)；肠麻痹，胃无张力；其它疾病(如胰腺炎、营养不良、糖尿病和迷切术后；办输注溶液的浓度、速度和温度；处理应根据病人具体情况，减慢甚至暂停输注或降低浓度。对冷液体加温，逐渐增重，使肠道有一定的适应过程。这样可能减轻或避免腹胀。,54,肠内营养的并发症,代谢并发症 (1)高血糖症：高血糖症常见于接受高热卡膳、糖尿病、高代谢及皮质激素治疗期间。老年病人由于糖耐量不足特别容易发生。管饲期间可每4-6小时检查尿糖和酮体一次，当营养液输注达到全浓度和最大量至少48小时后，检查结果持续阴性，由改为每12小时一次或停检。如出现高糖血症应给予胰岛素治疗。,55,肠内营养的并发症,(2)高碳酸血症：给高碳水化
27、合物浓度的膳食喂养时，呼吸量、肺泡通气和CO2产生增加，如肺功能不全时，高碳酸血症易促发呼吸衰竭，防止方法是监测肺功能状况，减少碳水化合物用量。(3)电解质平衡失调：引起的原因是体液不足或超负荷，大量电解质从肾和胃肠丢失，膳食用量不足或过大。常见的有高钠或低钠血症，高钾或低钾血症，高磷与低磷血症，低镁血症等。营养支持期间应定期检测，及时处理。,56,肠内营养的并发症,机械性并发症肠内营养管堵塞鼻咽食管和胃粘膜损伤及炎症,57,特殊营养底物,特殊营养底物起着非常重要的作用特殊营养支持含有特殊营养底物的营养支持营养药理学研究特殊营养底物的药理作用,58,特殊营养底物膳食纤维,来源于植物的不被小肠中
28、消化酶水解而直接进入大肠的多糖和极少数木质素的总和可溶性：果胶、树胶和植物多糖等不可溶性：纤维素、木质素等生理作用：维护肠结构、调节肠动力、防止腹泻和便秘、防止肠道细菌和毒素移位及肠源性感染,59,特殊营养底物膳食纤维,大多膳食纤维的生理作用是通过被细菌降解产生的短链脂肪酸介导的：增强结肠细胞的增殖代谢产能，提供结肠细胞所需的70%能量促进结肠血流刺激自主神经系统促进胃肠激素的产生,60,特殊营养底物谷氨酰胺,属条件必需氨基酸谷氨酰胺是小肠的主要能量来源，以维持消化道的正常功能谷氨酰胺不仅促进细胞的生长，对增殖、分化也有重要作用谷氨酰胺是胰腺外分泌功能的重要能量来源，也可能是内分泌功能的重要能量来源,61,特殊营养底物谷氨酰胺,生理作用：肠道修复的最重要营养物质防治胃溃疡，缓解腹泻、炎症性肠病和短肠综合征预防脂肪肝维持和支持谷胱甘肽的功能免疫细胞复制的必要原料促进胰腺的生长抗抑郁作用,62,特殊营养底物,核苷酸是RNA和DNA合成的前体物质，在维持正常免疫功能中起重要作用生长激素和胰岛素样生长因子促进生长、促进蛋白质的合成、促进脂肪的分解氧化、支持肠粘膜和保护肠屏障、促进外源性营养底物的利用精氨酸具有刺激多种激素分泌的活性、促进蛋白质合成、改善氮平衡必需不饱和脂肪酸抗炎、抗肿瘤磷酸盐,63,谢 谢,
