1、阿片类药物应用不良反应与对策,2,WHO癌症三阶梯止痛治疗原则,按阶梯给药口服给药按时给药个体化给药注意具体细节,成功的阿片类药物治疗是:从止痛治疗获得的受益明显优于治疗相关的不良反应从事恶性肿瘤治疗的医师必须了解阿片类药物的不良反应，掌握预防或控制这些不良反应的策略,EAPC(欧洲姑息学会)专家 1998年2月在葡萄牙通过一项建议:,阿片类药物不良反应的应对误区,当病人出现阿片样不良反应时简单地归结为阿片类药物，而不进行各种可能原因的分析,当应用阿片类药物出现不良反应时立刻换用另一种阿片类药物，而不是分析原因，给予相应治疗,阿片类药物不良反应处理原则,鉴别诊断：引起阿片样不良反应的其它因素进
2、行鉴别 注意合并用药的情况阿片类副作用随时间延长逐渐改善，便秘除外。,阿片类药物不良反应处理原则,阿片类药物引起的，有以下四个步骤应对规范剂量滴定方法针对不良反应的对症处理（同时，有一些不良反应强调预防）减少剂量，可以减低剂量相关的不良反应阿片类药物的相互转换改变给药途径,阿片类药物引起的不良反应,胃肠道症状 恶心、呕吐、便秘自主神经系统 口干症、尿潴留、体位性低血压中枢神经系统症状 嗜睡、认知能力下降、幻觉、谵妄、 呼吸抑制、肌阵挛、皮肤症状 瘙痒、多汗,阿片类药物常见不良反应便秘,最常见不易耐受提早治疗、全程伴随、间断冲击 (80%有效) 用阿片类药物同时应给予预防处理（缓泄剂）,便 秘,
3、临床表现:,排便困难粪便坚硬排便次数减少,便秘病因,疾病相关的运动减少进食减少低渣饮食液体缺失液体摄入少液体排出增加，例如呕吐、多尿、发热虚弱不能增加腹压，例如全身虚弱/截瘫有便意时不能去厕所，运动减少使肠蠕动减少肠梗阻,便秘病因,药物阿片类药物（90%服用阿片类药物的患者需要使用导泻药）利尿剂抗毒蕈碱药物酚噻嗪类/三环类抗抑郁药/东莨菪碱衍生物5-羟色胺抑制剂恩丹西酮/格拉司琼/托烷司琼生长抑素类似物奥曲肽/兰瑞肽生化因素高钙血症低钾血症其他公共场所的尴尬排便时的疼痛，例如肛裂,便秘原因阿片类药物,肠蠕动减慢增加水和电解质的吸收所有阿片类药物都有便秘不良反应芬太尼吗啡羟考酮,癌症患者便秘的预
4、防,多摄入纤维饮食适量饮水适量增加活动量养成良好的排便习惯少用引起便秘的药物使用阿片类药物的患者，应同时预防性地给予通便药物治疗,Susan C, et al. Cancer control, May/June 2004, Vol. 11, No.3 Supplement 1; 3-9,便秘的药物治疗,便秘治疗的药物1,2,3,轻泻剂刺激性泻药 （大肠性轻泻剂）渗透性泻药 （小肠性轻泻剂）大便软化剂润滑性泻药容积性泻药,促胃动力药多巴胺受体拮抗剂5-HT4受体激动剂微生物制剂其他钙通道阻滞剂前列腺素药物 阿片受体拮抗剂 中药,1.Susan C, et al. Cancer control,
5、May/June 2004, Vol. 11, No.3 Supplement 1; 3-9 2.任继平等。便秘的药物治疗J，中国医院用药评价与分析，2004,4,6:371-3723.陈林。慢性便秘的治疗现状J，国外医学老年医学分册，2005,3,26:85-88,药物所致便秘的治疗阶梯,一 级,三 级,二 级,大肠轻泻剂 +/-软化剂,大肠轻泻剂,+软化剂,大肠轻泻剂小肠轻泻剂,注意事项,容积性泻药极少用于阿片类药物的便秘治疗不推荐乳果糖治疗阿片类药物引起便秘,加强结直肠蠕动刺激药物1/3患者接受阿片类药物患者需要定时或间隙性采取直肠措施,阿片类药物便秘,治疗目的:没有体能活动状态下获得有
6、规律排便每1-3天一次询问比较排便习惯改变鼓励和多摄入液体、果汁，特别多进水果适当干预性药物处理（刺激性或软化剂泻药）尊重原有有效的便秘治疗方案积极处理已发生的便秘（联合）积极治疗后3天仍未解便，给予栓剂（甘油4g）,阿片类药物便秘,仍然无效，建议灌肠如果出现肠绞痛，建议分次给药如果仍然无效建议单一给药,临床表现:,呕吐物呕吐量次数颜色喷射性,原 因:,胃性： 肿瘤所致胃粘膜糜烂、溃破疼痛： 上腹部中重度疼痛高胀性： 胃内胀力升高、肠梗阻、颅内高压生物化学:高钙、肾功能衰竭药物性： 阿片类药物、抗生素、铁剂、 NSAIDs身心因素：焦虑、抑郁等,治 疗:,治疗可逆原因镇痛药物停用保护胃黏膜加强
7、胃蠕动止吐治疗中枢性止吐激素,治疗药物种类 :动力型止吐药物作用于化学感受器触发带的止吐药物解痉性和抗分泌性的止吐药物作用于呕吐中枢的止吐药物广谱止吐药物,恶心、呕吐,治 疗,恶心、呕吐,治 疗,治疗注意事项,颅内高压引起肠梗阻引起关于激素问题降低化学感受器触发带和血脑障碍对呕吐物质的渗透性降低GABA的神经递质容量,排尿困难,由癌症引起恶性前列腺增大膀胱颈浸润骶骨上神经丛病脊索压迫,由治疗引起脊髓镇痛吗啡椎管内神经阻滞抗毒碱类药物,并发症良性前列腺增大,与衰弱有关直肠充盈无力站立排尿,治疗原则,排除感染排除直肠内粪便阻塞非药物处理：膀胱训练趾骨弓上施加压力流水声放置热水袋,治疗原则-药物治疗
8、,感染抗生素尿急阿米替林、丙咪嗪尿迟缓吲哚拉明20mg-40mg(100mg/24小时)氯甲险甲胆碱10-25mg(bid-qid)膀胱痉挛排除尿路感染更换尿管、减少球囊容积膀胱冲洗抗毒碱类药物留置导尿,过度镇静,表现：瞌睡，嗜睡原因：长期的疼痛导致失眠，疼痛理想控制后的表现若症状持续加重，警惕药物过量预防： 规范地进行剂量滴定治疗： 减少阿片类药用药剂量，或减低分次剂量，增加给药次数，或换用其他止痛药给予兴奋剂：激素 哌甲酯 5-10 mg，po，tid,皮肤瘙痒,好发各年龄，男性较多处置阿片类药物剂量调整阿片类药物转换无特效药物抗组胺类药物无效阿片类药物拮抗剂恩丹西酮利福平，消胆胺片,NCCN成人癌痛指南,呼吸抑制,原因无规范应用阿片类药物创伤性给药途径全身状况比较弱，伴有肺功能降低濒死期患者临床表现瞳孔呼吸频率嗜睡心率、血压处置停用阿片类药物纳洛酮,谢谢,
