1、2014届护士定级查房 热射病,目标,能够积极配合热射病的抢救和护理,能够熟悉热射病的临床表现,如何预防夏天发生热射病,1,2,3,4,了解热射病的病因及发病机制,姓名：崔某某性别：男年龄：33岁主诉：头晕恶心1天伴意识不清2小时入院时间：2015年7月28日19：50入院诊断：1.热射病 2.多脏器功能衰竭,病史回顾,2015-7-27-21：00 患者下班回家后感头晕、恶心，无呕吐，自行上床休息。2015-7-28晨患者在室外上班，约17:45左右被工友发现神志恍惚，全身发烫，继而呼之不应，有肢体抽搐，二便失禁，急呼120送入我院急诊。入急诊时HR163次/分，T42.2，R31次/分。B
2、P177/139mmHg，急查颅脑及肺部CT示：未见明显异常。,问题：病人出现什么情况？,中暑,中暑是指人体在高温或烈日下，引起体温调节功能紊乱、散热机能发生障碍，致使热能积累所致的以高热、无汗及以中枢神经系统症状为主的综合征。,热衰竭在高气温或强热辐射环境下，由于热引起外周血管扩张和大量失水造成循环血量减少，引起颅内暂时性供血不足而发生昏厥的疾病。亦称热晕厥或热虚脱。,热射病以“高热、无汗、意识障碍”为典型表现。高温环境下大量出汗仍不足以散热或体温调节功能障碍出汗减少致汗闭，造成体内热蓄积。,热痉挛（又称中暑痉挛） 大量出汗后口渴而饮水过多，盐分补充不足，使血液中钠、氯浓度降低而引起肌肉痉挛
3、。,中暑的分类,请问：此患者属于哪一类中暑？,回顾,病史,T38.9、P160 次/ 分、R17次/分、 BP134/44mmHg，神志昏迷，全身皮肤干燥，双瞳孔无殊，颈软，气管插管接呼吸机辅助通气，自主呼吸存在，两肺呼吸音粗，气道内可见淡血性液体喷出，心律齐，未见明显病理性杂音，四肢肌张力偏高，肌力检查不配合，双巴氏征（-）。,2015-7-28-19:50入ICU,入院诊断：1.热射病 2.多脏器功能衰竭,请问：什么是热射病？,热射病,热射病是指因高温引起的人体体温调节功能失调，体内热量过度积蓄，从而引发神经器官受损。 热射病在中暑的分级中就是重症中暑，是一种致命性疾病，病死率高。,环境温
4、度过高 （温度32）、湿度较大（60%）和无风,人体产热增加,散热障碍,汗腺功能障碍,体热积蓄,下丘脑体温调节,心输出量呼吸频率加快,提高散热,体温调节中枢失控,心功能减退、心输出量减少,多脏器功能衰竭,蛋白质变性（T50 ,脑死亡,发病机制,阴暑夏季因气候炎热而吹风纳凉，或饮冷无度，中气内虚，以致暑热与风寒之邪乘虚侵袭而为病。主要病状有发热恶寒、无汗、身重疼痛、神疲倦怠、舌质淡、苔薄黄，脉弦细等。,辨,症,分,型,中医的角度,阳暑通常所说的中暑其实指的是“阳暑”，多是因盛暑烈日之时，不辞劳苦，以致热毒伤阴，而出现头痛，烦躁，肌体大热，大渴，大汗，脉浮，气喘等症，即称阳暑。,热射病的分类,多在
5、高温、湿度大和无风天气进行重体力劳动或剧烈体育运动时发病。患者多为平素健康的年轻人，病死率较高。,劳力性热射病,在高温环境下，多见于居住拥挤和通风不良的城市老年体衰居民。表现皮肤干热和发红，病初表现行为异常或癫痫发作，继而出现瞻望、昏迷和瞳孔对称缩小，严重者可出现低血压、休克、心律失常和心力衰竭，常在发病后24小时左右死亡。,非劳力性热射病,继而体温迅速升高，可达40以上，出现皮肤干热，无汗、谵妄和昏迷，可有抽搐，脉搏加快，血压下降，呼吸浅速等表现。,严重者可出现休克、脑水肿、肺水肿、弥散性血管内凝血及肝、肾功能损害甚至昏迷等严重并发症。,早期表现头痛、头昏、全身乏力、多汗。,临床表现,典型表
6、现：高热、无汗、意识障碍“三联征”,热射病治疗原则,急救流程,补液以羟乙基淀粉和生理盐水为主，早期使用低分子肝素，防止DIC。若无尿，则需行CRRT 。,四字决,一、“搬”迅速将患者脱离高温环境，搬到阴凉、通风的地方，使其平躺，用扇子或电风扇为他扇风，解开其衣领裤带，以利于患者散热。,二是“擦” 用冷水或稀释的酒精帮患者擦身，也可用冷水淋湿的毛巾或冰袋、冰块放在患者颈部、腋窝或大腿根部腹股沟处等大动脉血管位置，帮助患者散热。,三是“掐” 如果患者昏迷不醒，可用大拇指按压患者的人中、合谷等穴位。救醒后的患者必须在凉爽通风处静卧休息，如果回到炎热的环境会引发比之前更严重的后果。,四是“服” 感到不
7、适时，及时服用人丹、十滴水、藿香正气水等解暑药，并多喝淡盐水以补充流失的体液。如果出现昏迷不醒、高热不退等情况应立即拨打“120”送医院进行治疗。,中医治疗,放血疗法取穴部位：耳尖、大椎、曲池、十宣、曲泽、委中。 轻症中暑，刺血后挤出数滴血，片刻诸症即可消 失。,重症中暑者每天可挤出数滴血，并给予清凉饮料，针后约10分钟患者神志即可转清，继而热退汗出，诸症消失。,刮痧疗法,用风油精把手涂湿或取食盐一把，揉擦两手腕、双足心、两胁、前后心等八处，擦出许多红点，患者即觉轻松而愈，适用于先兆中暑或轻度中暑。,擦药疗法,病史,回顾,2015-7-28-19:50入ICU时，测T38.9，医嘱予冰毯冰帽应
8、用，冰袋物理降温,行CRRT治疗。,病史,回顾,2015-7-29患者持续镇静镇痛状态，呼叫能睁眼，不能点头摇头示意,T36.1、P56次/分、R12次/分、BP135/80mmHg（需要小剂量升压药支持），出现大便失禁，呈水样便量约1100ml，考虑胃肠功能衰竭，予留置肛管。,大便失禁的护理,1.保持肛周皮肤清洁：温水清洗、凡士林油、四环素药膏或氧化锌软膏、湿润烧伤膏等。 2.保持床单位清洁干燥。 3.留置一次性气管插管，接保鲜袋，引流大便，固定妥善。观察大便的性状，色泽，量。 4.耳穴压豆调节胃肠道功能。,病史,回顾,2015-07-30患者体温正常，停用CRRT治疗，停用镇静药物，停用升
9、压药，意识转清后予拔除气管插管，呼吸平稳，氧饱和度100%。,病史,回顾,2015-7-31患者T37.0 血氧饱和度100，HR62次/分，心律齐，BP104/61mmHg，大便仍较稀，量30ml。,病史,回顾,2015-8-1患者神志清，能对答，体温37.2，双瞳孔无殊，巩膜略黄染，颈软，鼻导管吸氧，血氧饱和度100，两肺呼吸音粗，心律齐，HR：71次/分，肠鸣音3-4次/分，四肢肌力V级，大便未解。患者生命体征基本稳定，转入消化内科普通病房进一步治疗。,体温波动回顾,检验指标回顾,护理问题,1.体温过高2.体液不足3.清理呼吸道无效 4.意识障碍5.有皮肤完整性受损的危险6.焦虑,一、体
10、温过高（7-28）与体内热蓄积，机体散 热机制受损有关目标：体温迅速将至38.5 后再降至正常,护理问题,护理措施：1.提供温湿度适宜的休息环境，温度在22-24，湿度在 50-60%。2.遵医嘱予持续冰毯冰帽亚低温治疗，严密监测患者体 温变化，及时调节冰毯仪水温。3.遵医嘱行CVVH治疗，治疗液温度设置35-36 。4.严密监测体温变化，如有异常及时汇报医生。5.遵医嘱予耳尖放血，药物应用，降低体温。 评价：7-29患者体温36.1，恢复正常,护理问题,二、体液不足（7-28）与水电解质丢失有关 目标：三天内维持患者体液平衡,血压和乳酸在正常范围内。,1.严密监测血压、心率及CVP变化，有异
11、常及时汇报医生。2.行CRRT治疗维持水电解质酸解平衡，控制液体的进出量。3.协助医生开通深静脉，补充液体。4.准确计入24h出入量。5.正确抽取动脉血液，注意血气分析及血乳酸的变化。6.协助医生测定心输出量，及时监测容量变化。,护理措施：,评价:7-30 患者BP104/61mmHg，乳酸1.7mmol/l,CVP10cmH2O,体液相对平衡。,护理问题,三、清理呼吸道无效（7-28)与呼吸肌疲劳、疲乏，咳嗽无力有关目标：患者呼吸道通畅,护理措施：,1.及时清除口腔内分泌物，及时吸痰，保持呼吸道通畅。2.床头抬高30-45度，翻身时予扣背，以使呼吸道痰液松动，便于吸出。3.雾化吸入，促进排痰
12、。4.观察痰液的色、质、量，加强气道湿化。评价：7-30 患者两肺呼吸音粗，未见痰鸣音，少量痰液自行咳出。,药物治疗：,醒脑静：作用：清热解毒，凉血活血，开窍醒脑。 适用证：气血逆乱，脑脉瘀阻所致中风昏迷，偏瘫口喎；外伤头痛，神志昏迷；酒毒攻心，头痛呕恶，昏迷抽搐。,用法：一日一次静脉滴注10-20ml，用5%葡萄糖注射液250ml稀释后滴注。,药物治疗：,泮托拉唑：作用：抑制胃酸分泌，保护胃粘膜。 用法：溶解于0.9%氯化钠注射液100ml中稀释后静脉滴注，要求1560分钟内滴完。,注意事项：1.本品抑制胃酸分泌的作用强，时间长，故应用本品时不宜同时再服用其它抗酸剂或抑酸剂。2.肾功能受损者
13、不须调整剂量；肝功能受损者需要酌情减量。3.治疗溃疡时应排除胃癌后才能使用本品，以免延误诊断和治疗。,药物治疗：,美洛西林钠舒巴坦钠：作用：属青霉素类广谱抗生素，通过干扰细菌细胞壁的合 成而起杀菌作用。用法：一日三次，每次3.75g加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每次滴注时间为30-50分钟。,不良反应：胃肠道反应：如腹泻、恶心、呕 吐等。过敏反应：偶有发生，常为皮肤反应(例如皮疹、瘙痒) 。神经系统：高剂量静注青霉素类药物，因脑脊液中药物浓度过高，可能出现焦虑、肌肉痉挛及惊厥等。,健康宣教,有心血管疾病、高血压、明显内分泌疾病、出汗功能障碍者，均不宜从事高温作业 合理安排工作时间，避免连续长时间从事高温工作。加强营养，多吃新鲜蔬菜、水果，常备含盐分的饮料，保证睡眠充足。 在露天劳动或外出时，尽量避免太阳直接照晒，减少中午劳动或外出时间。 外出时备好防晒用品以及必要的防暑药品和饮料 。,谢谢,
