1、百草枯中毒的血液净化与临床救治 Blood purification and Treatment ofclinical paraquat poisoning,百草枯概述百草枯 paraquat，PQ，商品名：又名克芜综，对草快化学名：1,1二甲基4,4联吡啶阳离子盐1882年合成，最初用作氧化还原反应指示剂1955年发现其除草作用1962年作为除草剂登记，因除草效果好，遇土迅速失活，对土壤无污染，开始在全世界广泛应用制剂：5白色颗粒及20水溶液，无色或淡黄色，无嗅，商品中加入了恶臭剂、催吐剂、颜色，呈蓝色 性质：溶于水，不溶于有机溶剂，对金属有腐蚀性，遇碱分解,对空气、土壤无毒、无害对人畜毒性
2、极强 口服致死量 30mg/kg 48h内迅速死亡 MODS 16mg/kg 331天内死亡 1966年英国首次描述 2 例中毒死亡病例1985年台湾首次报道 20 例中毒病例1991年中山医大首次报道 2 例中毒病例目前，日本中毒死亡病例1000 例/年发病率逐年增加： 将成为农药中毒第一，农村最常见的自杀药,急性百草枯中毒死亡率很高！全世界约有上万例死亡病例的报道总中毒病死率2575%口服20%原液者1020ml病死率高达95%最小致死量1g或20%原液1ml大剂量中毒：国外死亡率50%，国内80%以上 全世界高度关注！,研究发现的主要问题,1.毒理机制不完全清楚2.器官损害重：肺、肝、肾
3、等器官3.缺乏特效解毒剂及有效降毒手段4.幸存者常遗留严重肺纤维化，预后不良,毒理学特点,多途径吸收：消化道、呼吸道、皮肤吸收快：经口摄入胃肠道吸收率5%15%，15min吸收，2h血浓度达高峰，大部经粪便排泄，小部分经小肠吸收后分布至各器官组织。分布广、消除半衰期长：612h大部分吸收入血，迅速分布全身各组织器官，分布相半衰期约5h，分布容积1.21.6L/kg， 24h后血药浓度明显下降，清除相半衰期约84h。肺脏、肾脏是损伤的主要靶器官：口服后约15h肺中浓度达峰值，毒物含量比血浆浓度高1090倍, 且维持时间较久，肝脏次之 。体内降解少：组织中蓄积的药物缓慢释放入血液循环，与血浆蛋白结
4、合很少，且不经代谢，在肾小管中不被重吸收，主要以原型经肾脏排出。,临床表现特点,1.局部刺激和腐蚀表现 出现越早、越严重，预后越差,2.器官系统中毒损害表现 消化系统：呕吐，咽喉、腹部疼痛，吞咽困难，出血 呼吸系统: 活动后呼吸困难，顽固性低氧血症 肾脏: 深蓝色尿，血尿，蛋白尿，少尿 心脏：心率、节律改变 中枢：多无意识障碍,肺的病理,17天 炎性反应，渗出、水肿、出血 大剂量: ARDS714天 修复和机化改变 肺炎、肺不张、间质纤维化2145天 肺纤维化和纤维瘢痕,3天1周胸片,12周胸片,2周后胸片,女患，19岁，口服百草枯100ml后4d,男患，14岁，口服百草枯100ml后 4d,
5、6d,实验室检查,外周血白细胞16109/L或中性粒细胞85%，常提示预后不良。若血药浓度在服药后4h、10h和24h后分别低于2.0、0.3、和0.1g/ml预后稍好；若6h、8h、24h、48h后高于2.0、1.2、0.2和0.1g/ml则预后不良。连二亚硫酸钠测试 色度测试,诊断依据,明确的PQ接触史或服毒史以肺损害为主并伴有多系统损害的临床表现,中毒程度分级,接触剂量、尿百草枯浓度和临床表现分为：轻度中毒、重度中毒、极重度中毒（暴发型）1.轻度型：摄入量30ml；尿百草枯浓度30ug/ml以上；严重的消化道症状；肺水肿和ARDS；多器官功能衰竭。几乎均在短期内死亡。 3. 其余为重度中
6、毒。 服毒量的评估：通常诉一口的量在2030ml,已达到致死量，声称虽进口未咽下者需按中毒处理。,治疗原则,胃肠道净化血液净化水化疗法药物治疗合理氧疗其它治疗措施,一、胃肠道净化,1.催吐：早期及时2.洗胃：清水、漂白土或2%碳酸氢钠溶液 胃管内注入20%漂白土300500ml，24h可用1000ml 活性碳 100g ( 2g/kg )，思密达 36g3.导泻：20%甘露醇100150ml，硫酸镁15g，1次/23小时（中药：大黄20-30g，芒硝10g，甘草30g，每日煎服或 免煎冲剂服用12h内排出漂白土为导泻成功，保持每日大便12次，以后仍每日服用漂白土500ml约35天）4.胃动力药
7、：口服吗丁啉、莫沙必利等 以上措施应在半小时内完成,二、血液净化加速毒物清除,方式：血液灌流（HP）、血液透析（HD）作用：有效清除血浆中的PQ，加速排泄及消除化学性炎 性损害，增加存活天数，但不能清除组织间隙的 PQ，对纤维化疗效不显著。原则： 尽早 服药后14h最佳，12h内可用 反复 清除再分布入血毒物 长程 血液与肺、肾组织毒物交换缓慢 联合 HP的清除能力是HD的57倍，二者联 合可增加PQ清除率，维护肾功能密切监测血药浓度及胸部病变,血液灌流的时机,百草枯中毒的疗程化治疗,HP方案32111HP+HD方案 HP2小时+HD4小时，间断12小时一次， 连续6次 如在恢复期出现WBC1
8、6*109/L，可行透析，其它认为有净化指征时仍行净化，目前没有证据证明CRRT有更多优势。,血液灌流的注意事项,1,2,3,4,血液灌流对于药物有清除作用，应视情况调节剂量、给药途径及时机,多数缺乏血药浓度监测的手段，应警惕药物反跳,不能直接逆转已经引起的病理生理改变，需积极配合相应的内科治疗,重要脏器功能保护支持非常重要,知情同意,三、水化疗法,根据研究报道，百草枯在体内很少降解，常以原形物随尿、粪便排出，少量经乳汁排出。因此治疗中不禁食，鼓励病人多饮水，正常进食。在容量负荷可以耐受的情况下，可给予较多的液体，早期同时给予利尿，以促进百草枯尽快从体内排出。一旦出现肺部损害，有渗出，应立即控
9、水，并给予胶体液以减少渗出。,四、药物治疗,1.糖皮质激素：消除炎症和预防肺纤维化的作用 早！ 甲强龙 80160mg VD q6h7天 地塞米松 4080mg/d，口服 减量应从肺部病变好转后开始，通常不少于4周2.环磷酰胺：抑制免疫反应，降低全身及肺部炎症反应 0.30.6 IV 1/日7天3.抗氧化、自由基清除剂：抑制氧自由基、活性氧作用 依达拉奉、还原型谷胱甘肽、维生素C、维生素E等4. 血必净、丹参、甘露醇、706代血浆、普萘洛尔5. 口腔、食道粘膜保护，营养、水电解质6. 阿奇霉素 0.5 iv 1/日5天 预防肺纤维化,五、合理氧疗,NO吸入： 25ppm，治疗3天，降肺动脉压，
10、改善 肺气体交换，减少功能分流氧疗： PaO240mmHg机械通气：一旦需机械通气病情已无可逆转，仅能延长生命。,六、其他治疗措施,针对严重呼吸衰竭，顽固性的低氧血症，药物疗效不明显，其它脏器恢复较好者，可给予体外人工膜肺（ECMO）,加强监测，做好知情同意,1.生命体征2.毒物血、尿浓度测定，直至阴性3.血生化、肝肾功、心肌酶谱、血尿常规、血气4.胸片、肺薄层CT5.病情程度及预后评估告知： 期望值与预后：剂量、体征、时间、白细胞、血药浓度 药物毒副作用：后遗肺纤维化的危害性：肺功能影响 签字！,具体救治方案,1.入住ICU 基本监护治疗2.胃肠道净化：洗胃：给予2%碳酸氢钠10000ml再
11、次洗胃 （ 2%H2CO3 10000ml =5%H2CO3 4000ml +NS 6000ml） 活性碳20g+蒙脱石散60g 口服 q4hq8h 硫酸镁15g+甘露醇250ml 口服 q4hq8h步骤与 每24h交替进行，重复23天3.血液灌流 +CRRT 首日24h 健帆330HA 2h q8h 间隔期间连续CRRT 次日续灌 健帆330HA 2h q12h 第三日 健帆330HA qd,具体救治方案,4.药物治疗 甲强龙 ： 36mg/kg/d 静滴 35天 （视病情呈抛物线式或降阶梯减量给药） 依达拉奉：60mg 2/日 4天 还原型谷胱甘肽 2.4g 静滴 qd 4天 血必净 50
12、ml 静滴 bid 维生素C 3.0g 静滴 qd 维生素E 100mg 口服 tid 奥美拉唑：预防应激性溃疡 40mg iv 2/日5.氧疗： PaO240mmHg吸氧6. 机械通气：氧浓度30%为宜，PEEP改善氧合,结语,1.百草枯中毒的治疗依然是医生困惑的问题2.主要难点在于：毒物浓度不能常规测定缺乏反映早期肺纤维化的生化指标快速清除和阻断毒物毒性反应的有效措施还需探索，血液净化治疗是清除毒物的有效方法重视预后的评价后遗症问题：肺功能、震颤（JNK3）,百草枯中毒急救24小时（免费）咨询热线服务电话：400-099-0766，400-886-7120提供百草枯中毒诊断、急救和医院处理指导原则免费提供中毒救治医用活性碳百草枯中毒救治工作专业网站 www.chinaparaquat.org山东省立医院中毒与职业病科 王海石 教授 Tel：13325138176,谢谢,
