1、综合呼衰病人的呼吸治疗,北京协和医院加强医疗科王小亭,内容,呼吸衰竭总论呼衰的呼吸治疗策略常见呼吸模式及脱机策略,呼衰总论,概念,前提条件与除外条件-最容易被忽视病因分类血气分析情况急性与慢性肺功能改变特点,呼衰病因分析思路,从大体分析 非呼吸器官原因：中枢性，腹胀 呼吸器官原因从呼吸器官原因分析 从外向里分析法：胸壁-胸腔-肺-气道 膈肌！从肺实质分析 肺泡-肺间质-肺血管,肺功能改变,通气功能 阻塞性， 限制性， 混合性，死腔通气换气功能 分流，通气/血流失调，弥散功能肺容积,呼衰的“三座大山,临床常见类型 ARDS/ALI AHFS/急性心衰综合征 COPD-AE COPD急性恶化,AR
2、DS,ARDS流行病学,缺乏全世界认可的结果 欧洲各国统计最近，美国2005，NEJM ALI ARDS 发病率 78.9/1000,000/y 58.7 死亡率 38.5% 41.1%,ARDS流行病学,CHEST 2005 Stapleton等 死亡原因：SEPSIS 呼吸衰竭 死亡时间： 72小时 26-44% 72小时 56-74%,ARDS病因,急性心衰综合征,欧洲定义2007欧洲心脏年会,COPD-AE,美国2006指南2007重症医学会指南,呼吸治疗的目的,氧疗-促进呼吸功能恢复减少继发肺损伤预防相关感染,呼衰的呼吸治疗策略,三阶段学说,普通氧疗阶段无创通气阶段有创通气阶段,普通
3、氧疗阶段,自然状态-单鼻塞-双鼻塞-面罩-储（贮）氧面罩-简易呼吸器（皮球）中间阶段：麻醉机（急救用）,关键区别,“储氧腔” 概念 大小 利用的充分度,鼻导管,老式导尿管鼻塞双口吸氧导管,普通面罩,不密闭普通面罩孔隙大小不等无氧喷口,Venturi 面罩,供氧出口有喷口和空气混合调节阀可准确控制FiO2 在0.24-0.403-4 倍每分通气量呼气空隙较大,带储气囊的面罩,氧低流量即可得高FiO2FiO2取决于储气囊大小O2 流量病人呼吸形式短时间用，如航空,无创通气阶段,与有创通气相同的地方 减轻呼吸困难 改善血气 Vitacca M, et al. Physiologic response
4、 to pressure support ventilation delivered before and after extubation in patients not capable of totally spontaneous autonomous breathing. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164:638641,比较指标,Diaphragm energy expenditure Lung resistance and elastance Breathing pattern Dyspnea (as measured by a visual an
5、alog scale) Arterial blood gas measurements,与有创通气的不同,有无气管插管 Better tolerated 关键：是否需要气管插管部分与完全支持通气落点： 是否需要有创通气 1 是否需要气管插管进行辅助通气 2 是否完全支持通气,无创通气,桥 桥 桥 桥,无创呼吸机的种类,NIV应用,Evidence To Support Use of NPPV for Different Types of Acute Respiratory Failure (ACCP) CHEST 2003; 124:699713,其他指南,2002 BTS NIV guide
6、line Non-invasive ventilation in acute respiratory failure British Thoracic Society Standards of Care Committee2001 ATS NIV guideline Am. J. Respir. Crit. Care Med., Volume 163, Number 1, January 2001, 283-291,Strong (multiple controlled trials),COPD exacerbationsAcute cardiogenic pulmonary edema*Im
7、munocompromised patients with bilateral infiltrates Facilitation of weaning in COPD patients,有创通气阶段,1 需要气管插管进行辅助通气 2 需要完全支持通气,Siemens 900C,PB 760,Benett 7200,PB 840,Drager,Evita XL,有创通气阶段,呼吸模式四阶段分析法则C-A-S循环论,呼吸模式四阶段分析法则,模拟生理1 吸气触发2 吸气相3 吸呼切换4 呼气相,吸气触发,有或无压力流量容量智能AUTO-TRIGER,吸气相,容量目标定容型压力目标定压型混合目标双重控
8、制型,吸气相特点二元分析法,流速特点 波形是否符合生理，易耐受 起始流速快慢与肺泡复张压力特点 气道压力是否恒定安全与肺损伤 气道平均压力大小与肺泡复张,吸呼切换,是否自主切换时间切换压力切换容量切换流速切换=-自主切换自动切换=-AUTO-CYCLING,C-A-S循环论,ControlAssistSupport=Spontaneaus循环：据病人（自主）呼吸情况循环调节,C与A区别 有无触发 A与S区别 是否自主切换,以ARDS为典型的治疗进展,氧疗方法 机械通气 最大成功： 肺保护策略呼吸机相关肺损伤 PEEP的选择 VILIRM俯卧位通气液体治疗策略无创通气半卧位NO吸入, 表面活性物
9、质治疗 失败APC 正在进行中激素 2006，CCM; 2006 NEJM; 2007 CHEST,肺保护策略与肺复张策略,肺保护策略 1998 巴西 2000 ARDS.NET NEJM肺复张策略与肺开放策略PEEP的选择 2004, ARDS.NET NEJM ALVEOLI -Trial Higher PEEP, Lower-PEEP Amato MB 及 Villar J： 静态P-V曲线低位转折点压力+2cmH2O,俯卧位通气,既往研究 6小时或8小时机制 促进引流 肺泡复张 背部通气改善改善通气血流比 减少心脏的压迫目前进展 延长期俯卧位17-20hours，10days 死亡率下
10、降12,半卧位,减少误吸尤其在肠内营养时预防呼吸机相关肺炎床头抬到3045 细节：0时应停止肠内营养,液体治疗策略PAC的作用,2000前后被否定2005 美国Lancet“柳叶刀杂志“ PAC-man 无差异 2006 美国CCM（6） 在重度创伤ARDS病人有一定作用,Fluids and Catheters Treatment Trial,FACTT (N H LB Institute) Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) Clinical Trials Network 保守点好136mlVs+3992ml/周不推荐常规应用够了,“动”的
11、好处1早期活动,早期活动Early activity sit on bed sit in chair ambulate预防和治疗危重病相关神经肌肉并发症减少VAP可用和安全，拔管和摔伤发生率低 Polly Bailey, RN, APRN Early activity is feasible and safe in respiratory failure patients Crit Care Med 2007 Vol. 35, No. 1,“动”的好处2活动床,活动床Kinetic bed therapy 减少院内肺炎的发病率 改善呼吸衰竭预后 需进一步研究 Delaney A, Gray H
12、, Laupland K, Zuege D: Kinetic bed therapy to prevent nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients: a systematic review and meta-analysis. Crit Care 2006, 10:R70.,其他,早期气管切开（7天）持续声门下吸引经皮气切医护配合的气道管理胸部物理治疗 维系生命的重要措施 体现ICU的水平,呼吸治疗机械通气模式选择,什么病人需要？,选什么模式？,病人病情需要医生喜欢，熟悉护士喜欢，熟悉治疗选什么？脱机选什么？后面。,Es
13、teban A, Anzueto A, Alia I, et al. How is mechanical ventilation employed in the intensive care unit? An international utilization review. Am J Respir Crit Care Med. 2000;161(5):1450-1458,Modes of Ventilation,SIMV(VC)+PS (92%)PSV (5%)SIMV(PC) or BiPAP/ bilevel (3%) AJCC AMERICAN JOURNAL OF CRITICAL
14、CARE, September 2007, Volume 16,AJCC AMERICAN JOURNAL OF CRITICAL CARE, September 2007, Volume 16, No. 5,DECISIONS MADE BY CRITICAL CARE NURSES,474 patients 81-day study period 319 (67%) received mechanical ventilation Death occurred in 12.5% (40/319) of patients Median durations of mechanical venti
15、lation and intensive care stay were 0.9 and 1.9days A total of 3986 ventilation and weaning decisions,DECISIONS MADE BY CRITICAL CARE NURSES adjustment to ventilator settings,决定内容呼吸模式支持压力调节潮气量滴定PEEP吸氧浓度决定比例护士 2538 (64%) 医生 (17%) 联合 (19%) 在严重的呼吸疾病和MODS护士单独决定少,DECISIONS MADE BY CRITICAL CARE NURSESPat
16、ients Outcomes,269/ 319 (84%) 脱机再插管率 22 / 319 (7%) 20 /22 可再次顺利脱机 死亡率 40 / 319 (12.5%) 脱机前 13 patients (4%), 脱机过程中 17 patients (5%) 成功拔管48小时后 10 patients (3%) 拔管后NIV(无创通气)28 patients (9%) Only 3 patients (1%) self-extubated 2 required reintubation,DECISIONS MADE BY CRITICAL CARE NURSES,高水平的责任高水平的自主性
17、缺乏公认的指南和流程,呼吸治疗呼吸参数的调节,呼吸频率 10-15次/分 COPD和ARDS者例外,潮气量 ALI/ARDS病人,潮气量Patient without ALI,通常为1：1.5-2，COPD者可调至1：3-5 反比通气则为1-4：1,吸呼时比（I：E),成人一般为30-70 L/min 调整流速 病人的自主呼吸 体质状况、 病情 安静、睡眠 降低流速 发热、烦躁、抽搐 提高流速,吸气流速（Flow）,长时间吸氧不超过0.5-0.6可能会发生氧中毒可从高浓度开始，根据PaO2逐渐下调。,吸入气氧浓度（FiO2）,压力触发时通常为1-3 cmH2O流量触发则为2-5 L/min根据
18、病人自主吸气力量大小调整,触发灵敏度的调节,吸气暂停时间（Pause time） 一般为00.6秒 不超过1秒,吸呼切换的调节,固定不可调可人为调节自动调节,报警参数的调节,保证安全保持安静注意：不同的呼吸机报警参数不同 大多可调,最佳/最适PEEP,最好的氧合最好的顺应性最大的氧输送最低的死腔量最低的肺内分流最低的血管阻力最小的动态肺充气,最佳PEEP的选择方法（没有）压力一容积环测定最小PEEPARDSNet肺牵张指数法,测定第一拐点(LIP)、二拐点(UIP) 三拐点,VCV时静态测定第一、二拐点, 以便设置最佳PEEP和通气参数. B点(即笫一拐点，LIP) 似呈平坦状, 即压力增加但
19、潮气量增加甚少或基本未增加, 此为内源性PEEP(PEEPi), 在B点处压力再加上24 cmH2O为最佳PEEP值。 然后观察A点(即笫二拐点，UIP), 在此点压力再增加但潮气量增加甚少, 各通气参数应选择低于A点(UIP)时的气道压力和潮气量等参数。,B,三拐点,ARDSNet trials,呼吸机报警的分析,呼吸治疗呼吸机报警的四个“三元论”,第一个三元-思路 1 病人气道胸肺其他 2 人工气道 3 呼吸机包括呼吸机管路,第二个三元,病人 1 气道 2 肺实质 3 胸腔及胸壁其他,第三个三元,人工气道 1 内与外 内径及分泌物，外压 2 深与浅 3 大与小（气囊）,第四个三元,呼吸机相
20、关因素 1 模式 2 管路 3 机械故障,以气道高压报警为例,呼吸治疗机械通气的撤离,Two large (and related) evidence-based projects,Agency for Healthcare Policy and Research/ McMaster University Evidence-Based Practice CenterAmerican College of Chest Physicians Society for Critical Care Medicine American Association for Respiratory Care,脱机
21、四条件,(1)急性呼衰的原因纠正或稳定，无新病发生(2)血流动力学稳定：无活动的心肌缺血、无需 要用血管活性药的低血压(3)较低的呼吸条件而较充足的氧合： Pao2/Fio2200 PEEP 5 cmH2O Fio2 0.4 to 0.5 (4)浅快呼吸指数 Frequency/VT ratio 105 ?,其他脱机条件,吸痰时呛咳 M V15L 清醒,a.VE10ml/kg，并有使之加倍潜力，提示具有足够的呼吸储备 c.能触发-20cmH2O压力机械送气，提示有较强的呼吸肌力量 MacIntyre NR, Cook DJ, Ely EW Jr, et al. Evidence-based g
22、uidelines for weaning and discontinuing ventilatory support: a collective task force facilitated by the American College of Chest Physicians, the American Association for Respiratory Care, and the American College of Critical Care Medicine2001; 120:375S395S,传统脱机指标好像无用,机械通气的撤离模式现状,据调查最常用的撤机模式及方法PSV(占
23、36%)，SIMV+PSV(占28%)，SIMV5-6%，间歇自主呼吸试验包括用T型管、持续气道正压(CPAP)占17%，每天自主呼吸试验4%，其他方法如BIPAP、两种或两种以上方法联用占9%。,SBT（自主呼吸试验）,3分钟SBT时间30120分方法 T-tube/CPAP/低水平PS(5to7cmH2O)密切观察 浅快呼吸指数 Frequency/VT ratio 105其他监测 呼吸 循环情况 病人舒适度及时上机，避免后果,SBT总结,SBT方法不影响结果SBT成功与成功拔管相关SBT失败后仍需定期尝试每24小时N.B. 没有证据：SBT失败后用逐渐减低呼吸机支持条件的方法可以减少脱机时间,脱机计划,脱机计划 weaning protocol 减少脱机时间 减少费用 减少并发症人员 非医生的医疗机构专业人员更有效 完成计划更彻底 安全,护士呼吸治疗师医生,护士呼吸治疗师主导脱机计划 好于 医生主导脱机计划,撤机关键,细心耐心恒心选用自己熟悉的方法选对人！,谢谢,
