1、开封市儿童医院法治讲座侵权责任法关于医疗损害的若干规定,河南龙文律师事务所律师 崔海杰 2014年6月4日,医疗纠纷案件法律适用的争议,对于医疗纠纷案件的法律适用，医务界、司法界和理论界长期存有争议，产生“事故论”和“过错论”两个不同的观点，形成法律适用上的“二元论”。,专题二 医疗纠纷案件法律适用上的双轨制,医疗纠纷案件法律适用的争议“事故论”和“过错论”司法实践中 “二元论”的由来,“事故论”和“过错论”,“事故论”强调必须先获得医疗事故鉴定，然后才能起诉医院请求赔偿，否则法院不应受理，把医疗事故鉴定作为启动司法赔偿程序的前置条件，等等。“过错论”认为人身侵权损害赔偿的民事责任衡量标准是行
2、为人主观是否有过错，即诉讼中如果医院不能就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系和过错举证证明，就应承担败诉的法律后果。,司法实践中 “二元论”的由来,目前关于医疗侵权纠纷处理的现行实体法规范,主要存在于民法通则、关于贯彻执行民法通则若干问题的意见（试行）、关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释、医疗事故处理条例及关于审理人身损害案件适用法律若干问题的解释等法律、法规和司法解释之中。在这种诸法并存的情况下,法院面临着是适用民法通则（及人身损害赔偿解释和精神损害赔偿解释）, 还是适用医疗事故处理条例的问题。,司法实践中 “二元论”的由来,在医疗事故处理条例实施后（人身损害赔偿解释发布前）,
3、 最高法院于2003年1月6日发出了关于参照医疗事故处理条例审理医疗纠纷民事案件的通知。该通知规定,“医疗事故引起的医疗赔偿纠纷,参照条例的有关规定办理；因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿纠纷,适用民法通则的规定”。最高法院的通知从审判角度确立了审理医疗侵权赔偿案件“区分不同类型分别适用法律”的原则。,举例,假设一35岁的男性因医疗行为导致死亡，遗有一10岁女孩，父母、妻子均有工作或退休金。,2009年河南省人身损害及交通事故损害赔偿各项标准,根据2009年2月27日2008年河南省国民经济和社会发展统计公报 城镇居民人均可支配收入13231元 /年; 城镇居民人均消费性支出8837元/年
4、; 农村居民人均纯收入4454元/年; 农村居民人均年生活消费支出3044元/年； 河南省城镇单位在岗职工年平均工资为24816元/年。开封市居民最低生活保障标准550元,按一级医疗事故全责赔偿,1、医疗费：扣除原发疾病的治疗费用（暂按相同计算）2、丧葬费：相同3、被扶养人生活费：55062=16504、精神损害抚慰金：88376=53022合计：54672 （不含医疗费和丧葬费）,按人身损害全责赔偿,1、医疗费：扣除原发疾病的治疗费用（暂按相同计算）2、丧葬费：相同3、被扶养人生活费883782=353484、精神损害抚慰金：500005、死亡赔偿金： 1323120=264620合计：34
5、9968 （不含医疗费和丧葬费）,1、医疗费：扣除原发疾病的治疗费用（暂按相同计算）2、丧葬费：相同3、被扶养人生活费883782=353484、精神损害抚慰金：500005、死亡赔偿金： 1323120=264620合计：349968 （不含医疗费和丧葬费）,1、医疗费：扣除原发疾病的治疗费用（暂按相同计算）2、丧葬费：相同3、被扶养人生活费883782=353484、精神损害抚慰金：500005、死亡赔偿金： 1323120=264620合计：349968 （不含医疗费和丧葬费）,两者相差,349968- 54672=295296元,侵权责任法医疗损害责任介绍,医疗损害责任立法概况侵权责任
6、法中华人民共和国第十一届全国人民代表大会常务委员会第十二次会议于年月日通过，自年月日起施行。 侵权责任法共12章92条；其中医疗损害责任位于第7章，共11条“十句话”记忆法,总结,1、怪圈: 医院争揽事故责任 ，患者“钟情”损害诉讼。 2、医疗纠纷案件法律适用上是由三个双轨制构成的一个二元化的医疗损害救济的体制。充分的反映了我国在这个问题上的司法混乱、法律混乱。 第一个是案由的双轨制 第二个是赔偿标准的双轨制 第三个是鉴定的双轨制 3、医院上了法庭，又遇到了一个举证责任倒置。4、二元化救济体制应当消亡。,立法上怎样改变现状,用侵权责任法规范：1、统一案由，不能有不同的叫法。2、对医疗损害责任进
7、行分类。3、在归责原则上，不同的侵权行为，医疗损害责任的类型有不同的归责原则。 4、改变过去一边倒的举证责任。5、责任形态明确。6、赔偿标准统一起来。,侵权责任法有关医疗损害方面的规定,侵权责任法对医疗损害赔偿的适用 否定了医疗事故处理条例的适用对医疗损害责任做了专门规定,一、侵权责任法对医疗损害赔偿的适用,侵权责任法第二条第一款规定：“侵害民事权益，应当依照本法承担侵权责任。”肯定了侵权责任法对医疗损害赔偿的适用，作为民事主体的患者其合法权益受到侵害，理应按照侵权责任法的规定获得赔偿。,二、否定了医疗事故处理条例的适用,侵权责任法第五条规定：“其他法律对侵权责任另有特别规定的，依照其规定。”
8、医疗事故处理条例虽然对医疗事故赔偿做出了详细规定，但条例是由国务院公布的行政法规，不属于第五条“法律”的范畴，否定了医疗事故处理条例的适用。,三、对医疗损害责任做了专门规定,侵权责任法第七章共11条对医疗损害责任做了专门规定。其基本内容如下： 废除了举证责任倒置 实行过错和过错推定未尽到说明义务的责任紧急情况下不得拒绝抢救的义务未尽到相应诊疗义务的责任医疗用品缺陷责任客观病历上的义务隐私保密义务不得实施过度检查的义务医疗机构免责的条件医方合法权益受法律保护的权利,1、废除了举证责任倒置 实行过错和过错推定,2002年4月1日实施的最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定第4条第1款第8项规定，
9、“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。” 这就是举证责任倒置的肇因。即在过错、因果关系上实行推定。过错推定对医院来说非常不利。据淮河医院输血案件进一步说明。,2、过错责任,3、未尽到告知说明义务的责任,第五十五条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。 医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。举例说明,1、病人执意出院病情
10、加重 医生未加劝阻担责案例 *县*镇村民刘某在家中因一氧化碳中毒昏迷，次日被送到县某医院抢救。在医务人员的救治下，刘某于当日上午11时苏醒，病情得到好转，脱离危险。当晚9时，刘某已经可以暂时停药、停氧。看到刘某已完全清醒，刘某亲属主动要求出院。医生同意出院，但当时未与刘某及其亲属办理相关手续，并未告知有关注意事项。 次日，刘某出现反应迟钝、头痛等症状，先后到市人民医院、省人民医院等地治疗，诊断为中毒性脑病。刘某被法医鉴定为伤残一级。刘某亲属一纸诉状将县人民医院告上法庭，要求该院赔偿33万余元。 一审法院审理后认为，医院提交的病历，记录了要求原告刘某住院治疗的内容，没有患者家属的意见，也没有风险
11、告知，法院在进行多方面分析后判决该医院因未尽到告知义务，承担一半的责任，赔偿病人4万元。,解析 尽管家属强行要求未痊愈的病人回家，滞延了后续治疗，与造成病人伤残的严重后果有直接因果关系，应承担相应民事责任。但是院方也有不可推卸的责任。根据相关规定，对不宜出院的病员，应进行劝阻；坚持要出院的，应履行相关报批手续，并告知病人病情危害性。该医院仅以病历记录举证，证据不能证明其履行了告知义务，应承担过错责任。防范要点 1 医务人员应做好病历记录，详细记载病人住院治疗的内容。 2 与患者加强沟通，告知提前出院的危险性。对于不宜出院的患者，应强力劝阻，了解具体原因，多为患者做思想工作。3 如患者坚持要出院
12、，应履行相关报批手续，并告知病情危害性以及出院后要注意的事项，嘱咐患者定期回医院进行检查。最好获得患者及家属对告知内容的书面确认。,2、从来不吃进口药 案例患者李某因胃溃疡住院治疗。主治医师唐某为其开了一种进口药物，但唐某未将用药名称、用药意图以及是否报销等事项告知李某。在吃药一个阶段后，李某从护士口中了解了此药的名称和性质，并得知这种药物不属公费医疗报销范围，当时也未提出不同意见，继续服用此药，并保持沉默。到出院结账时，李某提出要检查住院期间的费用，对此种进口药物的费用不认可，说：“谁叫你给我吃进口药的？我从来不吃进口药！”,本例中医师唐某侵犯了患者的治疗药物知情权，医患双方在知情同意权上发
13、生了矛盾。在给李某使用不属于公费报销范围的进口药物前，应当事先向患者说明，征求患者的意见。然而，从患者李某方面讲，在从护士口中得知所服进口药物的有关情况以后，不提出异议保持沉默，闷声不响地继续服用，到最后出院时才拒付医药费，有一定的蓄谋意图。因此，对李某来说已经经历了事实告知知情同意的过程。因此，应视为李某的行为认可，当由李某本人履行缴纳费用的义务。防范要点1 保证患者的知情同意权。为患者提供治疗药物时，如有进口药（或不属于公费报销药物）应提前告知并征得患者同意。也就是是书面同意。2 如有同类国产药物或可替代药物，应向患者说明不同药物的价格、疗效、疗程、副作用等情况，让患者自行选择。如患者病情
14、需要，必需使用进口药，应作重要说明。3 患者不同意接受进口药物（或不属于公费报销药物）时，医护人员应为其进行调整,3、医生初诊失误不承担赔偿责任，侵犯病人知情权需承担责任 案例某县农民王某因3岁的女儿持续发热三天且咽部红肿到该县人民医院就诊，县人民医院根据患者家属陈述的病史及检查后的症状和体征初步诊断为“川崎病”。收住院并应用抗生素进行治疗。川崎病早期很像感冒即急性上呼吸道感染，主要表现为发热和咽部充血，也很容易误诊为感冒，但是按感冒应用抗生素治疗，患儿往往发热超过5天仍持续不退，并伴有皮疹、淋巴结肿大等症状）。住院后，王某和其妻子由于不知道“川崎病”是一种什么病，询问经治医生，得到的答复是：
15、川崎病就是川崎病，跟你说你也不懂。于是心理非常恐慌，当即租车带女儿赶往省人民医院治疗。经省人民医院检查后，以发热待查，予以输液治疗，后确诊为上呼吸道感染，三天后治愈出院。王某遂以某县人民医院误诊给其造成经济损失为由向法院起诉，要求县人民医院赔偿其女儿住院期间的医疗费、前往省医院就医的交通费和住宿费。,解析*县人民医院虽然在初诊中将王某女儿的病诊断为“川崎病”，客观上讲存在初诊失误，但“川崎病”起病初期类似于上呼吸道感染，该院在初诊后的用药基本对症，并未造成副作用或其它不良后果。因此法院判决县人民医院不承担责任。但是*县人民医院存在未履行告知病情义务的过错。如实告知病情是医院和医务人员的法定义务
16、。“川崎病”对缺乏医学知识的患者家属来讲，必然非常陌生，作为医务人员更有义务进行如实告知和耐心解释，那种“跟你说你也不懂”的做法是违反法律规定的。本案中的王某如果不以*县人民医院初诊误诊造成经济损失为由提起诉讼，而是以未履行告知病情义务造成经济损失为由提起诉讼，其诉讼请求有法律依据，*县人民医院将有义务承担因其过错给王某造成的损失。判决赔偿5千或1万元很正常。 医院因此承担责任，显然不值当。,防范要点针对上述情况，医院应当：1 尊重患者知情同意权，医务人员在为患者的治疗过程中，有义务详尽告知患者其病情与治疗方案，以消除患者及家属的焦虑与误解。2 应注意以适当的形式保存履行患者知情同意权的证据。
17、,综合性案例因转移瘤切除导致的医疗纠纷,2010年12月24日，李某因视力问题就诊某眼科医院，医生诊断李某眼部有肿瘤，需手术治疗。 25日李某入住该院，当日首次病程记录写明：CT提示左眼球后肿物。 27日李某在该院做胸片检查，当天胸片检查报告书写明：李某右上肺病变不排除肺Ca，肺门未见增大，余肺正常，建议行胸部CT检查。 29日上午，该院医生为李某行左眼内肿物切除术。 术后2天，李某的病理图文报告写明：李某的左眼肿物为左眼眶转移癌，请临床进一步检 查。,同日，医生在李某的病历上写明：今天下午病理室电告，患者眼眶肿物病理活检是恶性肿瘤转移 可能性大，取胸部X光片发现左肺有病灶疑似肺癌，即决定介绍
18、作头胸腹CT检查。次年1月5日出院（术后一周），转外院治疗。外院资料示手术后脑内多发转移。次年2月后，李某因脑衰、呼衰合并感染，右上肺中分化腺癌并眼眶、脑转移死亡。,术前未看患者患有肺癌的胸片和胸片报告 术前没有遵照胸片报告建议对患者做胸部CT检查。术前未对患者做眼部影像检查，包括X光、CT、B超等，仅凭肉眼观察就做眼部手术。术前诊断书被告写明是眼部肿瘤，没有告诉患者家属患者可能患肺癌。术中没有进行病变组织快速切片检查,术前没有为患者做病变组织穿刺活检 。患者没有手术适应证。之后患者亲属起诉到法院诉称：手术给患者造成严重的后果，右眼失明、面部改变、遭受不必要的痛苦和损害、手术 加快肿瘤扩散风险
19、、导致患者身体素质及生活质 量下降、增加了肺癌治疗难度和治疗眼部的费 用。,要求：1、书面赔礼道歉。2、赔偿医疗费17000元、伤残赔偿金24000元 。3、赔偿后续治疗费用50000元（外院治疗费共70多万元） 4、赔偿家属误工费总共10000元，交通费500元5、赔偿精神损害赔偿抚慰金50000元,解析：医方在术前未对胸部x光拍片结果详细追查，在此状态下，也未向患者及家属在术前谈话时提及 此结果，违反了病人知情权及一般术前常规。 手术与日后脑死亡无必然联系。至于视力丧失， 因肿物已侵犯视神经及颅内，即使非手术治疗， 结果也将是视力功能丧失，手术本身作为其正常 并发症，造成了视功能加速丧失。
20、,法院认为：医生术前疏忽大意，未看胸片检查结果，即切除李某眼部的转移癌存在过错。医方术前未对胸部x光结果详细追查，在术前谈话时也未向患者及家属提及此结果，违反了病人的知情权和一般医疗常规。法院判决：判决被告依法赔偿原告医疗费12051 元，交通费500元。后续医费30000元，精神损害抚慰金30000元上述合计72551.,案例点评,法律体现：医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当 承担赔偿责任。诊疗行为除符合法律、行政法规、规章和一般诊疗规范要求外，还要符合具体医务人员应当具有的 诊疗水平。从相当因果关系分析-客观上加速癌症的扩散，可能缩短预期
21、生命，加大剩余时间痛苦， 部分增加医疗费用。履行告知义务不全面： 缺少注意义务、交代义务和避免义务，特别是特殊病人交代不够。部分医生缺乏依法行医意识。要想到、说到、更要写到。告知就是风险转移。也是依法行医自我保护的重要部分。,告知的范围全程告知门诊大厅公示文件接诊说明出院、转院病情介绍文件用药告知（普通、特殊）药物治疗的告知药物使用中存在的严重并发症多种药物选择的权利计划生育手术告知的特殊要求,告知的范围（续）一般检查与特殊检查告知通病检查手段的局限性不注意告知实验性诊疗费用治疗超出押金，尤其是治疗前景难以预测的患者高贵药品、高贵检查公费、医保范围之外的自费药,告知的方式公示、口头、书面口头告
22、知注意事项缺陷：难以获得证据，诉讼中被动必要时口头告知可转变成书面告知必要时对口头告知予以书面固定门诊病历记载住院病历中的病程记录、护理记录予以记载,患方拒绝在病历上签字的处理,由医务人员如实记录，并由2名以上医务人员签字医院自己记录没有患方签字的病历内容是否有效最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定第70条：一方当事人提出的下列证据，对方当事人提出异议但没有足够可以反驳的相反证据，法院应当确认其证明力：（2）书证原件及核对无误的复制件。,3、紧急情况下不得拒绝抢救的义务,第五十六条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即
23、实施相应的医疗措施。,4、未尽到相应诊疗义务的责任,第五十七条 医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。,22、护理不当引发纠纷案例56岁女性患者吴某因“咳嗽、咳痰10天，气短3天”入住某市中心医院一分院内科，入院前有胸闷、气促、呼吸困难、全身无力表现。查体双肺可闻及干性啰音，心界左下稍大，心律齐、无杂音，双下肢呈凹陷性浮肿。入院诊断为肺部感染、冠心病、甲减性心脏病。入院当日，吴某上厕所时发生晕倒，经抢救后好转。次日上午，吴某遵医嘱前去拍片，拍片返回途中又突发晕倒，出现气促、呼吸困难等表现，家属急用推车推回病房，立即给予吸氧等处理，但
24、患者仍感气促呼吸困难，同时出现口唇发绀；15分钟后神志丧失，呼之不应，抢救35分钟后死亡。死亡诊断为：1冠心病：心功能衰竭，心脏骤停；2心包积液？心脏骤停；3心肌病？心脏骤停,本案经法医鉴定吴某的死亡应为本身疾病所致。但也应注意到，医方对吴某的治疗过程存在明显不足，入院当日吴某曾晕倒，但这一情况未能引起医方的足够重视；第二日仍让患者自行前去拍片，没有医护人员陪伴，不携带氧气袋，由于准备不足，抢救显得非常忙乱。该案中，吴某因病死亡，但由于医院过失明显，法院判决医院承担主要责任。,防范要点1患者入院后，医护人员应密切注意患者病况，遵守医疗常规。特别是对于心衰患者，一定要减少体力活动和精神应激，严重
25、者一定要卧床休息。医方的医嘱及护理应认识到这一点。此类患者外出病房时（如拍片、检查），要安排人员陪护，防止意外发生。举例省人民医院拍片检查摔倒案件。因护理引发的医疗纠纷及事故非常多见，环节也比较多，如吸痰、热敷或冷敷、注射、发药等等，医务人员应引起足够的重视，做到有备无患、点面结合，使医疗纠纷工作真正落到实处，切实减少纠纷事故的发生。,5、 过错推定责任 第五十八条 患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（比如，把手术器材忘在了患者体内，手术中误把甲当成乙切除等）（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或
26、者销毁病历资料,4,私自变更医嘱病历引发的纠纷 朱某，男，54岁，2001年8月11日因突发呕血急诊于某市人民医院。门诊就医过程中再次呕血约800ml，暗红。门诊急给输氧，静滴706代血浆、西咪替丁、止血敏。门诊以上消化道出血，早期休克收入院。入院后给予抗炎、止酸、止血、支持、对症等处理，但止血效果欠佳，在患者病情稳定的情况下，于8月12日20时转入省人民医院，该院B超示肝硬化伴少量腹水，胆囊炎伴多发胆结石，入院后行抗休克治疗，给予输血输液等，但疗效不显，依然反复出血，经治疗无效，于入院16小时后死亡，死后未做尸体解剖。死亡讨论认为，死亡原因为失血性休克，消化道出血原因，考虑：1.暴发性肝坏死
27、；2.肝硬化出血；3.坏死性胰腺炎。然而，病人家属最后却把市医院告上了法庭，其原因是该医院改动了长期医嘱，不仅改动了药物，还加上了心电监护，又把撤下的长期医嘱随意丢弃，但这张废医嘱恰被病人家属拾得。因此，家属认为既然市人民医院要修改医嘱，其前的治疗行为肯定存在问题，遂引发纠纷。,解析经鉴定，市人民医院对朱某的治疗得当，无不周之处。朱某死于突发疾病，其死亡与市人民医院的治疗无关。本案中，从患者家属提供的两张长期医嘱单看，两张医嘱单均有护士签名执行。其区别是：病人家属提供的长期医嘱单没有肌苷0.8, Co-A 100u, ATP 40mg三种药物，也没有心电监护；而病历中的医嘱单增加了这三种药以及
28、心电监护。虽然如此，从临床角度看，两张医嘱单均符合该病的治疗原则。由此看来，市人民医院的治疗尚属中规中矩，没有明显的过失，但一次完全没有必要的画蛇添足行为（即私自变更医嘱病历）却引发了一场纠缠不清的诉讼。防范要点私自变更医嘱病历的行为属于造假行为，不但违反了病历书写的有关规定，也极易使患者对医方的医疗活动产生疑问，从而引发医疗纠纷，值得广大医务工作者反思。毕竟，无论怎样造假，都不会做到天衣无缝，总会出现纰漏，医务人员对此必须要有深刻的认识。,6、医疗用品缺陷责任,第五十九条 因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向
29、医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。 举例钢板断裂案件,7、客观病历上的义务,第六十一条 医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。 患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。,第五十八条 患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。,武汉的一家医院将一患者诊断为双乳“乳腺增生”，并行了
30、包块切除手术。术后1个月，患者因感觉手术部位仍有包块而再次到该院就诊，并接受了穿刺检查，医院给出的结论是“未见异常细胞成分”。患者不放心，到同济医院就诊，诊断为“乳腺癌”，患者一气之下将手术医院告上法庭。主刀医生在法庭调查中辩解，称当时手术一完成，他将切除的包块交给了患者，并开出检查通知单，嘱咐其去做病理切片。但患方则称，当时医生只让她把包块交给家属看一下，并未要求她去做病理切片检查。法庭要求医院根据“举证责任倒置”的规则承担举证责任，但院方提供的病历中并没有记载要求患者做病理切片的相关内容，医院在举证期限内也未能提供其它证据材料。因此，法院认定医生在诊疗过程中存在未做病理切片检查的过失，且此
31、过失导致误诊，扩大了患者损害后果的可能，判决院方败诉,解析 这个案例告诉医务人员，在诊疗活动中不能重治疗轻病历，不能光做不记或光说不记，不能因工作忙而忽视病历的记载与书写，因为一旦出现医疗纠纷，法官不仅仅要听你怎么说，更重要的是看你在病历上有没有记，如何记的。因此，医务人员应当有举证责任意识，应当认识到自己在诊疗活动中天天接触、司空见惯的病历绝不仅仅是记载病人病情和医务人员诊疗护理活动的医疗文书，而是很有可能成为日后出现医疗纠纷时的法律文书，成为决定自己在医疗官司中最终命运的重要证据。防范要点在医患纠纷当中，医院通常要承担举证责任。病历是最重要的证据记录。1.病历记载要全面，防止漏记；特别是关
32、键环节，不能光做不记或光说不记。2.该由患者签字的地方绝不能省略。3.病历记载内容应一致，避免前后矛盾。病历一旦形成，禁止更改；应妥善保管，不得丢失,医疗事故技术鉴定、司法鉴定，都以病历作为鉴定的主要依据鉴定的实质鉴定专家对病历资料的主观分析从某种程度说，鉴定结论是临床医务人员自己做出的，你的病历书写情况将决定鉴定结论对你是否有利。,8、隐私保密义务,第六十二条 医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。,1、女病人照胸透被迫脱光 医生是否侵犯隐私权案例 24岁的田*因感冒发烧，在家属的陪伴下到朝阳某医院看病。医生让
33、她做一个X光检查。做胸透时，在医生(男)的要求下脱光上衣（态度不好）。田云以前没拍过X光片，不知道到底怎么个查法，紧张得脑子都蒙了，只能机械地脱下胸罩。 等候在外家属感觉医生的态度很粗暴，冲进去气愤地质问大夫：“为什么让她脱光上衣？”大夫回答说是工作需要，医院就是这么规定的，可也拿不出什么书面文件来。事后，她得知拍X光片检查不用脱光衣服，感到自己的隐私和尊严被严重侵犯。田云将朝阳某医院告到法院，请求法院判决被告在媒体上公开赔礼道歉，赔偿经济损失及精神损失2万元,解析对于医院拍摄X光片是否脱衣，暂时没有硬性的规定，个别医院要求脱光上衣是因为患者的内衣中有很多东西如金属搭扣、钢托等，会造成“伪影”
34、，可能影响到大夫最终看片诊断的精准。而患者却认为，即使是这样也应该提前告诉患者，在具体做法上、态度上应多替患者想想。该案例主要问题是医生没有与患者进行有效的沟通，涉及到侵犯患者个人隐私的问题。这一现象提醒广大医务工作者，医疗服务必须充分考虑社会、宗教、民族的伦理和价值观，充分尊重患者的人格权和隐私权并保护患者的合法权益。防范要点1 尊重患者隐私权，检查前应以不同方式提前告知患者，征得患者同意。2 从人性化的角度改善就医流程。多为患者着想，加以各种防范措施，避免患者的不满。如安排同性医生进行检查，减小患者的尴尬；设置更衣室和屏风，为患者脱换衣物提供便利等。3 医务人员应注意服务态度，避免不必要的
35、医患纠纷。,11做人流遭观摩 女青年告医院侵权 2003年8月13日，一女孩在某医院被诊断为早孕。9月2日上午，该女孩在女朋友的陪同下到该院做无痛人工流产手术。手术中，医院组织了八九名医学院的男女学生，对手术过程进行了教学观摩。这些实习生进出手术室时，在门口等待的女孩朋友就此向值班医生提出质疑，医生说已经征得患者的同意。手术结束后，患者否认同意让学生观摩，随后两人一起找值班医生，可是医生只是说病人同意了，但不肯当面对质。女孩遂一纸诉状将医院告至法院，要求医院向其支付医药费、交通费和精神损害抚慰金等两万元。法庭作出一审判决，医院赔偿女孩精神损害抚慰金1万元。,解析妇女的人工流产属于个人秘密，被告
36、将原告的人工流产过程及生殖器官暴露于与手术无关的人员，使原告的隐私权受到了侵犯。虽然医院医学教学具有一定的公益性质，但医学教学活动不能以牺牲患者的隐私权为代价，若患者的隐私权在医院得不到尊重和保护，势必给患者造成精神上的伤害。 防范要点1 医院有为患者病情保密的义务，应尊重患者的隐私权2 医院医学教学虽然具有一定的公益性质，但医学教学活动不能以牺牲患者的隐私权为代价。公益性质的教学观摩，应当告知患者，并取得患者的知情同意权。最好有书面说明，患者同意并签字。,9、不得实施过度检查的义务,第六十三条 医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。,10、医疗机构免责的条件,第六十条 患者有
37、损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任： （一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗； （二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务； （三）限于当时的医疗水平难以诊疗。 前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。,11、医方合法权益受法律保护的权利,第六十四条 医疗机构及其医务人员的合法权益受法律保护。干扰医疗秩序，妨害医务人员工作、生活的，应当依法承担法律责任。,医疗机构的对策（一）切实维护患者利益。 “以病人为中心”，尊重和维护病人的健康权、咨询权、隐私权；把“话”说到，把“理”讲清；不给患者可避免的身体、精神
38、上的伤害和经济损失，不对患者有歧视。 应尊重患方的知情权和选择权，包括“就利弊害”的自主决定，可能发生或即将发生副作用时医方须权衡利弊，尽可能将“伤害”降低到最小。,（二）强化证据管理，做好举证准备。医务人员应强化对法律法规的学习。按照书写规范和检查标准，调整以往病案书写要求中不合理或不适应举证新规则的内容。做好知情同意签字手续履行，重要的讨论、会诊、查房内容的记录等工作。严格限制病历返修工作，保证病历资料的原始性和真实性。强化门诊病历质量检查监督，特别是由病人保管的简易门诊病历书写质量，管理系统医生工作站电子病历的单位还应考虑到目前电子病历的法律效力存在争议，必须要求医师利用计算机书写完病历
39、后，及时打印成纸载病历并签署全名。严格规范诊断证明、医学证明，开具行为尽量不要出具书面资料；非出具不可的，也必须客观描述，严禁主观臆断疾病发生、发展、治疗、转归之间的因果关系。本着“客观给病人，主观留医院”的原则，对主、客观病历资料、影像资料进行分类管理。保证病历资料不丢失。明确承担病历复印任务的单位和人员职责及工作流程，严格审批登记；病历的复印和封存要界定当事人资质。,（三）加强现场实物管理。怀疑输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，应当在患者在场的情况下对输液器、注射器、残存的药液、血液、药物以及服药使用的器皿等现场实物进行封存，封存的现场实物由医院保存，封存物品送检启封时，也要双方当事
40、人共同在场。怀疑输血引起不良后果的，医院还应当通知提供该血液的采供血机构派人员到场，由三方共同封存。重视尸检工作。所有死亡患者均应由医务人员向患方提出尸检要求，患者死因不能确定或患方对患者的死因有异议的，医疗机构必须向患方明确提出在规定时间内进行尸检的要求。对拒绝尸检的，应由患方在病历上签署意见；对拒绝尸检、又不签字者，由经办医师将谈话的内容、时间、地点以及参加人员等情况在病历中予以记录，医院可以请第三方到场作证。通过严格的证据保全工作，为欺诈性医疗纠纷中及以后的诉讼中做好举证准备，不给欺诈性医疗纠纷中存在投机心理的患方可乘之机。最后就要利用法律的武器，维护自己的合法权益。让无理取闹的患方承担一定的民事责任，消除对医疗机构的不良影响，并赔偿一定的经济损失，使其医疗“串串”们失去生存的土壤，从而逐渐降低欺诈医疗纠纷的发生率，建立正常的医疗秩序。的医疗秩序。,欢迎大家批评指正,谢谢,
