1、-内酰胺类抗生素,（-lactam antibiotics）,目录,一 分类、作用机制、特点和耐药机制二 青霉素类三 头孢菌素四 其他-内酰胺类五 -内酰胺酶抑制药及其复方制剂,青霉素类：6-氨基青霉烷酸,头孢类：7-氨基头孢烷酸,基本结构,-内酰胺环,-内酰胺环是发挥生物活性的必须基团。,举例：,青霉素类头孢菌素其他-内酰胺类-内酰胺酶抑制药及其复方制剂,一、 -内酰胺抗生素的分类,-内酰胺类抗生素,PBPS,激活细菌自溶酶,1 对繁殖期细菌的作用比对静止期强 2 因人体细胞没有细胞壁，故对人体毒性较小,-内酰胺抗生素的作用机制,根据PK/PD参数制定合理给药方案 a 基本属于时间依赖型抗菌
2、药物:抗菌活性与细菌接触药物的时间长短密切相关，而与血浆峰浓度关系较小注解：血浆药物浓度低于MIC（最小抑菌浓度）时，细菌很快生长，当达到MIC时增加药物浓度并不能增加疗效因此首要地是延长高于MIC的持续维持时间。当TMIC%达到40%以上时，可显示满意的杀菌效果。,-内酰胺抗生素的作用特点,-内酰胺抗生素的作用特点,b 血浆半衰期较短(比如青霉素G，T约0.51h) 最有效的给药方法为： 每日分次给药（长效制剂除外）,1.产生水解酶（ -内酰胺酶 ） 使该类抗生素结构中的-内酰胺环水解开环，失去抗菌活性。2. 与药物结合，阻止药物进入细胞。 耐药菌产生的-内酰胺酶与某些耐酶抗生素结合，使其停
3、留在胞浆膜外间隙中而不能到达作用靶位（PBPs）发挥抗菌作用。又称“牵制机制”或 “陷阱机制”。,-内酰胺抗生素的耐药机制,3.改变PBPs（药物与靶点的亲和力减弱） 改变PBPs结构 合成新的PBPs 与PBPs亲和力 增加PBPs合成量 结合减少而失去抗菌作用,-内酰胺抗生素的耐药机制,4. 改变细菌膜通透性 通过基因突变，改变膜孔蛋白结构，使该类抗生素进入菌体的量大大减少，达不到有效浓度而耐药。5. 增强药物外排 细菌胞浆膜上存在主动外排系统（一组跨膜蛋白），耐药菌通过增强此组跨膜蛋白外排功能而加速该类抗生素的外排。(如金葡菌、铜绿假单胞菌) 6.缺乏自溶酶，减少菌体自溶。 (如金葡菌)
4、,-内酰胺抗生素的耐药机制,窄谱青霉素青霉素G耐酶青霉素广谱青霉素抗铜绿假单孢菌广谱青霉素抗G-杆菌青霉素,二 、 青霉素类,1、窄谱青霉素,【来源及化学】,来源：是青霉菌培养液中提取的5种青霉素 之一，是天然青霉素。化学：酸、碱、醇、氧化剂、金属离子易使其分解，不耐热，在室温放置24h大部分降解失效，降解产物具有抗原性，故临用现配。,青霉素G （penicillin G）,易被胃酸和消化酶破坏，通常采用注射给药分布广泛，但房水及脑脊液中含量低。 注意:炎症时药物较易进入，可达有效治疗浓度。以原形经肾小管（90%）主动分泌。制型短效制剂：青霉素G钠盐、钾盐长效制剂： 普鲁卡因青霉素（双效西林）
5、 苄星青霉素（长效西林）。,【体内过程】,血药浓度低仅用于轻症或预防,【抗菌作用】,重点,【临床应用】,1.各种敏感的G+球菌感染的首选药Eg:扁桃体炎、肺炎、心内膜炎、败血症等,2.敏感的G球菌感染的首选药Eg:脑膜炎奈瑟菌引起的流行性脑脊髓膜炎 淋病奈瑟菌引起的淋病3.G+杆菌感染的首选药Eg:白喉、破伤风等（青霉素G抗毒血清）4.螺旋体、放线菌感染的首选药Eg:梅毒、回归热、钩端螺旋体病5.放线菌感染的首选药Eg:放线杆菌病,1. 变态反应发生率是各种抗生素中居首位（3%10%）,有皮肤过敏、血清病样反应、过敏性休克等，这是其降解产物青霉噻唑蛋白、青霉烯酸、6-APA（母核）高分子聚合物
6、所致。,过敏性休克症状：呼吸困难、循环衰竭、中枢抑制,防治：1.询问家族史、过敏史2.皮试30min（100500单位）3.初次使用、用药间隔1天以上或换批号必须做皮试4.避免饥饿时注射5.用药后观察30min6.用肾上腺素抢救（皮下或肌注0.51mg)，必要时加糖皮质激素、氨茶碱和抗组胺药。,【不良反应】,2. 赫氏反应(吉海反应),定义 青霉素在治疗梅毒、雅司、钩端螺旋体病、鼠咬热或炭疽等感染性疾病时，有症状加剧现象，表现为全身不适、寒颤、发热、咽痛、肌痛、心跳加速等症状，严重者可危及生命。原因：可能病原菌被杀死后释放的有毒物质,【不良反应】,大剂量或静脉注射太快直接刺激大脑皮层 脑脊液药
7、物浓度过高青霉素脑病（肌肉阵挛、抽搐、昏迷等）。大剂量：水、电解质平衡紊乱，尤其肾功能减退者。 比如：青霉素类钠盐高钠血症心力衰竭； 钾盐高钾血症、钾中毒反应,3.其它不良反应,【不良反应】,长期、大剂量用药菌群失调，出现二重感染（由念珠菌或耐药菌引起）。肌内注射区周围神经炎；局部疼痛、红肿、硬结 。,3.其它不良反应,【不良反应】,二重感染（Superinfection）又称重复感染，是指长期使用广谱抗生素，可使敏感菌群受到抑制，而一些不敏感菌（如真菌等）乘机生长繁殖，产生新的感染的现象。,1 丙磺舒、吲哚美辛、乙酰水杨酸与-内酰胺类抗生素竞争肾小管的主动分泌，使-内酰胺类抗生素排泄减慢、作
8、用时间延长。2 青霉素G钾或钠不宜与重金属，特别是铜、锌和汞联合使用，因后者可破坏青霉素的氧化噻唑环而影响青霉素G的抗菌活性。3 不可与林可霉素、去甲肾、Vb族、Vc等混合后静脉给药，否则易引起溶液浑浊。,【药物相互作用】,4 与氨基苷类抗生素有协同抗菌作用，但不能混合于同一容器内静脉给药，防止相互作用导致药效降低。5 与磺胺类、红霉素类、四环素类、氯霉素类等抑菌药合用可产生拮抗作用。6 氨基酸营养液可增强-内酰胺类抗生素的抗原性，属配伍禁忌。7青霉素类可增强华法林的抗凝作用。,【药物相互作用】,2. 耐酶青霉素,a.只能注射（不耐酸）-甲氧西林（新青）,b.注射和口服,苯唑西林(新青，oxa
9、cillin )萘夫西林(新青 nafcillin)氯唑西林( cloxacillin )双氯西林( dicloxacillin )氟氯西林( flucloxacillin ),既耐酸，又耐酶(口服给药食物可影响吸收，宜空腹或饭后2小时服用)抗菌谱青霉素，但抗菌活性青霉素G,共同特点,不良反应 胃肠道反应、交叉过敏,应用：耐青霉素G的金葡球菌感染,3、广谱青霉素,G菌和G菌均有杀菌作用，疗效与青霉素G相似,2、代表药氨苄西林和阿莫西林,1、共同特点,耐酸，可口服，但不耐酶，对耐药的金葡菌无效。,氨苄西林特点：,1、抗菌特点：对球菌、G杆菌及螺旋体的作用青霉素G 但对粪链球菌作用青霉素G 对G杆
10、菌作用较强，如伤寒、百日咳、大肠埃希菌、痢疾志贺菌等，但对铜绿假单胞菌无效。2、临床应用：敏感菌所致的呼吸道、尿路、胃肠道感染及伤寒、副伤寒、脑膜炎、心内膜炎、败血症等。,氨苄西林,复方制剂：氨唑西林（ 1氨苄西林：1氯唑西林） -可提高抗菌效果,3、不良反应：交叉过敏、胃肠道反应，少数患者出现二重感染。注意（新增）：传染性单核细胞增多症、巨细胞病毒感染、 淋巴细胞白血病 淋巴瘤患者避免使用易发生皮疹。,阿莫西林（羟氨苄青霉素）,口服,抗菌谱及活性氨苄西林相似,肺炎球菌肠球菌沙门菌属幽门螺杆菌,杀菌作用氨苄西林,但对,复方制剂（与氟氯西林按11组成）- 新灭菌,不良反应：同氨苄西林。,应用：敏
11、感菌所致的呼吸道、泌尿生殖道、皮肤软组织感染、胆道等感染；淋病、伤寒及钩端螺旋体病；与克拉霉素、质子泵抑制剂联合口服根除胃、十二指肠幽门螺杆菌，降低消化道溃疡复发率。,4、抗铜绿假单胞菌广谱青霉素,1、共同特点,既不耐酸也不耐酶。广谱且对绿脓杆菌作用较强。,2 、代表药 羧苄西林、哌拉西林等,羧苄西林,抗菌谱氨苄西林相似 特点：对G菌氨苄西林 对G杆菌作用较强，尤其对铜绿假单孢菌 有特效 对耐氨苄西林的大肠埃希菌仍有效。,单用羧苄西林易产生耐药性,注意,羧苄西林+庆大霉素，不宜混于同一容器内使用对铜绿假单孢菌导致的脑膜炎无效（脑脊液浓度低）,哌拉西林,特点： 对G杆菌（包括铜绿假单胞菌）的抗菌
12、作用氨苄、羧苄西林。 适用敏感肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌属所致的败血症、上尿路及复杂性尿路、呼吸道、胆道、腹腔、盆腔感染以及皮肤、软组织感染等。 哌拉西林与氨基糖苷类联合应用亦可用于有粒细胞减少症免疫缺陷病人的感染.,哌拉西林,注意事项: 不可加入碳酸氢钠溶液中静滴; 有过敏史、出血史、溃疡性结肠炎、克隆病或抗生素相关肠炎者慎用。 肾功能不全者可致出血，应适当减量.,5、抗G杆菌青霉素,特点：窄谱，对G杆菌作用强，但对绿脓杆菌和嗜血性流感杆菌、肠球菌等无效，对G菌作用较差。临床：用于敏感G菌所致的尿路和软组织感染的治疗。使用注意： 本类药是抑菌药； 匹美西林可口服，食物可促进本品的吸
13、收，宜在饭后服用。代表药：美西林、匹美西林、替美西林。,三、 头孢菌素 Cephalosporins*,头孢菌素类抗生素是由头孢菌素C母核7-氨基头孢烷酸（7-ACA），接上不同侧链而制成的半合成抗生素，与青霉素一样也具有-内酰胺环。,头孢类：7-氨基头孢烷酸,头孢菌素与青霉素比较特点,对-内酰胺酶的稳定性比青霉素类高抗菌谱比青霉素类广抗菌作用强过敏反应少毒性小,吸收：一般口服吸收差，需注射给药。但某些如：头孢氨苄、头孢克洛可口服。分布：体内分布广泛。第三代、四代、五代头孢菌素穿透力强，分布广，可透过血脑屏障。排泄：主要经肾脏排泄。 注意：头孢哌酮、头孢曲松主要经胆汁排泄。,体内过程,分类,根
14、据 抗菌谱、 抗菌强度、 对-内酰胺酶的稳定性、 对肾毒性的大小 可分为五代。,比较,1、过敏反应发生率远低于青霉素。常见皮疹、瘙痒、斑丘疹、荨麻疹、过敏性休克甚至死亡（预防及处理同青霉素）。2、血液系统可逆性中性粒细胞减少症、一过性嗜酸细胞增多和血小板减少症、低凝血酶原血症、凝血酶原时间延长。3、神经系统头孢唑林、头孢他啶、头孢吡肟用于肾功能不全者而未调整剂量时，可出现脑病、肌痉挛、癫痫。4、长期大量应用可致抗生素相关性腹泻、二重感染等,典型不良反应,禁忌证头孢菌素类药过敏者、有青霉素过敏性休克或即刻反应史者。药物相互作用1. 与氨基糖苷类抗菌药物可相互灭活，联合应用时，应在不同部位给药，不
15、能混入同一注射容器内同青霉素。2.与抗凝血药、溶栓药、非甾体抗炎药等联合应用时，可使出血风险增加。3.头孢曲松应单独给药与多种药物存在配伍禁忌。,长期应用头孢类时应注意监测凝血功能（1）临床应用，尤其是围手术期预防性应用时应监测血象、凝血功能及出血症状。 （2）长期应用（10日以上）时，宜补充维生素K、复方维生素B。 （3）不宜与抗凝血药联合应用。,注意,警惕双硫仑样反应：头孢菌素如存在与双硫仑分子结构类似的活性基团，在使用期间或之后57日内饮酒、服用含有乙醇药物、食物以及外用乙醇均可使乙醛代谢受阻，导致乙醛在体内蓄积，引起皮肤潮红、头晕、头痛、呼吸困难、晕厥、口中有大蒜气味，还可出现心动过速
16、、血压下降，严重者休克、惊厥、急性心力衰竭、心肌梗死甚至死亡。双硫仑反应预防和处理：（1）告知患者用药期间或之后57日内禁酒、禁食含有乙醇食物以及外用乙醇。禁与含乙醇的药物合用。（2）一旦发生，立即吸氧、地塞米松静脉滴注、补液及利尿，血管活性药治疗。,四、 其它-内酰胺类抗生素,碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南头霉素类：头孢西丁氧头孢烯类：拉氧头孢、氟氧头孢单环-内酰胺类：氨曲南,（机制与青霉素类相同）,碳青霉烯类（carbopenems）,1.代表药物: 亚胺培南;美罗培南;帕尼培南2.特点:广谱、强效、耐酶3.应用:主要用于其他常用药物疗效不佳的各 种严重感染。,亚胺培南（Imipenem)
17、,1、抗菌谱广，作用强，对多数G+、G-菌有效， 对厌氧菌是-内酰胺类中作用最强者2、不仅对-内酰胺酶高度稳定，且有抑酶作用3、易被肾脱氢肽酶降解，需与此酶的特异性抑 制剂西司他丁合用“泰能”4、临床用于G+、G-菌及厌氧菌所致的感染,美罗培南（Meropenem）,适用于成人和儿童由单一或多种对美罗培南敏感的细菌引起的下列感染：肺炎（包括院内获得性肺炎）；妇科感染（如子宫内膜炎和盆腔炎等)；尿路、皮肤软组织感染；脑膜炎；败血症。对肾脱氢肽酶稳定，不需合用酶抑制剂。经验性治疗，对成人粒细胞减少症伴发热患者，可单独应用本品或联合抗病毒药或抗真菌药使用（？）。,美罗培南（Meropenem）,注意
18、:1、严重肾功障碍者，需根据其肌酐清除率调节用量；2、连续给药1周以上或有肝脏疾病的应进行肝功检查；3、有癫痫史、中枢神经系统功能障碍者发生痉挛、意识障碍等中枢神经系统症状的可能性增加；4、进食不良、全身状况不良、老年患者，有可能引起维生素K缺乏症；5、有交叉过敏反应；6、妊娠期妇女慎用，哺乳期宜暂停哺乳。,头霉素类（Cepharmycins）,2.代表药:头孢西丁(Cefoxitin),对G菌、G-菌与二代头孢相似,对厌氧菌高效,1.特点:对-内酰胺酶的稳定性头孢菌素,3.其他：头孢美唑、头孢替坦、头孢拉宗、头孢米诺,需氧和厌氧菌引起的盆腔、腹腔及妇科的混合感染。,氧头孢烯类(oxaceph
19、asporins),单环内酰胺类 (monobactams),拉氧头孢(latamoxef) 、 氟氧头孢(flomoxef)与三代头孢菌素相似,氨曲南,对G-菌有强大的抗菌作用,耐酶，低毒,（aztrenam）,比较,典型不良反应1.过敏反应皮疹、荨麻疹、瘙痒、过敏性休克。2.长期大量应用可致维生素K、B族缺乏以及抗生素相关性腹泻、二重感染等。3.少见嗜酸性粒细胞增多、中性粒细胞减少、肝脏转氨酶升高等；肾功可出现血尿素氮、血清肌酐升高 。禁忌证过敏及对其他-内酰胺类药物有过敏性休克史者。,四、 其它-内酰胺类抗生素,药物相互作用1.头孢米诺、拉氧头孢等与利尿剂如呋塞米合用，可加重肾功能损害。
20、2.头孢西丁、氨曲南、美罗培南、厄他培南等与丙磺舒合用时可延缓前者排泄。3.碳青霉烯类药与丙戊酸钠合用时，可导致后者血浆药物浓度降低，甚至引发癫痫。注意使用头霉素类药（头孢米诺、头孢美唑等）或者氧头孢烯类药（拉氧头孢、氟氧头孢）时要警惕发生“双硫仑样”反应。,四、 其它-内酰胺类抗生素,五、-内酰胺酶抑制剂,克拉维酸 （clavulanic acid，棒酸）舒巴坦（sulbactam，青霉烷砜）他唑巴坦（tazobactam，三唑巴坦）,作用机制,在结构上与-内酰胺类抗生素很相似本身没有或仅有很弱的抗菌作用是许多细菌的-内酰胺酶抑制药,可保护-内酰胺类抗生素免受-内酰胺酶的水解,作用特点,-内酰胺酶抑制剂,-内酰胺类抗生素的复方制剂,广谱青霉素与-内酰胺酶抑制药： 如氨苄西林舒巴坦，阿莫西林克拉维酸抗铜绿假单孢菌广谱青霉素与-内酰胺酶抑制药： 如哌拉西林他巴唑坦、替卡西林克拉维酸第三代头孢菌素与-内酰胺酶抑制药：如头孢哌酮舒巴坦碳青霉烯类与肾脱氢肽酶抑制药：如亚胺培南西司他丁碳青霉烯类与氨基酸衍生物：如帕尼培南倍他米隆广谱青霉素与耐酶青霉素：如氨苄西林与氯唑西林-氨唑西林,谢谢！,
