1、,外科病人的体液平衡蚌医附院 胃肠外科 孔令尚,第一节 概 述,一 体液的含量和分布,体液占体重： 男 60% 女 55%细胞内液 占体重: 男 40% 女 35%组织间液占体重： 男 15% 女 15% 血 液占体重: 男 5% 女 5%,小儿体液占体重比例较高，14Y以后和成人相仿。 功能性细胞外液：非功能性细胞外液：占体重12%。,二 、电解质含量和分布,血液中电解质含量： Na+ （135150mmol/L）. Cl- （103mmol/L）. HCO3- (24mmol/L). Ca+ (2.252.75mmol/L),K+ (3.5-5.5mmol/L). HPO4- (0.96-
2、 1.62mmol/L). MG+ (0.7-1.1mmol/L). ,细胞外主要电解质： Na+ Cl- Hco3- 蛋白质。 细胞内主要电解质： K+ Mg+ Hpo4- 蛋白质。 细胞内外渗透压相等为290 310mmol/L.,三 体液的平衡调节,下丘脑垂体后叶A D H 调节渗透压肾 素肾上腺皮质A D S 调节血容量,血 ADH ADS 尿量 Q渗透压 血容量 ,四、 酸碱平衡的维持 （PH 7.357.45）,（一）血液缓冲系统： HCO3/ H2CO3=20：1_ （二）肺的呼吸作用 ： 正常成人每天呼出CO2约1KG。 主要调节血中H2CO3 含量。,（三）肾的调节作用：最重
3、要调节器官,1、 H+和 Na+的交换。 2、 HCO3-的重吸收。 3 分泌NH3与 H+结合为NH4+ 4 、尿液的酸化；正常尿液PH=6 最低可达 PH=4.4 (四)、 H+细胞内外转移,五 体液平衡在外科的重要性,（一）许多疾病均可导致不同种类、程度的体液失调，每种失调严重均可致命。（二）临床上一种疾病可引起多种体液失调。（三）病人的内环境稳定是手术成功的基本保证。,第二节 水、电解质代谢失调,体液的失调可分为： 容量失调 浓度失调 成分失调,一 、水和钠的代谢失调,根据体液中水、钠丧失比例不同可分为： 等渗脱水 低渗脱水 高渗脱水,（一）、等渗脱水,1、病理生理：（1）水钠按比例丧
4、失，渗透压不变 （2）血容量ADS钠、水吸 收-血容量。 ,（3）初期细胞外液，细胞内液不减少，如体液续丧失，为了保持一定的血容量，细胞内液外移导致细胞内脱水。,2 病 因：（1）消化液的急性丧失：大量呕吐、肠瘘、腹泻等。（2）体液丧失在感染区或软组织内：腹腔内或腹膜后感染、肠梗阻、烧伤等。,3、临床表现：（1）缺水的症状：口干、尿少、眼 窝凹陷、皮肤粘膜干燥、松驰。（2）缺钠的症状：厌食、恶心、乏 力、肌肉抽搐等。,（3）体液丧失达体重5%血容量 不足，可出现：P细速、肢体湿 冷、BP不稳或下降。体液丧失 达体重6-7%时，休克情况加 重。（4）常伴有严重的酸中毒。如丧 失大量的胃液可致低C
5、I-性硷中 毒。,4 、诊 断： （1）病史、临床表现。,（2）实验室检查： RBC、Hb、VRBC 明显高。 血 Na+、CI- 无明显变化。 尿比重增高。 血气分析、CO2-CP 帮助判断 否酸硷中毒。,5 治 疗：（1）病因治疗。（2）补平衡液或等渗液。,估计：如有血容量不足表现则丧失体液占体重5%。血容量不足表现不明显者可补上述量的 1213 。此外还应补日需量：水量2000ml 和 NaCl 4.5g。,公式：补N.S（L）= 测RBC压积-正常RBC压积正常RBC压积Kg0.25加生理需要量2000毫升水及4.5g钠.,注意：大量输入N.S，易致高Cl性酸中毒，为避免上述情况，可改
6、用平衡液：A 乳酸林格氏液。 B 碳酸氢钠等渗盐水溶液。,常用的两种： 1 1.86%乳酸钠+复方氯化钠 2 1.25%碳酸氢钠+等渗盐水 （前）1 ：（后）2,纠正脱水后，易产生低血K+，尿量大于40ml/ h，要补KCl，纠正酸硷中毒。,二、低 渗 性 脱 水,1、病理生理：血钠小于135mmol/L（1）早细胞外液渗透压ADH 尿多渗透压（2）晚期血容量ADS尿少 血容量 （3）细胞外液尤其是组织间液,2 病 因：（1）胃肠道消化液持续性的丧失：反复呕吐，慢性肠瘘，长期胃肠减压 。（2）大创面慢性渗液。（3）肾排水钠过多，如使用氯噻酮、利尿酸等排钠利尿剂只补水。,3、临床表现： 程度 m
7、mol/L g / kg 轻度缺钠 135 0.5 中度缺钠 130 0.51-0.75 重度缺钠 120 0.76-1.25,轻度：疲乏、头晕、手足麻木、口渴不明显、尿量不少、尿钠下降。,中度：上述症状+恶心、呕吐、P细速、BP不稳或下降、脉压下降、浅静脉委陷、视力模胡、直立性眩晕、尿中不含钠，尿少。,重度：神志不清、肌肉抽搐、腱反射减弱或消失，出现木僵、昏迷、休克（缺钠性休克）。,4 诊 断：（1）病史和临床表现（2）实验室检查： 尿Na+、Cl 明显减少。 血清钠测定-判定缺钠程度。 RBC、Hb、VRBC、BUN、NPN增高。,5 治 疗：（1）病因治疗：（2）轻、中度缺钠可估计补给：
8、 如：60 kg 血钠133mmol/L 可补Nacl（g）=0.5g/kg x60=30g 补一半15g+4.5g =19.5g， 加日需 水量2000ml。,（3）重度缺钠 ： 如有休克可先补充血容量,晶体用量是胶体23倍。 补充高渗35%Nacl 200 300ml。,公式： 补钠盐（mmol）=（正常血钠测得血钠）x kg x 0.6 (0.5) A 计算值换算成(Nacl)克。 B 补计算值的1/2+4.5g,（4）纠正酸中毒。（5）尿量大于40ml /L，补 10% kcl 。,三 、高渗脱水,1、 病理生理： （1） 血钠 150mmol /L （2） 渗透压ADH尿少 渗透压。
9、 进一步脱水导致血容量ADS 尿量更少。 （3） 细胞内水细胞外细胞内脱水。,2、病 因：（1） 摄水不足，长期进食，消化道梗阻，重危病人给水不足等。（2）排水过多，高热出汗，烧伤暴露疗法，糖尿病等。,3、临床表现： （1） 轻度缺水（体重 2 3%），口渴，无其它症状。 （2）中度缺水（体重 4 6%），极度口渴，乏力、尿 少 、尿比重增高、唇舌干燥、 皮肤弹性差、眼窝凹陷、烦躁。,（3） 重度缺水（体重6%） 上述症状+狂燥幻觉、谵妄甚至昏迷 。,4、诊 断： （1）病因和临床表现 （2）实验室检查 血钠 150mmol/L 尿比重增高。 RBC、Hb、VRBC轻度高 。,5、治 疗：（1
10、）病因治疗。（2） 补5% GS 或 0.45% Nacl 按缺水程度补：每缺水占体重 1%补水 400500ml。 公式：补水（ml）= （测得血钠正常血钠 ）x kg x 4,注意: 补计算量的 1/2 + 2000ml （日 需量） 适当补钠盐。 尿量 40 ml /L，补钾盐。,四、水中 毒,1、 病因和病理：（1）仅在应激状态下ADH 分泌增加或肾功能不全情况下，静脉补充大量液体所致。,（2） 细胞内外液均增多，血钠下降，渗透压下降。 （3） 血容量增高ADS钠、水排出增多 血钠进一步下降。,2、 临床表现 （1）急性水中毒： 头疼、失语、精神错乱、定向力丧失。 嗜 睡、躁动、惊厥、
11、谵妄甚至昏迷。 有 时会发生脑疝。,（2） 慢性水中毒： 恶心、呕吐、软弱无力、 嗜 睡等。 病人体重增加、皮肤苍白 而湿润、唾液和泪液增 多。无凹陷性水肿。,3、实验室检查： （1）RBC、Hb、Vrbc、血浆 蛋白降低。 （2）血浆渗透压下降。 （3）RBC平均容积增加，RBC 平均Hb降低。,4、治 疗： （1）着重于予防：大手术、创伤、失血、休克（ADH升高），肾功能不全、慢性心功能不全严格控制水份摄入。,（2）治 疗： 停止水分摄入。 利尿使用。 5% Nacl 静脉迅速滴 入。,二 、钾代谢失调,（一）、低血钾,1 病因： (1) 摄入不足 ： 长期进食不足或禁食人。 补液的病人长
12、期使用不含钾 的液体。 静脉营养中补钾不足。,(2) 排出过多： 使用排钾的利尿药，盐皮质激 素使用过多。 肾小管酸中毒。 消化液丧失过多，恶心、呕 吐、肠瘘等。 结肠绒毛状腺瘤，输尿管乙状 结肠吻合。,2、临床表现,（1）肌肉无力 - 最早症状.可发生 软瘫。 （2）消化道症状：口苦、恶 心、呕吐、肠麻痹等。,3）心脏传导和节律异常：心 动过速、心律不齐、纤颤、 停 搏。EKG；T波低平、 ST降低、QT延长、U波出现。,（4）伴有严重脱水。（5）低钾：A ADH作用多尿 。 B 碱中毒和反常尿。 细胞内外 ： (3k+2Na+和H+) 肾小管中： (K+ H+ Na+),3诊 断： 病 史
13、 临床表现 血钾测定 EKG。,4 治 疗： （1）测定血钾： 3mmol/L 补200-400mmol， 血钾上升1mmol/L. 3-4mmol/L 补100-200mmol， 血钾上升1mmol/L.,2）补钾注意事项： （1）尿量40ml/h，可补 钾。 （2）尽量口服。,（3）静脉补钾： 每日补钾：40-80mmol (36g)。 最高可达：100-200mmol（7- 14g）。 补钾速度 20mmol/h （1.5g) 补钾浓度 0.3%， 3g/1000ml。,（4）KCl 中的Cl- 可减轻碱中 毒，增强肾的保钾功能。酸中毒时，可补 谷氨酸钾（碱性）。纠正低钾需要较长时间(3
14、5天)。,（二）高血钾,1 病因：（1）进入体内钾过多：口服或静脉补钾 过多、过多输入库血，组织损伤破坏。（2）肾排钾功能减退：急性肾衰、服保 钾利尿药（安体舒通）、盐皮质激 素不足。（3）细胞内外分布异常：如酸中毒。,2 临床表现：一般无特异症状（1）有轻度的神志模胡或淡漠，感 觉异常。（2）四肢软弱无力。（3）严重有微循环障碍，表现皮肤 湿冷 、苍白、低血压等。,（4）心跳缓慢、心律不齐、心跳 驺停、EKG：T高尖、 QT延 长、QRS增宽、PR间期延长。,3 诊断： 病因+临床表现 血钾 EKG 出现不能用原发病解释的症 状。,4 治疗： （1）去除病因，改善肾功 能。 （2）停止含钾的
15、食物 、药物 摄入。,（3）降低血钾浓度： A 使K+转如细胞内：输5%SB； 葡萄糖+胰岛素糖(RI=5g:1U ) 。 肾功能不全： 10%葡萄糖100ml+11.2%乳酸钠50ml+25%G.S400ml+RI 20U。静滴，6滴/分，持续24h。,B 阳离子交换树脂；口服或 灌肠。 C 透析疗法 ：血液透析 腹膜透析,(4）对抗心律失常： 10%葡萄糖酸钙20ml，静注。 10%葡萄糖酸钙30ml40ml 5% GS 500ml 静滴。,三、体内钙的异常,人体钙大部分（99%）存在骨骼中，细胞外液的钙仅为总钙的0.1%，其中半数与蛋白结合，5%与有机酸结合，称非离子化钙 ；其余45%为
16、离子化钙。PH ca+、 PH ca+,（一）、低血钙,1 病因： 胰腺炎 坏死性竟筋膜炎 肾衰 小肠瘘 甲状旁腺受损。,2 临床表现： 神经肌肉兴奋性增高：易激动，口周指（趾）尖麻木、针刺感，手足抽搐，肌肉疼痛，腱反射亢进，Chvostek 和Trousseau氏征阳性。 血清钙2mmol/L。,3 治疗： 1）原发病的治疗。 2）10%葡萄糖酸钙20ml或 5%Cacl2静注。必要时8h后重复。 3）纠正酸中毒。 4）需长期治疗的病人口服钙剂和维生素D，以减少静脉钙剂用量,（二）、高钙血症,1 病因： 甲旁亢、骨转移性癌、 2 临床表现： 1）早期有疲乏、厌食、恶心、呕 吐、体下降。 2）
17、严重头疼、背、四肢疼、口渴、尿 少、多发性骨折。 3）血钙 4-5mmol/L，有生命危 险。,3 治疗： 1）甲旁亢可以手术。 2）骨转移性癌-低钙饮食，补充水 分。 3）静脉补充N.S或硫酸钠，加速钙 的排泄。,第三节 酸硷平衡失调,正常 PH 7.35-7.45原发性酸硷平衡失调： 代谢性酸中毒 代谢性硷中毒 呼吸性酸中毒,呼吸性硷中毒,混合型酸硷平衡失调： 有两种或两种以上原发性酸硷 平衡失调同时存在。机体代偿分为： 部分代偿、代偿、过渡代偿。正常动脉PH=6.1+log（HCO3-/ 0.03 x PaCO2 ）=7.40,一、代谢性酸中毒,一）病因 1、碱性物质(HCO-3)丢失过
18、多： （1）腹泻、胆瘘、肠瘘、胰瘘等。 (2) 应用碳酸酐酶抑制剂。 (3) 回肠代膀胱、输尿管乙状结肠 吻 合术。,2、酸性物质过多 （1）体内有机酸增多： a 组织缺血缺氧 、休克、抽搐、 感染、心跳驺停。 b 糖尿病或长期不能进食者。 （2）体内加入过多盐酸、氯化铵、精氨酸等 。,3 肾功能不全 H+不能排出, 或HCO3- 吸收减少。其中，肾远 曲小管中毒系泌H+功能障碍 所致，近曲小管中毒则HCO3- 吸收功能障碍所致。,二）临床表现： 1最突出症状- 呼吸深快，酮味。 2 N.S- 眩晕、嗜睡、感觉迟钝或 烦躁，神志不清、或昏迷。 3 M.S- 乏力、肌张力对称性减 退，腱反射减弱
19、或消失。,4 心、血管：降低周围血管对儿茶 酚胺的反应、抑制心肌活动，出 现：面色潮红、心律加快、血压偏 低、心肌收缩能力降低、心律不 齐、心功能不全、急性肾功能不 全、休克。 5 严重缺水症状、尿液一般呈酸性。,三) 诊断: 病因+临床表现+血气分析 PH HCO3- PaCO2 CO2-CPNa+ k+ Cl-测定, 有助判断病情.,四）治疗： 1 病因治疗： 2 纠正酸中毒： 轻度（HCO3-16mmol-18mmol），消除病因，纠正缺水，补充电解质，机体可以代尝。,重度（HCO3 10mmol）根据公式： 需补HCO-3mmol =（HCO3- 正常 - HCO3- 测得）xkg x
20、0.4,注意： 1）5% SB 20ml，含Na、HCO3各 12mmol。 2）补计算值的1/2，在 2 - 4h输完，余1/2视情况补。,3）不宜过速使血浆HCO3-超过14- 16mmol，过速可致低血钾和低血 钙。（K+进入细胞内，离子化钙 减少。）,二、代谢性硷中毒,一）病因： 1 酸性胃液丧失过多：常期呕 吐、胃肠减压等。 2 碱性物质摄入过多。,3 缺钾可致碱重毒，肾排氢增加致反常尿。 4 某些利尿药（速尿、利尿酸等），使Cl-排除过多，可发生低Cl-性碱中毒。,二）临床表现： 1 呼吸减慢，变浅。 2 神经、精神异常 - 谵妄、嗜 睡、精神错乱、昏迷。 3 氧合血红蛋白解离曲线
21、左 移，氧不易释放，产生缺氧。,三）诊断： 1、病史和临床表现。 2、血气分析：PH HCO3- PaCO2 3、 K+、Na+、Cl-均减少。,四）治疗： 1、原发病的治疗：缺钾、胃液丧失过多等。 2、纠正碱中毒： 轻度通过补液机体可以代偿。,严重碱中毒（HCO3-45-50mmol/L、PH7.65），补HCl。公式HCl（mmol）=（测得HCO3- - 希望达到HCO3-）x kg x 0.4,3 注意：（1）第一个24h补计算量的1/2。（2）配成0.1-0.2mol/L HCl， (1mol/L150ml+N.S1000ml或 5%G.S1000ml浓度为0.15mol/L, 滴速
22、25-50ml/h)从中心静脉输入。（3）不宜过速纠正，不要求完全纠 正，治疗中测定尿氯。,三、呼吸性酸中毒,一）病因： 1、疾病：支气管痉挛、压迫、异物。肺气肿、水肿，气胸、肺广泛纤维化。心跳驺停等。 2、治疗不当：麻醉过深、钲静剂用量过大、呼吸机使用不当。,二）临床表现： 1、呼吸困难、头疼、胸闷、 乏力、紫绀。 2、严重- 血压下降、谵妄、昏 迷。,三）诊断 ： 1、病史和临床表现。 2、血气分析：PH Paco2 HCO3-,四）治疗： 1、尽快治疗原发病、改善通气、必要时气管切开或插管、呼吸机使用。 2、呼吸机使用不当要重新调整（深度、频率、压力、容量)。,3、治疗慢性肺部疾病：控制
23、感染、扩张支气管、帮助排痰。4、术中加强呼吸道管理。,四、呼吸性碱中毒,一）病因： 1、过度换气：发热、创伤、感染；中枢神经系统疾病、癔病、精神过度紧张；轻度肺水肿、低氧血症、肝衰。 2、 呼吸机使用不当。,二）临床表现： 1、眩晕、心跳加速。 2、口周、手足麻木、针刺 感；肌肉震颤、手足抽搐。 3、危重患者出现呼碱，则预 后不良或发生 ARDS。,三）诊断： 1、病史和临床表现。 2、血气分析： PH PaCO2 HCO3,四）治疗： 1 积极治疗原发病。 2 增加呼吸死腔，减少CO2排出，也可吸入含5%CO2 的氧气。 3 呼吸机使用不当应调整。 4 使用10%葡萄糖酸钙治疗手足 抽搐。,
24、第四节 临床处理的基本原则,一 充分掌握病史,详细检查病人体征。 1 有无导致水、电解质及酸碱平衡失调的原发疾病。 2 有无导致水、电解质及酸碱平衡失调的症状和体征。,二 实验室检查： 1 血、尿常规，红细胞比容，肝 功能 、肾功能，血糖。 2 血清 K+、Na+、Cl-、Ca2+、 Mg2+、Pi等。 3 动脉血气分析。 4 血、尿渗透压测定。,三综合分析病史、体征及实验室资料，确定水、电解质及酸碱平衡失调类型和程度。四在积极治疗原发病的同时，制定纠正水、电解质及酸碱平衡失调的方案。,纠正时要注意轻重缓急，首先要处理： 1 积极恢复病人的血容 量，保持循环良好状态。 2 缺氧状态。 3 严重的酸硷中毒。 4 重度的高血钾。,体液平恒失调的综合治疗： 积极治疗原发病，补充血容量、补充水和电解质，纠正酸碱平衡。,补充液体量= 正常需要量+额外损失量+累计损失量（补1/2-1/3）。 补充液体种类：根据体液失调的类型,纠正任何失调都不可能一步到位，也缺少理想的计算公式，因而要密切注意病情的变化，边治疗边调整方案。,谢谢！,
