1、百草枯中毒病例讨论,肾病科,病史介绍,齐某，男，32岁，201485 11:50入院主诉：自服百草枯38小时。,病史介绍,现病史：患者于8月3日晚21点饮酒后口服稀释后百草枯（量不详），服药后即出现呕吐，为胃内容物，无呕血，自觉头晕，急送省胸科医院，给予输液（具体不详）后回家，昨日上午在和平医院查血毒物分析：检出百草枯成份：12.6mg/L，胆碱酯酶活力100%。未检出其它毒物成分，尿液百草克定性试验呈阳性。予以置管血液透析一次。今日上午来我院，急诊以“急性口服百草枯中毒”收入院。入院时症见：患者神志清楚，精神欠佳，头晕、咽痛、胃部灼热，双侧瞳孔正大等圆，瞳孔直径3mm，对光反射存在。肌张力可
2、，无眼睑及双下肢浮肿，无发热及抽搐，无明显汗出，无大小便失禁。,病史介绍,既往史：既往体健；否认肝炎、肺结核等传染病病史。否认外伤、输血史。个人史：生于原籍，居住当地，生活中无不良嗜好，未到过疫牧区及南方血吸虫地区。预防接种史不详。婚育史：23岁结婚。有2个儿子；爱人及儿子均体健。家族史：母亲有糖尿病、高血压、冠心病、脑梗塞后遗症。父亲体健。,病史介绍,体格检查 T36.5 P 89 次/分 R 18 次/分 Bp 127/98mmHg 神清，精神欠佳，平车推入病房。全身皮肤粘膜未见黄染，周身浅表淋巴结未触及肿大。全身皮肤发凉、无黄染、出血点、双眼睑无浮肿，巩膜未见黄染，双侧瞳孔约3mm，对光
3、反射存在；双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音；心界不大，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹部平坦，未见腹部静脉曲张，全腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，脊柱四肢无畸形，四肢无痉挛性震颤，关节无红肿，双下肢无水肿。双膝跟踺反射正常，双侧巴氏征、克氏征均阴性。,病史介绍,8月9号夜间咳嗽、咯痰，气短，血氧饱和度低于90%，给予氨溴索 入壶、多索茶碱 静点，化痰、解痉平喘。血氧饱和度升至92%。患者自觉发冷，测体温38.5，给予赖氨匹林 肌注，退热。体温下降。晨测体温37.4。8月10日白天：患者神清，精神差，头晕、咽痛、胃部灼热，咳嗽、咯痰、气短症状加重，血氧饱和度下降，间断呃逆，双肺可闻及明
4、显的湿罗音、哮鸣音。给予激素冲击治疗，解痉平喘等对症治疗。急查胸部CT,病史介绍,8月10夜班：持续给予鼻导管吸氧，血氧饱和度持续波动在45-84%。患者于22时许血氧饱和度持续性下降，给予无创呼吸机辅助呼吸，患者不能耐受，后改用面罩吸氧，患者于23时血氧饱和度持续性下降，再次改用无创呼吸机辅助呼吸。考虑患者病情危重，请ICU会诊，患者家属拒绝转入ICU诊疗。患者夜间血氧饱和度波动在70-85%之间。,病史介绍,8月11日：患者胸闷、气喘血氧饱和度持续下降，给予无创呼吸机辅助呼吸及对症治疗，患者病情持续加重，经抢救无效死亡。,病史介绍,毒物分析（和平医院2014-8-4）：检出百草枯成份：12
5、.6mg/L，胆碱酯酶活力100%。未检出其它毒物成分。尿液百草克定性试验呈阳性。（和平医院2014-8-5）肝肾功能、心肌酶、血淀粉酶：尿素氮8.3 mmol/L，肌酐301umol/L，尿酸454umol/L，门冬氨酸氨基转移酶43.6U/L，磷酸肌酸激酶同工酶31U/L，乳酸脱氢酶307U/L，-谷氨酰转移酶100.1U/L；电解质：钠129.6mmol/L，氯86.2 mmol/L，阴离子间隙22.01 mmol/L，磷0.88 mmol/L；血常规：白细胞12.90109/L，中性细胞比率78.40%淋巴细胞比率11.60%。,辅助检查,（2014-8-5）血常规：白细胞17.19x
6、109/L，中性细胞比率80.9%，淋巴细胞比率11.2%，嗜酸细胞比率0.1%，中性细胞数13.91x109/L，单核细胞数1.33x109/L，嗜酸细胞数0.01x109/L。（2014-8-6）血常规：白细胞13.84x109/L，中性细胞比率91.1%，淋巴细胞比率7.6%，单核细胞比率1.2%，嗜酸细胞比率0.0%，中性细胞数12.61x109/L，嗜酸细胞数0.00x109/L；（2014-8-07）血常规：白细胞12.64x109/L，中性细胞比率88.9%，淋巴细胞比率6.6%，嗜酸细胞比率0.0%，嗜碱细胞比率0.1%，中性细胞数11.25x109/L，嗜酸细胞数0.00x1
7、09/L；,辅助检查,（2014-8-08）血常规：白细胞7.78x109/L，中性细胞比率79.5%，淋巴细胞比率10.2%，嗜酸细胞比率0.0%，淋巴细胞数0.79x109/L，嗜酸细胞数0.00x109/L，红细胞3.93x1012/L；（2014-8-08）血常规：白细胞7.47x109/L，中性细胞比率80.7%，淋巴细胞比率10.4%，单核细胞比率8.8%，嗜酸细胞比率0.1%，淋巴细胞数0.78x109/L，嗜酸细胞数0.01x109/L，红细胞3.79x1012/L，红细胞压积35.8%；,辅助检查,（2014-8-08）血常规：白细胞8.55x109/L，中性细胞比率95.5
8、%，淋巴细胞比率2.9%，单核细胞比率1.2%，嗜酸细胞比率0.0%，中性细胞数8.17x109/L，淋巴细胞数0.25x109/L，嗜酸细胞数0.00x109/L，红细胞3.77x1012/L，红细胞压积34.6%。,辅助检查,（2014-8-5）肾功能：尿素氮9.79mmol/L，肌酐407umol/L，尿酸58umol/L。（2014-8-6）肾功能：尿素氮12.29mmol/L，肌酐423umol/L，尿酸33.2umol/L。 （2014-8-7）肾功能：尿素氮14.41mmol/L，肌酐462umol/L，尿酸13.8umol/L。（2014-8-8）肾功能：尿素氮17.67mmo
9、l/L，肌酐494umol/L，尿酸37.1umol/L 。（2014-8-9）肾功能：尿素氮14.67mmol/L，肌酐439umol/L，尿酸32.2umol/L。（2014-8-10）肾功能：尿素氮22.63mmol/L，肌酐616umol/L，尿酸19.9umol/L。,辅助检查,（2014-8-5）电解质：钾3.36mmol/L，钠130.3mmol/L，氯88.1mmol/L，阴离子间隙19.9mmol/L。（2014-8-6）电解质：钾3.34mmol/L，钠129.0mmol/L，氯93.9mmol/L，二氧化碳结合力20.7mmol/L.（2014-8-7）电解质：钠129.
10、6mmol/L，氯92.9.1mmol/L，二氧化碳结合力18.3mmol/L，阴离子间隙18.4mmol/L。（2014-8-8）电解质：钾3.36mmol/L，钠133.9mmol/L，氯96.7mmol/L，二氧化碳结合力19.0mmol/L，阴离子间隙18.2mmol/L （2014-8-9）电解质：钾3.16mmol/L，钠134.8mmol/L，二氧化碳结合力19.3mmol/L （2014-8-10）电解质：钾3.6mmol/L，钠132.2mmol/L，二氧化碳结合力14.7mmol/L,辅助检查,（2014-8-5）血气分析：碱剩余-4，碳酸氢根21.2，总二氧化碳22，血乳
11、酸1.59。（2014-8-5）血气分析：PH值7.328，二氧化碳分压27.9，氧分压39，碱剩余-11，碳酸氢根14.6，总二氧化碳15，血氧饱和度70，血乳酸1.92。（2014-8-10）血气分析： PH值7.256，二氧化碳分压29.4，氧分压47，碱剩余-14，碳酸氢根13.1，总二氧化碳14，血氧饱和度77，血乳酸1.67。,辅助检查,（2014-8-5）心肌酶：CK138.0U/L，CK-MB29.0U/L，LDH240.0U/L，HBDH264.0U/L。（2014-8-6）心肌酶：CK88.0U/L，CK-MB30.0U/L，LDH274.0U/L，HBDH304.0U/L
12、。（2014-8-7）心肌酶：CK70.0U/L，CK-MB10.0U/L，LDH240.0U/L，HBDH281.0U/L。（2014-8-10）心肌酶：CK156.0U/L，CK-MB20.0U/L，LDH546.0U/L，HBDH485.0U/L。,辅助检查,毒物分析（2014-8-5）：送检血液中检出百草枯成分：7.1mg/L。胆碱酯酶活力100%。未检出其他毒物成分。毒物分析（2014-8-7）：送检血液中未检出百草枯及其他毒物成分。胆碱酯酶活力100%。,辅助检查,心电图（2014-8-5）：1.窦性心律；2.正常心电图。腹部彩超（2014-8-5） ：1.左肾异位肾；2.肝胆胰脾
13、右肾未见占位病变。,辅助检查,胸片示（2014-8-5） ：1.左肺下野与心影重叠处纹理增多紊乱；2。卧位床旁摄片，必要时CT检查。胸部CT（2014-8-7）示：双肺索条状密度增高影；双侧少量胸腔积液，不除外与药物中毒有关，建议复查。胸部CT （2014-8-10）示：1.两肺药物中毒性肺炎（重症），较前明显加重；建议密切观察病情变化；2.两侧少量胸腔积液，较前减少。,2014-8-7,2014-8-10,治疗上：予以补液、利尿、保肝、营养心肌、护胃、营养神经、营养支持、补钾、抗感染等治疗，予以血液透析+血液灌流治疗。并予以激素及免疫抑制剂冲击治疗，药用炭吸附毒素，甘露醇导泻，抗氧化剂等治疗。,思考问题,应做何进一步的检查？该病例治疗不足处？,资料,院前急救：一经确诊，立即吞服大量肥皂水，并刺激咽喉部催吐，洗消皮肤。尽快口服吸附剂或粘（泥）土。,资料,院内急救：无特效治疗阻止毒物吸收：洗胃是重要的措施，以碱性液体洗胃。洗胃后全肠灌洗并口服吸附剂漂白土(商品名为思密达）悬液300ml，并反复导泻。加速毒物排泄：利尿及血液透析、血流灌注，后者效果较好，应尽早使用。阻止毒物对组织的损害：心得安（与结合在肺内的受体竞争），大剂量维生素E、C，糖皮质激素、免疫抑制剂等。氧疗：氧气疗可加速氧自由基形成，促进死亡。,
