1、常用感染指标检测的意义,二、我院临床上常用的感染的检测指标,血WBC+N分类血清CRP血沉PCT降钙素原特异性感染指标细菌耐药性检查结核分支杆菌实验室检查病毒性肝炎标志物检测,白细胞检测,白细胞计数(WBC) 白细胞分类计数 粒细胞(中性、嗜酸性、嗜碱性） 淋巴细胞 单核细胞,白细胞计数(WBC),概念：测定血液中各种白细胞的总数（WBC*109/L） 参考值: 成人: 410x109/L儿童： 512x109/L新生儿：1520x10 9/L 白细胞增多： WBC 10x109/L 白细胞减少： WBC 5%并可出现更幼稚的粒细胞. 临床意义：骨髓造血功能旺盛，释放功能良好。常见于各种病原体
2、感染、大出血、大面积烧伤、大手术、恶性肿瘤晚期等核右移:若分5叶者超过3%；或中性粒细胞分叶过多，大部分为45叶或更多.临床意义：骨髓造血功能减退或缺乏造血物质。常见于巨幼细胞贫血、恶性贫血、化疗之后,中性粒细胞的毒性变异,中毒颗粒：严重化脓性感染、大面积烧伤等在N胞浆中出现的大小不等、分布不均、染色较深的紫红色颗粒。空泡变性：见于严重感染特别是败血症。核变性：核固缩、核溶解,中毒颗粒,淋巴细胞改变,淋巴细胞增多:见于某些病毒或杆菌感染、某些血液病和各种急性传染病的恢复期。淋巴细胞减少：见于接触放射线和应用皮质激素异型淋巴细胞：形态上分三型：泡沫型、单核细胞型和幼稚型。见于1）传染性单核细胞增
3、多症:10%；2）病毒性肝炎；3）风疹,异型淋巴细胞,嗜酸性粒细胞疾病,嗜酸性粒细胞增多,嗜酸性粒细胞减少,急性传染病（伤寒，副伤寒）,（1）过敏性疾病 （2）寄生虫病（3）某些皮肤病 （4）某些血液病,嗜碱性粒细胞增多,嗜碱性粒细胞减少,（1）慢粒白血病（2）嗜碱性粒细胞白血病（3）转移瘤（ 4）骨髓纤维化,无意义,嗜碱性粒细胞疾病,单核细胞疾病,单核细胞增多,单核细胞减少,无意义,生理性,婴幼儿,病理性,（1）某些感染（2）某些寄生虫病（3）单核细胞性白血病（4）传染病恢复期,蛋白质C-反应蛋白(C-reactive protein,CRP) CRP在临床中一直未能得到足够的重视和应用,大
4、多数感染性疾病或组织损伤的诊断、疗效观察至今仍依赖于传统的白细胞计数与分类、血沉等检查项目。直至80年代,人们明确了CRP是主要的急性期蛋白,且与急性感染、组织损伤等关系密切。近年来,随着实验方法和仪器的进步,CRP与急性感染、组织损伤等之间的关系愈来愈受到国内外临床医师的重视关注。许多研究结果表明,CRP是急性时相反应蛋白（APP）中最重要的蛋白之一,被称为炎症标志物。CRP检测结果的定量化、简便化、微量化、快速化，以及可以进行全病程动态监测,使得CRP在临床中的应用价值远远超过了传统的检查项目,组织炎症和坏死的全身反应特征是发热、白细胞增加、血沉加快和多种APP（急性期蛋白）快速而非特异性
5、增加，但许多非炎症因素可引起白细胞升高,如妊娠、激烈运动、中毒和急性出血等;而血沉也受与炎症无关因素的影响,如红细胞性质、血清蛋白、脂质水平和年龄等。因此使白细胞计数和血沉作为组织炎症和坏死的指标的价值受到限制,而CRP不受发热、血沉加快和白细胞增加等因素的影响,故测定CRP对于判断组织炎症和坏死应更有意义,在细菌或病毒感染鉴别诊断中的应用：国外研究结果表明,细菌性感染CRP浓度升高, 阳性率达90%以上，超过40mg/时基本确定有细菌性感染的存在,且与感染程度呈正相关,败血症时,CRP浓度多在148mg/以上,因此有学者称CRP是败血症的灵敏指标;而当病毒感染时,血清浓度变化不大, 阳性率极
6、低,这是由于完整的机体细胞膜上缺乏暴露的磷脂蛋白质,不能触发CRP的产生和结合;相反,直接的创伤和多数细菌感染发生在细胞外,足以使两边细胞膜分离,借此暴露出胆碱磷酸分子和提供CRP的附着点,结果通过IL-6将信息传递给肝脏,刺激产生有活性的CRP。因此，测定CRP可作为细菌感染的指标，又可作为细菌与病毒感染的鉴别诊断,对CRP进行动态测定,可指导创伤或外科手术后的抗感染合理用药:创伤或外科手术后,CRP会升高,第二天即达到峰值,34天后下降,若57天内未降到正常范围或者34天后仍继续升高应考虑合并感染,在诊断非典型肺炎中的应用：有极少数病毒感染时CRP明显升高, 这是因为这些病毒感染症状严重,
7、能广泛地破坏正常组织,从而触发CRP的产生，传染性非典型肺炎其病原体是SARS相关冠状病毒，CRP是机体非特异性炎症反应指标,对临床疾病急性期具有显著临床意义。以往CRP检测通常用于区别细菌感染与病毒感染,细菌感染CRP常大于8mg/,病毒感染者很少超过。,但有实验通过对轻度组、中度组、重度组、死亡组SARS患者观察,各病情组CRP值均变化很大,尤其是死亡组病例100%CRP值大于8g/,最高值达279g/。通过检测CRP对SARS患者病程严重程度观察,轻度组、中度组、重度组、死亡组逐渐增高,尤以死亡组为升高最显著。康复期全部患者血清CRP均降低,多数患者降至正常水平。这一试验结果说明检测CR
8、P浓度对SARS患者急性期的诊断、观察病情和治疗有指导意义。,红细胞沉降率检查(ESR ),红细胞沉降率简称血沉，是指在一定条件下红细胞沉降的速度参考值：男 015mm/h 女 020mm/h影响因素：红细胞本身因素（大小、形态、Hb含量）血浆因素 使ESR: TC,TG 使ESR: 卵磷脂,ESR测定临床意义,动态观察病情变化（结核病和风湿热的活动期或静止期）良性肿瘤与恶性肿瘤的鉴别参考（良性多正常，恶性肿瘤多增快，晚期、复发或转移时又见增快） 功能性与器质性病变的鉴别（心梗与心绞痛，胃癌与胃溃疡，无并发症卵巢囊肿与盆腔炎）多发性骨髓瘤 注意：ESR测定对临床诊断有一定参考价值，但并无特异性
9、,PCT是1992年发现的人类降钙素的前体物质，是由肺和小肠的神经内分泌细胞分泌的含116个氨基酸的蛋白质，由N末端、降钙素、C末端3个部分组成，它不会降解为降钙素，不受体内激素水平的影响. 其体内的T1/2为25h30h,PCT是一个新型炎性参数. 健康人PCT水平很低，一般测不到；它只在机体对感染产生全身反应时才会产生，在局限性感染、病毒感染、自身免疫失调及手术创伤和慢性炎症时其血浆浓度正常或轻度升高；全身细菌感染或寄生虫感染时大量上升. 特别时脓毒性休克时PCT时浓度成倍升高.,因此，利用它能有效地评估感染和炎症的严重程度及进展情况，鉴别细菌性和非细菌性发热；也是评估感染严重程度和脓毒性
10、休克、MODS患者较好的预警指标. 能协助诊断和监测药物疗效，指导抗生素应用；鉴别局限性和非局限性、细菌性和非细菌性腹膜炎；用于在器官移植时细菌性、霉菌性、病毒性感染和急性移植排斥反应的鉴别诊断，也可排除移植前的全身感染. 高浓度的PCT是机体免疫系统反应严重及全身脓毒反应持续存在的指征,（二）PCT参考值及临床意义, 2ng/ml 重度SIRS，最大可能 SEPSIS，10100ng/ml 严重全身性感染、重度脓毒症, 脓毒性休克、 MODS（多器官功能障碍综合征）等 。,PCT在危重病临床上的应用,一、早期诊断细菌感染和Sepsis，并判断严重程度和预后二、鉴别病毒和细菌性感染（病毒感染时
11、PCT正常或轻中度升高，极少超过2.0ng/ml）三、观察疗效，指导抗生素的应用： PCT持续不降，说明抗菌无效!四、创伤、手术并发症评估：严重创伤和重大手术可引起PCT轻中度升高，一般不超过2ng/ml；再次升高提示合并感染五、重症坏死性胰腺炎中的作用：合并感染时，PCT持续增高六、自身免疫性疾病：急性发作时PCT正常；七、感染与排斥的鉴别：排斥时PCT正常；感染时明显升高,细菌耐药性检查,细菌耐药的主要机制,细菌耐药最主要的机制：产生内酰胺酶，约占80%。其他耐药机制包括： 细胞膜通透性改变： 如绿脓杆菌、鲍曼不动杆菌对亚胺培南耐药为D2通道缺失 细胞靶部位改变： 如MRSA就是PBP2变
12、为PBP2，使金葡菌耐甲氧西林。 细菌泵出机制的建立： 如绿脓杆菌、不动杆菌对亚胺培南耐药。细菌缺乏自溶酶,灭活酶的产生,-内酰胺酶： 最主要的灭活酶（已发现近300种）氨基糖甙类钝化酶: 包括磷酸转移酶、乙酰转移酶和核苷转移酶氯霉素乙酰转移酶其它：磷霉素 红霉素 林可霉素、克林霉素,1、ESBLs的特点,由细菌质粒介导:由破坏氨苄西林和一代头孢菌素的简单的内酰胺酶突变而来(在TEM-1、TEM-2 和 SHV-1基本结构基础上有14个氨基酸突变而致) ；可以被 内酰酶抑制剂所抑制；能水解氧亚氨基 内酰胺(Oxyimino -lactam)抗生素 （他啶、曲松、噻肟、氨曲南，包括四代：匹罗、吡
13、肟）；主要由肺炎克雷伯、大肠杆菌产生，也可由其他肠杆菌科 细菌，不动杆菌以及铜绿假单胞菌产生；ESBLs通常与氨基糖苷类、喹诺酮类、氯霉素、SMZ-TMP 耐药相伴随。,易产AmpC酶的细菌肠杆菌属(阴沟肠杆菌) (产气肠杆菌)弗劳地枸橼酸杆菌粘质沙雷菌绿脓杆菌变形杆菌摩根摩根菌普罗威登斯菌,易产ESBL的细菌大肠杆菌肺炎克雷伯菌产酸克雷伯菌其他肠杆菌科菌,2、易产AmpC酶与ESBL的细菌,2008-6-26,临床医生如何区分ESBL和AmpC酶,从常规药敏报告中判定高产AmpC酶 ESBL三代头孢耐药 耐药/中敏/敏感头霉菌素耐药 敏感含酶抑制剂耐药 敏感头孢吡肟敏感 耐药/中敏/敏感碳青
14、霉烯类敏感 敏感,常用药物敏感试验,三种：K-B纸片法；稀释法；E试验法。 K-B(Kirby-Bauer)纸片琼脂扩散法：最常用。 原理：将含有定量抗菌药物的纸片贴在已接种待检菌的琼脂平板上，纸片中所含的药物吸收琼脂中的水分溶解后不断向纸片周围区域扩散形成递减的梯度浓度，在纸片周围抑菌浓度范围内待检菌的生长被抑制，形成透明的抑菌圈，抑菌圈大小与该药对待检菌的最低抑菌浓度（MIC）呈负相关关系。,结果判读,敏感（susceptible） 表示待检菌能被测定药物常规剂量给药后在体内达到的血药浓度所抑制或杀灭。 中度敏感（intermediate） 指待检菌可被测定药物大剂量给药后在体内能达到的浓
15、度所抑制，或在测定药物浓集部位的体液中，如尿中被抑制。 耐药（resistant） 表示待检菌不能被体内感染部位可能达到的抗菌药物浓度所抑制。,K-B纸片琼脂扩散法,常用药物敏感试验, 稀释法 是定量测定抗菌药物抑制细菌生长的体外方法，以测得某抗菌药物能抑制检测菌肉眼可见生长的最低药物浓度即最小抑菌浓度。试验的结果以minimal inhibitory concentration, MIC（ug/ml）数值报告,常用药物敏感试验,稀释法分为肉汤稀释法和琼脂稀释法。稀释法所测得的某种抗菌药物能抑制待检菌肉眼可见生长的最低浓度称为最低（最小）抑菌浓度（minimal inhibitory conc
16、entration，MIC）。,常用药物敏感试验, E试验（Epsilometer test） 是一种药敏试验的直接定量技术，结合稀释法、扩散法原理、特点。在涂布有待测菌的平板上放置一条内含干化、稳定的浓度由高至低呈指数梯度分布的含药试纸条，35度孵育1618h后椭圆形抑菌圈和试纸条横向相交处的读数刻度即为MIC，采用NCCLS标准判别敏感、中介或耐药。,体外药敏试验的意义,指导临床合理选择敏感的抗菌药物，及时控制细菌感染。减少不必要的抗菌药物的使用，降低治疗费用，也降低对病人机体的损害。减少耐药菌株的产生。,产超广谱-内酰胺酶细菌（ESBLs）：,ESBL的捡测： (1)E-test 法：一
17、般认为头孢他啶是识别 ESBL 的最佳底物之一。单一头孢他啶和头孢他啶/克拉维酸的MIC之比大于4。 (2)双纸片法：含头孢他啶纸片的抑菌圈被邻近含阿莫西林/克拉维酸(20/10g)所扩大。,耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）,MRSA/MRSE 捡测： NCCLS（美国国家临床实验室标准化委员会）1999 年标准化文件规定，药敏实验中葡萄球菌如果对苯唑西林耐药即为MRSA/MRSE。然而用普通药敏试验方法容易出现错误，更需采用PCR 和 DNA 探针杂交等分子生物学方法进行检测。,耐青霉素肺炎链球菌（PRSP）,PRSP检测：普通药敏试验，分子生物学方法更加精确。,耐万古霉素肠球菌（VRE）,VR
18、E检测: 耐万古霉素肠球菌实验室检测主要有纸片扩散法、琼脂筛选法和分子生物学等方法。纸片扩散法在检测VanC (天然耐药亚型）肠球菌时容易漏检，分子生物学方法如 PCR 方法灵敏度较高。,产型-内酰胺酶（AmpC 酶）的革兰阴性杆菌,AmpC 酶检测： 药敏试验：需包含头霉素类和含酶抑制剂的复合制剂。,绿假单胞菌、不动杆菌属,检测：纸片法药敏试验,肺结核病的病原学,(一)结核菌 放线菌目 分支杆菌科 分支杆菌属 人型结核病菌 牛型结核杆菌 需氧 不易染色(抗酸染色阳性) 对外界抵抗力强菌壁含有：脂肪酸与脂质结核结节 蛋白质过敏反应 多糖类免疫反应(凝集反应),3、结核分支杆菌实验室检查：痰菌检
19、查 具特异性，是确诊肺结核的主要依据 方法：涂片抗酸染色镜检： 简便快速，注意区分非典型分支杆菌 标本可为晨痰、或纤支镜检查采取 结核菌培养： 精确可靠，特异性高。但需时48周。 PCRTBDNA检查： 快速、简便。二天即可。有较高假阳性或假阴性。,结核菌素试验诊断结核的参考指标包括： 旧结素(OT)试验：已淘汰。 结素的纯蛋白衍生物(PPD)试验： 方法：0.1ml(5IU)左前臂屈侧皮内注射，48 72h测量皮肤硬结直径，结果评价如下：59mm()；1019mm(+);20mm或出现水泡与坏死者()强阳性反应。 临床意义：强阳性表示有活动性结核病， 婴幼儿的意义更大。,结核试验阴性除表示没
20、有结核菌感染外，应考虑以下因素的影响：,结核菌感染后不到48周时间者；应用糖皮质激素等免疫抑制药物者；严重结核病者；淋巴细胞免疫缺陷(如：白血病、淋巴瘤、结节病、艾滋病等)者；年老体衰者。,病毒性肝炎标志物检测,病毒性肝炎(viral hepatitis)是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏炎症和坏死病变为主的一组传染病。按照病原分类，目前已经确定的病毒性肝炎共有5型，即甲型(HAV)、乙型(HBV)、丙型(HCV)、丁型(HDV)、戊型(HEV)。近年来还发现庚型(HGV)和输血传播病毒(TTV)，但其致病性还有待进一步确定。,7种病毒中，除HBV和TTV属于DNA病毒外，其余均属于RNA病毒。甲
21、型和戊型肝炎是粪-口传播途径，传染源是食物和水，以急性感染为主，未见慢性患者和病毒携带者。乙型、丙型和丁型肝炎是垂直传播、血液传播和性传播途径，传染源是慢性患者和病毒携带者，绝大多数属于慢性感染和亚临床感染。,甲型肝炎病毒抗体测定IgM型抗体阳性是特异性的早期诊断指标，感染后约1-4周后出现，存在于起病后6个月之内。IgG型抗体出现于恢复期，可持久存在，是保护性抗体，即获得免疫力的标志，也是既往感染的标志。,戊型肝炎病毒抗体测定IgM型抗体和IgG型抗体在血清中基本同步出现， IgM型抗体持续时间较短，可作为急性感染的指标。IgG型抗体恢复期效价高于急性期4倍者，提示新近感染，IgG型抗体9-
22、12月后呈现低水平。,丙型肝炎病毒抗体测定IgG型抗体和IgM型抗体并非保护性抗体，阳性说明血液有传染性，抗病毒治疗后， IgG型抗体一般不会在短时间内转阴，不能作为早期诊断指标和疗效监测指标。IgM型抗体可作用于早期诊断，可反映病情的活动性。,丁型肝炎病毒抗原抗体测定,HDV是一种缺陷RNA病毒，必须与HBV或其他嗜肝DNA病毒的辅助才能复制、表达抗原及引起肝损伤。但在细胞核内的HDV能够自行复制。HDAg是HDV感染的直接标志。HBV感染者感染HDV后易加重病情,易慢性化，易演变为肝硬化，易发展为肝癌。抗HDV-IgM是HDV早期感染标志，可用于早期诊断。抗HDV-IgG：是HDV既往感染
23、的标志。,乙型肝炎标志物检测,HBV基因组结构,pre-s1,pre-s2,S,P,C,pre-c,X,HBV DNA 3.2 kb,乙 肝,pre-S1 pre-S1蛋白pre-S2 pre-S2蛋白S HBsAgpre-C HBeAgC HBcAgP DNAPX HBxAg,编码,HBsAg,pre-S2,pre-S1,S,P,pre-s1,出现时间：HBV感染后26个月,持续时间：,急性自限性肝炎：6个月内可消失,慢性肝炎或病毒携带者：可持续阳性,1. HBsAg,HBsAg 有抗原性而无传染性,HBV,S 基因,整合,肝细胞DNA,持续表达,“空心汤团”,HBsAg,有无传染性要看HB
24、V-DNA是否同时存在,慢性乙肝患者HBsAg的表达模式,2. 抗-HBs,出现时间：急性感染后期或HBsAg 消失后,抗-HBs为保护性抗体,其出现标志着HBV感染进入恢复期,HBV C区基因,前C区,C 区,前C / C 蛋白,HBeAg,HBcAg,表 达,分泌到细胞外,HBeAg进入血液中,3. HBeAg,HBeAg是病毒复制和传染性强的标志,4. 抗-HBe,出现时间：随着HBeAg的消失而出现,抗-HBe的出现标志着病毒复制减少、传染性降低。抗- HBe（+）多见于HbeAg转阴的病人，但非保护性抗体，不能抑制HBV增殖。,5. HBcAg,乙 肝,HBcAg主要存在于HBV感染
25、的肝细胞内或Dane颗粒 核心中，进入血液中很快分解。,一般血清学方法检测不到HBcAg，而只能检测到抗-HBc,6. 抗-HBc,抗HBc-IgM：是HBV感染者病毒活动的标志,抗HBc-IgG：凡 HBV感染者均可阳性,HBcAg的免疫原性最强,不是保护性抗体，有IgM、 IgA、 IgG,可终身阳性,7. HBV DNA,是病毒复制和有传染性最直接的证据,乙 肝,测定DNA，等于测定HBV，它与HbeAg同时升高，对判断病情和肝炎疗效有实用价值。,8. pre-s1、pre-s2抗原测定,是HBV侵入肝细胞的主要结构成分，pre-s1、pre-s2蛋白阳性提示HBV复制活跃，乙肝活动期标
26、志物。,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,急性肝炎早期，传染性强,乙肝病毒标志物的常见组合分析,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,急性或慢性现症感染，传染性强。,“大三阳”,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,有无传染性应结合HBV DNA检测结果,“小三阳”,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,HBsA
27、g 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,有过HBV感染，目前有无传染性应结合HBV DNA结果,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,HBV感染的恢复期，有免疫力，无传染性,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,注射疫苗后；过去有过HBV感染获得免疫力,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,HBsAg 抗-HBs HBeAg 抗-HBe 抗-HBc ,窗口期，抗-HBs即将出现；HBV感染已过,乙型肝炎病毒的变异对标志物影响,前C区突变： 某些患者由“大三阳”转变为HBsAg和抗-HBc两项阳性，但肝炎症状并未减轻或加重。,HBV C区基因,前C区,C 区,HBeAg,HBcAg,1896位GATGGTAG终止密码,不能表达HBeAg,HBcAg仍可表达,S区突变,
