1、脑出血，慢性肾衰业务查房,基本资料,床号 87床 姓名 陈兰英性别 女性年龄 48岁主诉：患者以“反复下肢浮肿4年余，头晕4天。”为 主诉入院。诊断：1.脑出血(左侧小脑半球脑血肿形成)2. 脑疝（待排）3.慢性肾衰竭(尿毒症期)4.肾性高血压5.肾性贫血,基本资料,既往史：患者4年余前无明显诱因出现双下肢浮肿，乏力，伴夜尿增多（34次/晚），未经诊治，症状反复。3年前因“头晕、胸闷”至樟木头医院就诊，测血压270/？mmHg，肌酐800umol/L，诊断为“慢性肾衰竭（尿毒症期）”，予护肾排毒（尿毒清）、利尿、降压（硝苯地平片）等药对症支持治疗，具体剂量不详，好转后回四川南充县医院联合中药汤
2、剂治疗，血肌酐可降至500umol/L，后自行停药。2年前患者睡眠时突发呼吸困难，胸闷，间有咳嗽，无痰，意识不清，呼之不应，外院查血肌酐1400umol/L，HGB44g/L，转我院行动静脉内瘘成形术，术后于长期我院行血液透析治疗，目前每周2次。4天前患者无明显诱因开始出现头晕，呈天旋地转感，改变体位时症状可加重，间有头痛，发作时伴有恶心、呕吐，多为胃内容物，无伴肢体偏瘫、口角歪斜、言语不清，无视物重影、耳鸣，遂来我院就诊，查头颅CT提示“左侧小脑半球脑血肿形成，脑疝待排”，因患者及其家属拒绝外科手术及入住ICU治疗，现予收入我科进一步治疗。过敏史：否认食物、药物过敏史 家族史：无家族及遗传病
3、史.,护理体检,体温：36.9，脉搏：100次/分，呼吸：21次/分，血压：202/103mmHg，血氧：93%神志清，精神疲倦，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，直径约2.0mm，诉有头晕，间有头疼，无伴肢体偏瘫、口角歪斜、言语不清，无视物重影、耳鸣，双下肢无明显浮肿，左上肢动静脉内瘘成熟，通畅。,辅助检查,头颅CT影像描述示 ：左侧小脑半球血肿形成（较大面积40mmx31mm）1、考虑左侧小脑半球脑出血，脑疝形成；2、双侧颈内动脉及左侧椎动脉硬化。胸部X片示：1、双肺感染，建议治疗后复查；2、心影增大，左侧膈面粘连，左侧少量积液可能。,治疗用药,硝普钠泵降血压止血敏、卡络磺钠 等止血甘露醇，
4、速尿 降颅压利尿阿莫西林克拉维酸钾抗感染补钙补钠补氯治疗绝对卧床休息低流量吸氧抬高床头1530度,病情进展,精神差，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，直径2.0mm，诉头晕头疼，无恶心，四肢可自由活动,双侧瞳孔不等大，左侧对光反射灵敏，右侧对光反射迟钝，左侧直径3.0mm，右侧直径2.5mm，无头晕恶心不适,双侧瞳孔不等大，左侧对光反射灵敏，右侧对光反射迟钝，左侧直径2.0mm，右侧直径2.5mm，头晕症状较前缓解,患者精神差，双侧瞳孔不等大，左侧对光反射灵敏，右侧对光反射迟钝，左侧直径2.0mm，右侧直径2.5mm，诉仍有头晕无头疼。,一、病因,大约半数是因高血压所致，以高血压合并小动脉硬化最
5、常见。其他病因包括脑动脉粥样硬化、血液病、动脉瘤、动静脉畸形、脑淀粉样血管病变、脑动脉炎、先天性血管畸形、梗死性脑出血、抗凝或溶栓治疗等。,脑出血亦称脑溢血或中风、卒中，是指非外伤性脑实质内的动脉、毛细血管或静脉破裂而引起的出血。占全部脑卒中2030，本病好发于5065岁，男女发病率相近，年青人患高血压可并发脑出血。,二、病情观察,1）多数有高血压、头痛病史，寒冷季节发病率高。2）起病常突然而无预感，少数患者有前驱症状，表现多头痛、头晕、肢体麻木或活动不便、口齿不清等，可能与血压增高有关。3）多在体力活动或精神激动时发病，大多在数小时内发展至高峰。4）急性期常见的主要表现有头痛、头晕、呕吐、脉
6、搏减弱、意识障碍、偏瘫、失语、偏盲、大小便失禁等。5）发病时有明显的血压升高，一般在170/110 mmHg（23.9/14.6kPa）以上，多数患者脑膜刺激征呈阳性，瞳孔常有双侧不等大，眼底可见动脉硬化、出血。,6）常有心脏异常体征。幕上病变者对侧肢体软瘫，两眼出血侧偏斜，破入脑室或脑干出血则出现深昏迷、高热、去大脑强直、双侧瞳孔缩小或扩大。,三、治疗,1.保持病室安静，卧床休息，减少探视。严密观察体温、脉搏、血压、呼吸等生命体征，注意瞳孔和意识变化。保持呼吸道通畅，改善脑缺氧，及时清理呼吸道分泌物，吸痰，头部抬高30度并偏向一侧，间断给氧，痰多不易吸出时立即气管切开。,2.保持水、电解质平
7、衡和营养。病后每日入液量可按尿量500 ml计算，如有高热、多汗、呕吐、腹泻，适当增加入液量，维持中心静脉压512 cmH20，防止低钠血症，以免加重脑水肿。,三、治疗,3.控制脑水肿、降低颅内压。脑出血后脑水肿约在48 h达高峰，维持35 d后逐渐消退，可持续23 w或更长。脑水肿可使颅内压增高，并致脑疝形成，是影响脑出血死亡率及功能恢复的主要因素，可采取下列措施：,三、治疗,4.控制高血压，根据患者年龄、病前有无高血压、病后血压情况等确定最适度血压水平。180/105 mmHg以内可观察而不用降压药，180/105 mmHg宜选用卡托普利、倍他乐克等降压药。5.手术治疗。,五、护理,1 急
8、性期应绝对卧床休息46周，不宜长途运送及过多搬动，翻身应保护头部，动作轻柔，以免加重出血，抬高床头1530度，促进脑部血液回流，减轻脑水肿。生命体征平稳后开始被动运动训练，从床上到床边到下床活动，循序渐进，时间由510 min开始，渐至每次3045 min，如无不适可23次/d，失语者进行语言康复训练。,五、护理,2严密观察体温、脉搏、呼吸、血压、瞳孔、意识等变化。根据病情进行脑科监护，直至病情稳定为止。若血压升高，脉搏减慢甚至呕吐，则为颅压升高表现，密切注意神志、瞳孔变化，立即报告医生，进行脱水、降颅压处理，防止脑疝发生。3 保持床单位干燥整洁，保持皮肤卫生，尤应注意眼角膜、外阴及臀部清洁，
9、每日用温水擦拭，每2h翻身拍背1次，按摩骨突及受压处，预防褥疮。4神志不清、躁动及合并精神症状者加护栏、适当约 束，防止跌伤，必要时给予少量镇静剂。,五、护理,5舌根后坠明显时，取侧卧位；及时清除气管内分泌物，合并呼吸节律或深度改变时，做好气管插管或气管切开的准备，确保呼吸道通畅。6 保持瘫痪肢体功能位置，足底放托足板或穿硬底鞋，防止足下垂。,7 保持大便通畅。便秘者使用缓泄剂，必要时用开塞露通便，切忌大便时用力过度和憋气，导致再次发生脑出血。8做好心理护理，避免情绪激动，解除患者不安、恐惧、愤怒、抑郁等心理，保持心情舒畅。,护理问题,P1再出血P2潜在并发症：脑疝形成P3有皮肤完整性受损的危
10、险P4便秘P5营养失调P6知识缺乏,P1：再出血：与颅内压增高有关,1 严密观察意识、生命体征及瞳孔变化.2 遵医嘱按时给予脱水机和利尿剂3 急性期应绝对卧床休息46周绝对卧床，床头抬高1530度，床上大小便。4 氧气持续2.0L/min吸入 5.保持情绪稳定，限制探视，避免血压骤然升高 6.定时复查头颅CT,P2、潜在并发症：脑疝,1,1、评估脑疝先兆：剧烈头痛、喷射性呕吐、躁动不安、血压升高、一侧瞳孔散大、意思障碍。一旦出现要立即汇报医师。2、经常巡视病房，观察病人。3、告知病人保持情绪稳定的重要性，尽量减少搬动，减少打扰。4、备好抢救设备，随时配合抢救,P3皮肤完整性受损的护理,床铺平整
11、、干净，衣物柔软宽松擦洗动作轻柔，避免擦、撞、跌、烫定时翻身，清理大小便，保持会阴部清洁，（用生理盐水清洗干净，待干，涂薄薄一层造口护肤粉，喷液体辅料，形成膜保护会阴极肛周皮肤）长期受压部位与泡沫敷贴或水胶体敷贴保护。睡气垫床，Q2h翻身（动作轻柔）,P4、便秘 与长期卧床运动减少有关,1、评估病人排便习惯。 2、嘱病人多吃含纤维素的食物如，多吃水果。 3、告知病人养成定时排便的习惯，排便时不要太用力。 4、每天可顺时针按摩腹部，促进肠蠕动。 5、嘱病人一有便意立即排便。,1,P5营养失调的护理,1 不能进食者给予鼻饲，发病12 h内禁食。（1）急性期患者给予低脂优质蛋白、高维生素、高热量高钙
12、低钾饮食。（2）一般病人限制钠盐摄入（少于3 g/d），钠盐过多储留会加重脑水肿。但该病人低纳血症，可以5g左右,（3）食物温度适宜，对于尚能进食者，喂水或食不宜过急，遇呕吐或返呛时应暂停片刻，防止食物呛入气管引起窒息或吸入性肺炎。（4）昏迷不能进食者鼻饲流质，45次/d，每次200300 ml，如牛奶、豆浆、藕粉、蒸蛋或混合匀浆等。定时回抽胃液，观察有无上消化道出血，保持口腔清洁。,六、知识缺乏 与缺乏保健知识及与病程不了解有关,1,1、用通俗的语言向病人及其家属讲解相关知识。2、鼓励病人提出问题，耐心给予解答。3、告知病人控制血压的重要性，要长期监测血压4、告知病人要保持情绪稳定，保持大便
13、通畅，戒烟戒酒。5、可用询问的方式让病人复述所说内容。 6、定时发放健康教育处方，提供适合病人所需学习的材料。,课后思考题,1甘露醇的用药注意事项有哪些？2脑疝的先兆表现有哪些？出现脑疝要如何处理？,课后练习,1（1）甘露醇应快速静脉滴入，若速度慢，不能提高血浆胶体渗透压而达不到利尿消肿的作用。 （2）使用过程中防止药物外渗而至局部组织坏死。注意观察患者意识、瞳孔和尿量。 （3）甘露醇应在无结晶的情况下使用，若结晶应加温溶解后再用。2如果病人出现剧烈头痛，频繁呕吐，血压急剧升高，脉搏减弱，一侧瞳孔散大，反射迟钝，就考虑并发脑疝。应立即报告医生，遵医嘱使用甘露醇降低颅内压，保持呼吸道通畅，吸氧，对呼吸功能障碍的可使用呼吸机辅助呼吸，密切观察患者生命体征，瞳孔和意识，确诊后尽快手术清除血肿，无法确诊者可行脑脊液分流术和侧脑室外引流术来降低颅内压。,
