1、阿片类药物不良反应的处理,为什么要重视阿片类镇痛药的不良反应？阿片类镇痛药不良反应的特点阿片类镇痛药不良反应的处理原则阿片类镇痛药的常见不良反应,主要内容,如何做到规范化疼痛处理？,有效解除疼痛最大程度地减少药物不良反应把疼痛及治疗带来的心理负担降到最低全面提高患者生存质量,影响临床合理、安全、有效地使用阿片类镇痛药制定合理的个体化治疗方案最大限度地发挥镇痛药或药物组合的药理作用防治不良反应是镇痛治疗计划的重要内容之一，与镇痛同样重要,为什么要重视阿片类镇痛药的不良反应？,常见于用药初期或过量用药时不良反应发生及严重程度个体差异大积极预防性治疗可减轻或避免阿片类药物不良反应防治不良反应是止痛药
2、物治疗计划的重要组成部分,癌症三阶梯止痛指导原则.2002,阿片类镇痛药不良反应的特点,阿片类镇痛药的常见不良反应,排除可能引起类似临床症状的其他原因注重预防从小剂量用起，规范剂量滴定方法合用对症药物，如缓泻剂等恰当及时的对症治疗密切观察病情变化,Brescia JF,et al. J pain sympton manage 1987,2(4):193-198,不良反应的处理原则,一般描述,1. 便 秘,可出现于阿片药物的初期，并持续存在于镇痛治疗的全过程恶心呕吐往往与便秘有关应同时预防用药,阿片类镇痛药的常见不良反应,药物治疗Coloxyl with Senna车前蕃泻颗粒多库酯丹蒽醌胶囊非
3、药物治疗多摄入纤维饮食适量饮水适量增加活动量养成良好的排便习惯少用引起便秘的药物,分析原因及程度明确有无梗阻查体及辅助检查药物治疗比沙可啶10-15mg qd-tid粪石阻塞时直肠栓剂、灌肠或局麻下人工直肠取便,再评估原因及程度明确有无梗阻药物治疗比沙可啶10-15mg qn-tid聚乙二醇 1匙 bid乳果糖 30-60ml bid-qid山梨醇 30ml q2hX3prn氢氧化镁 30-60ml qd-bid甲基纳曲酮 0.15mg/kg sub q2days-qd胃复安 10-20mg po qid,保证每1-2日能不费力排便一次！,积极预防,有效治疗,再评估和随访,专科会诊,便秘防治策
4、略,发生率约30%一般发生于初期，多在4-7天内缓解应首先排除其他原因便秘脑转移化疗、放疗高钙血症,2. 恶心呕吐,阿片类镇痛药的常见不良反应,放、化疗相关性,5-HT3 Antagonists昂丹司琼、格拉司琼托烷司琼、多拉司琼NK-1 Antagonists阿瑞吡坦(Aprepitant , Emend),胃肠动力下降,胃复安 10-20mg q6h,中枢转移(脑、脑膜),Dexamethasone Palliative Radiation,胃肠外压性狭窄或梗阻,1 Dex 2 Metoclopramide 3 PPI 4 Stenting,代谢异常(高钙血症),病因治疗、 补液等,便秘和
5、肠梗阻,病因,2. 恶心呕吐,阿片类药物：,预防原则(2)：止吐药的用法治疗要点(2)：导致加重的其它因素 药物治疗,其它药物：,地高辛、 NSAIDS抗抑郁药物、苯妥英钠、卡马西平等,尽量避免服用导致恶心、呕吐的药物,恶性肿瘤肠梗阻,非特异性呕吐,心理因素,药物治疗：DA-antagonists给药途径：合并焦虑：安定,2. 恶心呕吐,病因,药物相关性,症状持续不缓解,滴定药物剂量以达最佳剂量、最大耐受性(举例: 胃复安),联合 5-HT3, Anticholinergic Antihistamine Cannabinoid,Dexamethasone (anfeitamin),持续皮下给药
6、或静脉给药，考虑阿片转换,其它：针灸、镇静等,疗效满意,疗效不满意,继续药物治疗随访、观察,专科会诊,？,2. 恶心呕吐,根据个体情况同时给予胃复安、维生素B6饮食：生姜、藿香、代代花,预 防,2. 恶心呕吐,阿片类镇痛药的常见不良反应,治 疗,2. 恶心呕吐,阿片类镇痛药的常见不良反应,少数患者最初几天可出现思睡及嗜睡等过度镇静不良反应，数日后可自行消失少数情况下可持续加重，应警惕药物过量中毒及呼吸抑制等应排除其他原因：中枢镇静药、高血钙等,3. 嗜 睡,一般描述,阿片类镇痛药的常见不良反应,初次剂量不宜过高调整计量25-50% 幅度逐渐增加老人应注意谨慎滴定用药剂量,3. 嗜 睡,治 疗,
7、阿片类镇痛药的常见不良反应,减少阿片类药物剂量换用其他镇痛药物改变给药途径必要时给予兴奋剂咖啡因100-200mg PO哌甲酯5-10mg 早、午用右旋苯丙胺5-10mg QD针刺：心俞、三阴交、百合、照海,3. 嗜 睡,治 疗,阿片类镇痛药的常见不良反应,发生率低于5%同时使用镇静剂患者发生率高达20%腰麻术后发生率增加至30%,4. 尿潴留,一般描述,阿片类镇痛药的常见不良反应,4. 尿潴留,预 防,避免同时使用镇静剂,避免膀胱过渡充盈,阿片类镇痛药的常见不良反应,按摩：热水冲会阴部诱导排尿导尿针灸：关元、三阴交、膀胱俞、中极、阴陵泉、次髎穴位注射（新斯的明0.5g）换药,4. 尿潴留,治
8、 疗,阿片类镇痛药的常见不良反应,发生率约6%主要发生于治疗初期，轻度眩晕可在数日后自行缓解晚期癌症、老人、体质虚弱、贫血者易发生,5. 眩 晕,一般描述,阿片类镇痛药的常见不良反应,初次剂量不宜过高，特别是易发生者应谨慎重要眩晕酌情减量或换药抗组胺类药：苯海拉明25mg PO 针灸：内关、百会、合谷、太阳耳针：脑干、内分泌、交感、神门,5. 眩 晕,预防与治疗,阿片类镇痛药的常见不良反应,发生率低于1%皮脂腺萎缩的老年患者、皮肤干燥、黄疸、糖尿病等易发生,6. 瘙 痒,一般描述,阿片类镇痛药的常见不良反应,皮肤护理、润肤露、保持湿润、凡士林避免搔抓、刺激内衣质地松软，纯棉制品,6. 瘙 痒,
9、预 防,阿片类镇痛药的常见不良反应,轻度瘙痒皮肤护理为主重度瘙痒抗组胺药(注意增加镇静作用) 苯海拉明 4mg Po Tid 或12mg Qd 异丙嗪 25mg Po Bid,6. 瘙 痒,治 疗,阿片类镇痛药的常见不良反应,疼痛是阿片的天然拮抗剂，也是阿片抑制呼吸不良反应的拮抗剂临床表现： 呼吸次数减少8次/分，或潮气量减少 潮式呼吸 嗜睡状或昏迷 针样瞳孔 呼吸暂停、深昏迷死亡,7. 药物过量或中毒,一般描述,阿片类镇痛药的常见不良反应,通畅呼吸道阿片拮抗剂：纳络酮0.4mg缓慢静脉推注 严重呼吸抑制2-3分钟重复给药 2mg/500ml葡萄糖或生理盐水， 0.004mg/ml iv 直到
10、患者恢复自主呼吸,7. 药物过量或中毒,解救治疗,阿片类镇痛药的常见不良反应,耐药性,定义：反复使用药物后，药效下降，作用时间缩短，此时，需逐渐增加剂量或缩短给药时间，才能维持其治疗效果耐受性是阿片类药物的正常药理学现象，不影响药物的继续使用,R.Melzack and PD.Wall,The Challenge of Pain,8. 成瘾性,阿片类镇痛药的常见不良反应,躯体依赖,躯体依赖是一种生理状态的改变，表现为用药一段时间后，突然停用阿片药后出现的一系列戒断症状很容易通过逐渐减少剂量来避免戒断症状身体依赖和耐药性并不妨碍医生有效地使用强阿片类药物,8. 成瘾性,阿片类镇痛药的常见不良反应,成 瘾(心理依赖),其特征是持续地、不择手段地渴求使用阿片类药物，目的不是为了镇痛，而是为了达到“欣快感”，这种对药物的渴求行为导致药物的滥用对心理依赖(成瘾)的过于担心，是导致医护人员未合理使用阿片药物的重要原因 大量国内外临床实践表明：,WHO 1996,luturrist 1989,8. 成瘾性,癌症病人镇痛使用阿片药，成瘾者极其罕见,阿片类镇痛药的常见不良反应,THANK YOU !,
