1、阿片类药物不良反应的预防和处理,台州中心医院放疗科应申鹏2013-10-18,1995年，美国疼痛学会主席提出：疼痛列为心率、血压、脉搏、呼吸之外的第五大生命体征。2000、2001年欧洲、亚太地区疼痛论坛：消除疼痛是是患者的基本权利。2002年国际疼痛研究协会（IASP):疼痛是一种疾病。据统计，超过2/3晚期癌症伴有疼痛，50%的疼痛为中度至重度，其中30%为难以忍受。,癌痛治疗方法： 病因治疗：手术、放射治疗、化疗、分子靶向治疗（EGFR-TKI、单抗； VEGF贝伐单抗 Her2.） 镇痛药物治疗：第一阶梯、第三阶梯（阿片类）非药物治疗神经阻滞疗法及神经外科治疗,镇痛药物治疗：,阿片类
2、镇痛药是具有异质性的一类化合物，对多种CNS阿片受体具有药理作用。吗啡激动剂与分泌性阿片受体结合产生镇痛作用。（吗啡、羟考酮、芬太尼）目前临床使用的阿片类药物都是受体激动剂，只有羟考酮也作用于受体。羟考酮作为阿片受体纯激动剂，它与受体和受体都可以结合，具有生物利用度高，镇痛效果好(镇痛强度是吗啡的2倍左右)。和吗啡相比，考酮的幻觉、皮肤瘙痒和恶心等症状比吗啡少。,芬太尼的镇痛强度为吗啡的75100倍。给药方式有静脉给药、透皮贴剂及口服黏膜吸收方式。患者初次使用芬太尼贴剂时，存在612h的镇痛延迟；在用药1224h后达到稳态浓度。大多数患者需要每72h更换一次芬太尼透皮贴剂，但仍有15%患者可能
3、在第三天达到终末剂量而导致疼痛加剧，针对这些患者，需考虑增加芬太尼剂量或者每48h更换芬太尼贴剂。,芬太尼,加热可增加芬太尼进入血液的剂量，并可能导致危及生命的呼吸困难甚至引起死亡。应避免使用致热物品，如电热毯、桑拿和热水袋；热水浴及阳光浴。 体温超过38.5，应该立即通知医生。优点： 研究显示，接受芬太尼透皮贴剂止痛的患者与接受缓释吗啡止痛的患者相比，止痛满意度更高，不良反应更轻。,不良反应的定义和范围,定义：不符合用药目的，或给病人带来痛苦的反应。1、副作用：药物在治疗剂量下出现与治疗目的无关的作用。2、毒性反应：药物过量时药理作用的延伸，是可预知的。3、后遗反应：停药以后血药浓度已降至阈
4、浓度以下时残留的生物效应。4、特殊反应：与药理作用无关，不可预计的不良反应。,实际上是阿片的受体效应,阿片类药物的不良反应：,胃肠道症状： 恶心、呕吐、便秘中枢神经系统： 嗜睡、认知功能障碍、幻觉、瞻望、呼吸 抑制、痛觉过敏自主神经系统： 口干症、尿潴留、体位性低血压皮肤： 瘙痒、多汗,阿片类药物的不良反应：,阿片类药物副反应,最常见：恶心、呕吐最顽固、最持久：便秘最难受：尿潴留最担心：成瘾（疼痛是抑制成瘾的天然拮抗剂，规范化疼痛治疗更不易成瘾）最可怕：呼吸抑制最易忽略：精神错乱最少见：皮肤瘙痒,副作用的持续时间：,短时间耐受：镇静、意识模糊、嗜睡、恶心、呕吐 、 瘙痒、呼吸抑制、尿潴留 （几
5、天或1-2周可以缓解）中时间耐受：瞳孔缩小、心动过缓长时间耐受：便秘,不良反应治疗原则及步骤,一、分清引起不良反应的原因： 是来自阿片类药物的不良反应还是来自其他并发症或药物相互作 用。（存在其它合并症，应该积极处理）二、确定阿片类引起的不良反应，常见的对策有如下 步骤： 不良反应处理 改变给药途径 降低药物剂量 药物相互转换,降低药物剂量：,对中重度不良反应者，可将剂量降低25-50%。若减少剂量时镇痛效果不满意，应及时对症处理。,改变给药途径：,首先口服、经皮给药。次选直肠、舌下含服。最后肌注、皮下给药。,药物相互转换：,经减量、对症处理后，仍不能改善不良反应者，应考虑药物转换。约20-3
6、0%患者经过二次至三次以上的药物转化，才能达到满意疗效。,不良反应的处理：,不良反应应首先要强调预防。除便秘意外，其他不良反应一般7天内可自行缓解或耐受。对症处理是目前临床最简单，最有效的方法。,阿片类导致的便秘：,便秘的诊断标准包括：正常饮食下排便次数小于3次/周或排便间隔时间大于3天粪便干结排便困难甚至导致腹胀、腹痛等症状。很多因素可加重吗啡引起的便秘，如高龄、活动减少或无卧床、低流体或低纤维饮食、机械性梗阻、神经功能紊乱、临厕困难、其他药物影响。,处理：,预防：多食含纤维素和润肠的食物，用药同时给予缓 泻剂：大黄，番泻叶3-6克一次。治疗：胃肠动力药：莫沙必利 5-10mg tid 粪便
7、软化剂：乳果糖、氢氧化镁、多库脂钠、 聚已二醇、蜂蜜、麻仁丸等； 刺激性泻药：酚酞、矿物油（石蜡油、蓖麻油） 番泻叶。 微生物制剂：培菲康、米雅，纠正肠道菌群失调， 改善微环境。 必要时灌肠（清水、盐水）：松解粪便必要时换药,缓泻剂与阿片类药物的关系研究,研究显示：87%的口服阿片类药物需要缓泻剂74%的口服弱阿片类药物的患者需要口服缓泻剂64%未使用阿片类的患者需要服用缓泻剂,机制：各种诱因使延髓呕吐中枢的传入兴奋增加是恶心、呕吐产生的主要原因。中枢机制：1、中枢化学感受区感受血液和脑脊液中的毒性物质，传递兴奋至呕吐中枢，化疗相关性呕吐。2、内耳前庭、视觉系统直接传入冲动至呕吐中枢。3、皮质
8、发出冲动至呕吐中枢，化学预期性呕吐、焦虑等情感因素经此途径。外周机制：各种诱因刺激胃肠道平滑肌，触发化学和压力感受器，经交感、副交感神经传入呕吐中枢。,阿片类导致的恶心、呕吐：,参与恶心、呕吐神经兴奋传递的神经递质主要有：5-HT3、P物质、组胺、多巴胺等。多巴胺受体拮抗剂：胃复安、多潘立酮.5-HT3拮抗剂：恩丹司琼、格拉司琼、托皖司琼、帕 洛诺司琼.P物质拮抗剂：阿瑞匹坦（口服）糖皮质激素,阿片类导致的恶心、呕吐：,处理：,预防：偏酸性水果、硬糖、蜜饯可缓解症状出现。治疗：轻度：胃肠动力药：莫沙必利中度：多巴胺受体拮抗剂：胃复安重度：5-HT3受体拮抗剂：司琼类；P物质拮抗剂（未 上市）必
9、要时换药,预防：初次用药从低剂量起用。避免浓烈、辛辣、异味饮食。治疗：抗焦虑镇静剂：地西泮2.5-5mg tid 或联合抗组胺药：苯海拉明25-50mg tid必要时换药,阿片类导致的眩晕：,发生率低，5%预防：小剂量开始使用，用药初期24小时内定时排尿，避免膀胱过度充盈定时排尿处理方法：流水诱导、会阴部冲灌热水、膀胱热敷或膀胱按摩法帮助排尿导尿，后嘱定时排尿。,阿片类导致的尿潴留：,预防：避免辛辣食物，选择质软软内衣，不用强碱肥皂洗澡治疗：使用抗组胺类药物：苯海拉明25-50mg tid 或异丙嗪12.5mg tid ；激素类：地塞米松0.75-1.5mg tid必要时换药,阿片类导致的皮肤
10、瘙痒：,少数病人在用药最初几天内，可能会出现表现：瞌睡、嗜睡原因：长期的疼痛导致失眠，疼痛理想控制后的表现。若症状持续加重，警惕药物过量预防：初次用量不易过高，减低用药剂量，给予绿茶 或咖啡口服治疗：减少药物剂量，或减少分次剂量，或换用其他 止痛药,阿片类导致的过度镇静：,呼吸抑制：呼吸频率8次/分，严重时心动过缓，呼吸暂停，血压下降，直至死亡。治疗：立即停阿片类药物，给氧，呼吸兴奋剂； 阿片类拮抗剂： 1、纳洛酮0.4mg+NS10ml，静推，每分钟0.5ml。 2、或纳洛酮0.8mg+NS250ml，静滴。 3、一旦呼吸状态稳定即可减少用量，避免疼痛危象。,阿片类导致的呼吸抑制：,疼痛是呼吸抑制的兴奋剂，只要患者有疼痛感、清醒就不会呼吸抑制。规范使用阿片类药物，逐步增加剂量，以达到疼痛缓解，而不会产生呼吸抑制。,成瘾？,成功的阿片类药物治疗是：从止痛治疗获得的收益明显优于治疗相关的不良反应。如何选择最好的方法减轻不良反应是对临床的一大挑战。需要循证医学证据。,谢谢,
