1、,消化性溃疡 隆回魏源康复医院 钱小波,【概述】,定义： 消化性溃疡（peptic ulcer,PU) 是指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，因溃疡的形成与胃酸/胃蛋白酶的消化作用有关，故得名。 泛指胃肠道黏膜在某种情况下被消化液所消化（自身消化）造成的溃疡，除发生在胃及十二指肠外,也可发生在食管下段、胃-空肠吻合口附近，以及Meckel憩室内。 但胃及十二指肠溃疡最常见，故一般所谓的消化性溃疡，就是指胃及十二指肠溃疡,胃溃疡（gastric ulcer, GU)及十二指肠溃疡（duodenal ulcer, DU)在病因、发病机制和临床过程等方面存在不少差别，不少学者认为二者是完全不同的两种独立
2、的疾病。但在临床表现、并发症及治疗等方面有不少相同之处，因此将两者放在一起讨论 溃疡(Ulcer):是指黏膜缺损超过黏膜肌层 糜烂(Erosion):是指黏膜缺损不超过黏膜层,消化性溃疡主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡(gastric ulcer，GU)和十二指肠溃疡(duodenal ulcer，DU)，因溃疡的形成与胃酸-胃蛋白酶的消化作用有关而得名。 溃疡的粘膜缺损超过粘膜肌层，不同于糜烂。,流行病学资料 本病是全球性多发病，在不同国家、不同地区其发病率不同。说明不同时期、地理、气候、种族、遗传、风俗、饮食习惯等因素对本病的影响,据调查,在我国,发病率 :10-20%, 南方
3、北方城市农村DUGU, 比率 31男,女比例 GU 3.64.71；DU 4.46.81DU好发于青壮年,GU中老年人多见,约晚十年秋冬,冬春之交好发近年老年人发病比率升高，症状不典型,【病因和 发病机制】,本病为多病因疾病, 其发病机制尚未完全明了. 但胃酸过高, HP感染及胃黏膜保护因素的削弱是产生PU 的最主要因素。也就是说，是胃及十二指肠黏膜的保护因素与损伤因素失调所致。当损伤因素增强和(或)保护因素削弱时就可发生溃疡。,天平学说,保护因素 一 黏膜屏障与黏液/碳酸盐屏障 二 黏膜的血液循环和上皮细胞的更新 三 前列腺素 四 表皮生长因子 五 生长抑素,侵袭因素一 胃酸和胃蛋白酶的消化
4、作用二 幽门螺杆菌（HP）感染三 非甾体消炎药（NSALD）四 遗传因素五 其他危险因素,胃酸是溃疡发生的决定因素 胃液PH为1.3-1.8。胃蛋白酶是主细胞分泌的胃蛋白酶原经盐酸激活转变而来，它的生物活性取决于胃液PH，当PH升高到4时，胃蛋白酶就失去活性。抑制胃酸的分泌或中和多余的胃酸可促进溃疡的愈合 ，因此胃酸是溃疡发生的决定因素。,二、非甾体抗炎药(NSAID)10%-20%发生PU，约1-4%出血、穿孔等并发症。直接损伤胃黏膜。抑制COX-1导致前列腺素的合成，削弱黏膜的保护作用。,病因和发病机制,3 胃酸分泌的正常反馈抑制机制缺陷胃窦正常泌酸机制 PH2.5胃窦G细胞 促胃液素 壁
5、细胞泌酸 H+刺激十二指肠S细胞 释放促胰液素 食糜 胆囊收缩素 肠抑胃肽 血管活性肠肽,HP的发现给认识慢性胃炎、PU的病因、发病机制带来了新概念. 它与胃癌和胃黏膜相关性恶性淋巴瘤的发生也有密切关系 有人认为, HP的发现是医学研究, 特别是胃肠道疾病研究的里程碑！,发病机制 “漏屋顶”假说把胃黏膜屏障比喻为“屋顶”，保护其下方黏膜组织免受胃酸（雨）的损害。当黏膜受到HP损害时（形成漏屋顶），就会造成泥浆水（H反弥散），导致黏膜损伤和溃疡形成,六因素假说将胃酸、胃蛋白酶、胃化生、十二指肠炎、HP感染、高促胃液素血症和碳酸氢盐六个因素综合起来，解释HP在DU发病中作用。即胃窦部HP感染、遗传
6、因素等引起高胃酸分泌，高酸直接损伤上皮或引起继发炎症，使十二指肠黏膜发生胃化生，为HP在十二指肠黏膜定植创造条件,综上所述,GU主要是防御, 修复因素减弱。 机制是:胃黏膜-黏液屏障的破坏, HP感染, 胃排空延迟致胃窦膨胀, G细胞兴奋, 胃酸分泌增多及NSALD对黏膜的损伤,DU是侵袭因素增强的同时防御因素减弱。机制是: HP感染、胃酸、胃蛋白酶的消化作用、黏膜-黏液屏障的破坏, 胃十二指肠运动功能异常, 遗传, 吸烟,糜烂 or 溃疡？,【病理】,一 部位与数目GU 胃窦和胃体交界处，小弯,胃角附近 后壁多于前壁DU 球部,少数球后,前壁多见 对吻溃疡：球部前、后壁各见一溃疡 吻合口溃疡
7、：多发于不耐酸的肠侧数目 多数单发,少数多发,二 大小及形态 大小: DU d200pg/ml,3、粪隐血试验,持续阳性应怀疑癌的可能,4、HP的检测,快速尿素酶试验胃黏膜活检直接涂片, G染色胃黏膜活检, 病理切片(Giemsa或银染色)胃黏膜活检培养(微氧环境)抗HP, 适用于流行病学调查尿素呼气试验 无创伤性检查, 易被接受,X-ray 气钡双重造影能更好显示黏膜象,直接征象龛影，良、恶性溃疡区别；确诊价值。 间接征象局部压痛，大弯痉挛切迹，球部激惹及畸形。无确诊价值,6 胃镜检查和黏膜活检,表现 : 圆形或椭圆形,d400ml500ml头昏、心慌、乏力6.短期出血量1000ml周围循环衰竭表现,止血治疗 （一),非曲张静脉出血的止血方法,抑制胃酸分泌药：PPI (首选)、 H2RA、,内镜直视止血：激光光凝、高频电凝、微波、钳夹、局部用药（喷洒、注射）,其他：手术、介入（血管栓塞）,1/10000肾上腺素or硬化剂,多见于溃疡出血,口服凝血酶、去甲肾上腺素,指征食管静脉曲张出血有近期出血迹像的溃疡，杜氏溃疡，息肉出血喷射状渗血性活动性出血有血管裸露有血凝块附着溃疡基底洁净溃疡内有黑或红色出血点,不需内镜治疗,内镜止血治疗,内镜止血,幽门梗阻:禁食, 胃肠减压维持水、电解质、酸碱平衡抑制胃酸分泌,谢谢大家！,
