1、从2015ADA指南看糖尿病患者心血管风险的综合管理,目 录,糖尿病患者心血管疾病防治的重要意义新指南强调糖尿病患者心血管风险的综合管理关注糖尿病合并高血压患者的抗血小板治疗规范应用 更多获益最佳剂型选择正确用药时间,我国糖尿病患病人群基数大心血管疾病危害严重,心血管疾病是糖尿病患者的首要死亡原因，报道显示糖尿病患者近80%的死亡归因于心血管疾病,Diabetes Care 1999,22(Suppl.2):B89-B96,糖尿病死亡原因,心血管疾病,其他,最新流调研究显示我国目前糖尿病患者发病人数高达1.14亿,JAMA. 2013;310(9):948-958.,糖尿病患者高达75%的CV
2、D发生归因于高血压,Furthermore, up to 75%of CVD in diabetes may be attributable to hypertension,Hypertension. 2001;37:1053-1059,数据显示，糖尿病患者高达75%的心血管疾病是由高血压导致的，因此，因加强对糖尿病合并高血压患者心血管疾病的管理。,高血压导致,糖尿病患者CVD事件,临床常见糖尿病患者合并高血压,数据显示目前我国糖尿病发病率为11.6%，糖尿病患者高达1.14亿2013中国心血管病报告估算我国高血压患者已达2.7亿,JAMA. 2013;310(9):948-958,2013中
3、国心血管病报告,63.8%的男性糖尿病患者合并高血压,62.1%的女性糖尿病患者合并高血压,高血压2.7亿,糖尿病1.14亿,每5例糖尿病患者中至少3例合并高血压,Singapore Med J.2008 Nov;49(11):868-73,糖尿病合并高血压患者心血管事件风险显著增加,与血压正常非糖尿病患者相比，糖尿病和高血压显著增加心血管风险：,高血压可使糖尿病患者心血管事件风险增加2倍,糖尿病患者,高血压患者,糖尿病合并高血压患者,J Hypertens.1993 Mar;11(3):319-25,CVD风险,2倍,CVD风险,CVD风险,2倍,4倍,糖尿病患者仅进行降压治疗获益有限,N
4、Engl J Med.2010;362:1575-85,119.3,133.5,样本：n=4733，2型糖尿病，随机分为强化降压（SBP120 mmHg）和常规降压组（SBP140 mmHg）主要终点：非致死性心肌梗死和脑卒中，或心血管源性死亡，中位数随访4.7年,主要终点事件发生率,年,ACCORD研究：与常规降压治疗相比，糖尿病患者进行强化降压治疗后不增加临床获益，患者仍存在一定的心血管风险,目 录,糖尿病患者心血管疾病防治的重要意义新指南强调糖尿病患者心血管风险的综合管理关注糖尿病合并高血压患者的抗血小板治疗规范应用 更多获益最佳剂型选择正确用药时间,多项指南均推荐糖尿病患者进行综合防治
5、,2013 AACE 2型糖尿病综合管理流程图,2015ADA糖尿病指南,2013中国2型糖尿病防治指南,Steno-2研究显示：综合因素强化治疗显著降低糖尿病患者心血管事件发生率,N Engl J Med 2008;358:580-91,P65岁的老年患者，按服用药物不同分为拜耳公司阿司匹林肠溶片组232例和普通阿司匹林肠溶片组172例。结果显示，拜耳公司阿司匹林肠溶片对老年人上消化道影响明显低于普通阿司匹林肠溶片。,中华老年医学杂志,2009,28(1):55-57,较国产阿司匹林肠溶片，拜耳公司阿司匹林肠溶片对老年人上消化道黏膜的影响显著降低,P0.01,最佳剂型选择,-79%,-85%
6、,拜耳公司阿司匹林肠溶片100mg可降低胃刺激发生率,患者（%）,胃烧灼感,Darius H. Aspirin protect. Anwendungsbeobachtung dokumentiert gute Vertrglichkeit. Pharm Ztg August 2006,2739例患者予肠溶阿司匹林100mg/天初始治疗或从普通阿司匹林平片不耐受改服肠溶剂。随访2年。,胃部不适,最佳剂型选择,进食延长阿司匹林肠溶片在胃内停留时间,CLIN PHARMACOL THER 1987;41:11-7,交叉研究，八名健康受试者（4名男性和4名女性）空腹或进食后（早餐， 4小时后午餐）接受
7、阿司匹林肠溶片（648mg）,评估阿司匹林肠溶片吸收变异与胃停留时间（GRT）的关系。结果显示：进食后GRT的明显延长（0.80.5 vs 5.93.3小时；P0.005）。,胃内滞留时间（hr）,男性禁食,男性进食,女性禁食,女性进食,禁食,进食,最佳用药时间,进食延迟阿司匹林肠溶片的吸收,吸收达峰值时间（h）,进食后阿司匹林在体内吸收达峰值的时间明显延迟，未进食组和进食组阿司匹林肠溶片吸收达峰值的时间分别为 8.3 2.9 和 13.8 4.5 小时。,P 0.025,CLIN PHARMACOL THER 1987;41:11-7,禁食,进食,最佳用药时间,8.3,13.8,餐前服用阿司
8、匹林肠溶片可降低胃肠道不良反应发生率,选择晚餐后服用阿司匹林肠溶片100mg出现腹部不适症状和大便潜血阳性的患者(n=43)，经过停药及相应的保护胃粘膜治疗至症状完全消失、大便潜血阴性至少1周后重新服用，改为晚餐前20-30min。观察不同时间给予阿司匹林后患者出现胃肠道副作用的情况。,P0001,中 国煤炭工业医学杂志2005年5月第8卷第5期,最佳用药时间,阿司匹林改为睡前服用并未能达到直接临床获益,然而此研究以血小板活性为观察指标，而非临床终点，故不能将其结果直接引申至临床效应，且样本量小，研究期限短，因此临床价值不大，还需要未来更多深入研究。,Thromb Haemost. 2014
9、Sep 11;112(6),阿司匹林对于血小板的抑制作用是不可逆性的，持续于整个血小板生命周期（710天），因此每天晨起或睡前服用阿司匹林的作用是相同的。,随机开放交叉试验，健康受试者（n = 14）分别在觉醒或睡前服用阿司匹林（80毫克），共两周，每3小时测量血小板活性。,此最新研究显示：与晨起服用相比，睡前服用阿司匹林可以削弱早晨血小板活性。,最佳用药时间,阿司匹林肠溶片服药时间选择的关键餐前服用,阿司匹林肠溶片的肠溶膜能抵抗胃内酸环境，在十二指肠内碱环境下才分解因而避免胃粘膜损伤。若餐后服用，食物会使胃液酸碱度提高，药物易溶解。且药物与食物混合后在胃内停留时间延长，易使肠溶膜破坏增加胃内
10、溶解机会。而餐前服用，因空腹胃内酸性环境强，药物不易溶解且胃排空速度快，在胃内停留时间短，因此可减少对胃粘膜损伤。阿司匹林一旦生效，其抗血小板聚集的作用是持续性的，过分强调固定某一时辰服药不一定必要。关键是空腹服用。,专家建议：阿司匹林肠溶片应该在餐前20-30min空腹服用,中国临床药学杂志，2001年第10卷第5期,中国实用医药2011年12月第6卷34期139,阿司匹林肠溶片空腹服用，PH3时不溶解，减少胃部不良反应。,最佳用药时间,规范使用更安全,最佳剂量,最佳时间,最佳剂型,100mg/d,餐前服用,精确肠溶剂型,胃肠保护策略,最小化不良反应，最大心血管获益,小 结,综合防治仍是新指南推荐的糖尿病患者心血管病预防最佳策略抗血小板治疗在糖尿病患者心血管病预防中具有重要作用男性50岁或女性60岁糖尿病合并高血压患者属心血管高危人群，使用阿司匹林更多获益规范使用更安全，最佳剂量，精确肠溶剂型，餐前服用。最小化不良反应，最大心血管获益,谢谢,
