1、重症感染,河南省人民医院重症医学部中心ICU一病区代荣钦内线电话：2320,重症感染的基本概念复习,SEPSIS的病理生理进程,SIRS,INFECTION,sepsis,Severesepsis,MODS,Septic shock,感染的认识,有无感染？ 感染的部位？ 致病微生物？ 敏感抗生素以及非药物治疗措施 抗感染治疗疗程和支持治疗 什么时间停止药物治疗,重症感染,威胁生命的感染由致病生物在机体内生长繁殖, 引起某一脏器或全身感染且因感染而致该脏器或全身多脏器功能衰竭或衰竭的感染。,国际上重症感染的治疗的意见,加强对患者的观察和监测综合使用实验室检查和临床经验, 及早发现/ 疑似患者。力
2、争在发病后6h内明确诊断, 并立即开展EGDT。措施：强力有效的抗感染、监测循环障碍和预防组织缺氧等目标是消除致病菌、纠正循环障碍及组织缺氧状态、阻断疾病发展的炎症级联反应恶性循环的目的。,重症感染的早期诊断,重症感染的早期诊断,临床表现 乳酸 微循环监测 一般的实验室检查 生物标志物（PCT、CRP、TREM-1）,重症感染的临床表现早期诊断的价值,在3102 例可能存在感染的患者中， SIRS的表现并不是感染的预测指标，并且患者刚进入急诊治疗时，仅仅只有34% 重症感染和24%感染性休克的患者符合SIRS 的诊断标准,依据SIRS 的表现并不能早期诊断重症感染,重症感染的临床表现早期诊断的
3、价值,依据SIRS 的表现并不能早期诊断重症感染。器官功能损伤的数量可以用于重症感染患者病情的评价82%。重症患者评价系统都有助于评价患者的严重程度和预后SOFA评分临床表现+辅助检查是不错的选择。,乳酸有助于重症感染的早期识别,Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 5,血乳酸的升高有助于早期识别重症感染的发生，并且提示重症感染患者的不良预后,乳酸有助于重症感染的早期识别,Crit Care Med 2009 Vol. 37, No. 5,敏感性分析-28天死亡率和血乳酸明显相关,乳酸有助于重症感染的早期识别,Crit Care Med 2009 Vol. 37, N
4、o. 5,微循环监测能够早期诊断重症感染,严重感染在器官功能损伤前即出现微循环的改变。以微循环血流分布的异质性和微循环灌注减少为特征。重症感染患者24小时内毛细血管灌注未恢复与预后差相关。监测重症感染患者微循环的变化有助于重症感染的早期识别和预后的判断。,AMERICAN JOURNAL OF RESPIRATORY AND CRITICAL CARE MEDICINE VOL 166 2002,生物标记物的价值,全身性感染的诊断指标仅作为协助诊断的指标，不能作为明确诊断的指标178 种全身性感染生物标记物在不同患者群体、疾病、感染病原体的情况，其意义不同。,CPR 和 PCT,Meta-An
5、alysis: PCT and CRP CID 2004:39,Meta-Analysis: PCT and CRP CID 2004:39,Severe sepsis VS SIRS,Mller B, Crit Care Med (2000) 28:977-983,1- 特异性,1- 特异性,灵敏度,0,1,1,0,PCT,乳酸盐,CRP,IL-6,0,1,灵敏度,1,0,PCT + 临床诊断 AUC:0.94,单独的临床诊断 AUC:0.77,Harbarth S, Am J Respir Crit Care Med (2001) 164:396-402,PCT优于CRP、IL 、乳酸盐,
6、Cytokines ( IL-6, IL-10, TNF-)白细胞介素,快速上升,下降 CRPC反应蛋白延迟释放,下降,Procalcitonin(PCT)快速上升 : 3-4 hours快速下降,半衰期接近24小时 快速回馈反应治疗成效(每24小时降低50%浓度)不被类固醇等药物治疗影响,脓毒血症中，不同标志物的动力学变化,Kim KE, . Korean J Lab Med. 2010 Apr;30(2):153-9,非感染、导管相关性菌血症、脓毒症、重症脓毒症和脓毒症休克,PCT,CRP,各组PCT水平有显著差别（P4mmol/L),MAP65mmHg,尿量0.5ml/kg.h,ScvO
7、270%或SvO265%,目标同2008主要为Bundle更新,CVP达标而ScvO2未达标，则输注RBC使Hct30和/或多巴酚丁胺（最大可达20g/kg/min）,1、测定血乳酸2、应用抗生素前获得培养标本3、1h内广谱抗生素使用4、低血压和/或Lac4mmol/L时，1h内启动液体复苏，补液量为30ml/kg晶体液,1、初始液体复苏后仍存在低血压者应用缩血管药物维持MAP65mmHg2、仍持续动脉低血压者，和/或Lac4mmol/L者，达到CVP 8mmHg和ScvO2 70%,39,强调乳酸的测定和达标（48h）,1,3beta-D-葡聚糖（G试验）半乳甘露聚糖（GM试验）甘露聚糖抗体
8、检测,不能因为血培养而延误抗生素的使用（45min内完成送检）,41,解读：定义无变化脓毒症 Sepsis：感染+SIRS严重脓毒症(Severe Sepsis)：脓毒症+下列情况急性器官功能不全低灌注或低血压包括乳酸性酸中毒、少尿急性意识状态改变脓毒性休克脓毒症诱导的低血压适当补液不能使之回升，同时伴有灌注异常需要血管活性药维持血压,42,2008,2012,疗程一般为7-10天（经验性联合治疗不超过3-5天，获得病原微生物证据后降阶梯，转为单一治疗）,1种或更多药物进行经验性治疗,诊断后1h之内应用抗生素,1,3beta-D-葡聚糖（G试验）/GM试验/甘露聚糖抗体检测,不建议将PCT作为
9、诊断重症感染的指标。降钙素原降低可以作为经验性抗生素治疗过程中的停药依据。,抗病毒治疗越早越好，通过PCR或病毒培养获得证据,新 增,43,点 评：侵袭性真菌感染的诊断与治疗存在浓浓的商业气息与痕迹，因此随着检验技术的进步，1,3 -D葡聚糖、甘露聚糖和抗甘露聚糖抗体作为深部真菌感染的診断手段被強调，而不是一味地“预防、抢先”等等，可能会让临床抗真菌药物的使用更加慎重。,44,2008,2012,并持续补液直到血流动力学得到改善（MAP、心率、尿量）或CVP/PAWP增加而血流动力学无改善时,液体冲击疗法：30min内1000ml晶体液或300-500ml胶体,天然/人工胶体或晶体液均可用于液
10、体复苏。无证据哪种液体更优越(1B),血流动力学改善依据：动态（PPV、SVV),静态（CVP、MAP、心率）,以晶体液 1000ml开始（最初4-6h 至少30ml/kg）,首选晶体液进行初始液体复苏（1A)，Septic shock联用白蛋白（2B）建议不用MW200和/或取代基0.4的HES,45,被动抬腿试验（PLR),46,2008,2012,可增加每日口服氟可的松(50 g) (2C),当患者不再需要血管升压药时,建议停用糖皮质激素治疗(2D),静脉氢化可的松仅用于血压对于液体复苏和血管加压药治疗不敏感的患者(2C)。,建议单用氢化可的松代替氢化可的松和氟可的松联用。（1B）,只有
11、在上述治疗难以稳定血流动力学的患者每日使用氢化可的松200mg（2C）,如果液体复苏或者使用血管活性药物后血流动力学就可以稳定的患者不建议静滴糖皮质激素,推荐每日糖皮质激素用量不大于氢化可的松300mg当量(1A),47,解读：激素的地位再次下降今年的措辞和2008年有不同，2008年是积极液体复苏后需要使用血管活性药来稳定血流力学者，使用激素，並且是不超过 300mg/日。,48,2008,2012,建议APACHE-II20或仅一个器官衰竭的成年患者，不接受rhAPC,建议APACHE-II25分或MODS的成年患者，如无禁忌症，要接受rhAPC,无建议,49,AECC诊断标准的局限,50
12、,柏林诊断标准,比较AECC标准，Berlin能更有效、细化ARDS的严重程度，为ARDS的诊断及预后划定标准。,51,2008,2012,对血流动力学不稳定的脓毒症患者，CRRT可以更方便的管理液体平衡（2D）,对重症脓毒症合并ARF的患者，CRRT与IHD是等效的（2B）,提议对血流动力学不稳定、有AKI（表现为无尿或少尿者）的sepsis患者，采用CRRT，而非IHD,以便易化液体平衡的管理（2D）,52,2008,2012,对于低灌注致高乳酸血症的患者，当PH7.15时，不要使用碳酸氢钠来改善血流动力学或用于减少升压药使用（1B）,无变化,53,2008,2012,有禁忌症者推荐使用器
13、械预防措施如逐渐加压袜或间歇压迫器,禁忌症为血小板减少、严重的凝血功能障碍、活动性出血、近期脑出血等,严重脓毒症预防DVT可使用低剂量普通肝素（UFH)23次/日或每日使用低分子肝素（LMWH),建议有肝素禁忌症者，如，使用充气性机械装置治疗,建议药物治疗同时联合使用充气性机械装置进行预防,推荐首选皮下注射LMWH预防下肢DVT，没有LMWH时，建议每日3次使用低剂量UFH预防，当肌酐清除率30ml/min时，推荐LMWH,54,2008,2012,重症脓毒症患者可以使用H2受体阻滞剂（1A）或质子泵抑制剂PPI（1B）来预防SUP导致的上消化道出血，但也要考虑到胃内PH升高可能增加VAP的风险。,对于没有出血风险的患者可以不使用药物预防应激性溃疡出血。,若行应激性溃疡预防，提议使用PPI而非H2RA（2C）,建议对严重sepsis/感染性休克具有出血风险者，应用H2RA或PPI进行应激性溃疡预防（1B）,应激性溃疡的防治,55,2008,2012,指南小组对SDD分歧较大，反对和赞同人数相当，故未给出建议,口泰：氯己啶+甲硝唑,选择性肠道去污和口腔去污可以减少VAP的发生（2B),56,2008,2012,建议将进一步的诊疗计划与病人及家属进行讨论，包括可能的预后与治疗的理想目标（1D),应根据文化、经济层次尽早与家属沟通终止治疗的相关事宜。,同前,谢谢,
