1、机械通气的监测及其管理,山东省千佛山医院解建,2018/7/28,2,机械通气近些年发展非常快，在危重病人的抢救中发挥了十分重要的作用。机械通气的监测和管理也越来越受到人们的重视，因为它对确保和提高机械通气的疗效，最大限度地预防并发症有着积极的意义，是机械通气合理应用不可缺少的措施。,2018/7/28,3,体温是反映病情变化的综合指标，能引起体温异常改变的原因很多。体温的变化，往往与病人的病情有直接关系，甚至可以直接反映病人病变的严重程度和预后。接受机械通气的病人病情往往比较严重、机体抵抗力低下，加之人工气道的建立、分泌物增多、不断吸痰及肺不张等易感因素的存在，常导致机械通气相关性肺炎（VA
2、P）及其他感染的发生，表现为体温增高。,体温监测,2018/7/28,4,体温增高可以使呼吸加深加快，由此容易造成人机对抗。监测体温改变有利于综合评定和分析病情，也有助于寻找呼吸机不协调的原因。,体温监测,2018/7/28,5,体温监测目前最常用的方法是应用体温计做腋温的间断测试。腋温监测实施较为方便，但容易受外界因素的干扰，准确性较差。另外一种方法，是用温度传感器持续监测体温的变化，主要包括皮温和内脏温（肛温、食管温）两种。内脏温能较好地反映体内真实温度，准确性也较皮温要高，有条件时应尽量采用这种方法，尤其是对危重和接受低温疗法的病人。,体温监测,2018/7/28,6,患者，男，17岁，
3、因溺水窒息致呼吸心跳停止20min入院。诊断:深昏迷(缺氧性脑病)、吸入性肺炎(ARDS)、脊柱骨折、皮下气肿。,2018/7/28,7,2018/7/28,8,治疗：气管插管、呼吸机辅助呼吸；冰毯冰帽物理降温(鼻咽温度32)；持续镇静；药物治疗；80h清醒，停止物理降温，5d后行脊柱固定术。,体温监测,2018/7/28,9,2月痊愈出院,2018/7/28,10,尿量 尿量能较好地反映肾脏的血流灌注情况，因而可间接反映心排血量的变化。机械通气病人多采用尿管排尿法，在监测尿量的同时应该注意颜色的变化。,尿比重及渗透压 尿比重及渗透压能反映肾脏的浓缩和稀释功能及血容量的变化。肾功能正常时，血容
4、量不足的早期征象表现为尿比重和渗透压的升高。,肾功能监测,2018/7/28,11,尿液病原学检查 大剂量抗生素的应用，极易并发菌群失调，引起泌尿系真菌感染。因此，应定期进行尿液的病原学检查,尿常规 有助于对尿路感染或肾功能损害情况的了解和掌握,血肌酐、尿素氮 机械通气对病人的肾功能可能有一定影响，加之原发病的打击，病人容易发生肾功能异常，通过对血液生化指标监测，及时了解肾脏情况，对于指导病人的治疗非常有帮助,肾功能监测,2018/7/28,12,心率(律) 是反映心血管功能状态的最敏感指标之一，在排除病人因体温过高、情绪波动和药物影响外，其在原基础水平上逐渐增快，可能提示存在循环血量不足。正
5、常心率应该在60100次/min，节律规整、心电示搏大小一致，各种波形形态正常。如果心电活动发生异常，首先表现为心率(律)波形紊乱，据此可以判断病人心脏的情况。,循环监测,2018/7/28,13,一般心率加快 发生在血压未降低之前，且早于中心静脉压(CVP)的变化。因此，有人认为将心率与血压结合起来考虑病人的循环状况，比各自单独考虑更有临床意义。机械通气病人容易发生心律失常，常规心电监测是观察机械通气病人病情变化的重要指标。,循环监测,2018/7/28,14,血压 动脉血压是最常用、最容易测量的生命体征之一，它反映了循环系统的功能状态。呼吸机治疗的本身就可能引起血压变化，危重病人原发疾病所
6、致的血压波动更加明显，这些均决定着监测血压的重要性。血压变化未及时发现，轻者可能仅引起某脏器的功能障碍或衰竭，如脑和肾脏等；重者能直接导致病人死亡。,循环监测,2018/7/28,15,无创性压力监测 由袖袋及监护仪内的加压组件构成。加压组件可按预设时间间隔定期向袖袋送气。所测的数值会自动显示于示波器上。监护仪设有报警系统，该系统设有报警上限及下限，当血压超过预设限制时，报警系统被启动并会自动发声和闪烁。它操作简单、不增加病人任何痛苦，是临床最常用的血压监测方法。,动脉血压的监测分为无创及有创两类,循环监测,2018/7/28,16,创伤性压力监测 是将动脉导管插入动脉内，直接测定病人的血压。
7、这种动脉压的直接测量法比袖带测量法所得结果要精确。当心搏出量明显下降且有血管收缩时，袖带血压计误差明显增大，此时只有行有创压力监测才能得出可靠结果。有创血压监测虽然较无创准确，但对病人的损伤较大，并发症也明显增多，因此临床应用应该慎重。原则上，无创可以解决问题的不一定采用有创。,循环监测,2018/7/28,17,末梢循环 是反映组织血液灌注的重要临床指标。一般通过观查和触摸末梢皮肤颜色、温度等，来间接判断末梢循环情况。末梢循环状况往往与疾病的严重程度密切相关，是判断预后和转归的重要依据。,CVP在大静脉中置管作血液动力学的监测，通常将中心静脉置管放入上腔或下腔静脉中，CVP可以反映心脏前负荷
8、的情况，正常值612H2O，通过CVP的变化，可以掌握右心功能的变化，指导液体的补充和相关药物的应用。,循环监测,2018/7/28,18,意识状况 分正常与障碍两种。意识障碍依程度不同分多种类型，如嗜睡、昏睡、谵妄、昏迷等。意识障碍大多为大脑器质性病变所致，也可能为其他脏器功能障碍所致，如肺性脑病、肝性脑病、胰性脑病等。但判断病人意识状态时，应除外镇静、肌松及抗焦虑等药物的作用。对于脑外伤、颅脑手术后病人，若有条件可行颅内压监测。,中枢神经系统监测,2018/7/28,19,精神状态 精神状态异常的病人可有多样表现，有的甚至因拒绝治疗而引发危险。精神状态监测较意识状况监测困难，需要较细致的观
9、察和分析。,瞳孔 包括瞳孔大小，双侧是否等大、等圆及对光反射灵敏程度等。尤其对有意识障碍的病人，常规监测瞳孔变化十分重要。在监测瞳孔变化时，也要注意药物的影响。,眼底 有条件时，对意识障碍的病人还可进行眼底的监测，主要通过观察视神经乳头水肿和眼底的出血等情况，间接监测颅内高压的情况。,中枢神经系统监测,2018/7/28,20,消化道出血 机械通气病人应激性溃疡的发生率较高，应注意胃液引流情况，并定期送胃液和粪便作隐血试验，以便及时发现和处理消化道出血。,排泄功能机械通气对病人胃肠功能有一定影响，表现为容易发生胃肠功能紊乱，使消化道的正常排泄功能减弱甚至丧失，许多病人出现腹泻或便秘，尤其在机械
10、通气的早期这种情况更为严重。因此，应注意消化道排泄情况，有异常随时处理。,消化道监测,2018/7/28,21,胃内压由于气管插管和疾病等因素的影响，机械通气病人在早期时，胃内压往往比较高，这样一方面影响病人的呼吸，另一方面胃内容物容易反流，误吸而导致吸入性肺炎的发生。因此，对机械通气病人原则上应早期放置胃管，在进行胃肠减压的同时监测消化道有否出血。置入胃管，还有利于早期进行肠内营养。,消化道监测,2018/7/28,22,根据血色素和血球压积的变化，可以判断有无血液浓缩或消化道出血,电解质的检查对于反映机体内环境情况及综合治疗效果很有帮助,尿素氮对判断肾功能及代谢状况有一定价值,长期用呼吸机
11、者应定期检查肝肾功能,血液生化监测,2018/7/28,23,呼吸频率的变化可以直接反映病人的病情。病人呼吸频率异常减慢(24次min)，均是疾病引起的具体病理生理改变。应用机械通气的主要目的，就是为了纠正病人的呼吸异常。如果应用机械通气后，呼吸频率仍未恢复正常，应引起足够的重视，并积极寻找原因后，采用相应措施妥善处理，直至呼吸频率恢复正常。,呼吸频率,呼吸功能的监测,2018/7/28,24,呼吸机一般均有呼吸频率监测装置，现代呼吸机还可直观显示呼吸曲线图，有的甚至可以记录2448h呼吸趋势图，包括呼吸频率、呼吸力度和胸肺顺应性等，使医生对病人呼吸情况有一个完整的了解。,呼吸频率,呼吸功能的
12、监测,2018/7/28,25,依靠视觉观察胸廓动度，可以了解,病人的通气量,人工气道建立得是否妥当,自主呼吸与呼吸机协调的情况,有无病理性呼吸动作,呼吸幅度,呼吸功能的监测,2018/7/28,26,通过肺部听诊，可以了解人工气道的位置及肺部是否有异常情况等,判断人工气道位置人工气道建立后，应立即采用听诊的方式明确人工气道是否在气管内。如果人工气道误插入食管内，表现为肺部听诊时呼吸音不清或减弱，同时由于气体进入消化道，导致腹部膨隆。通过了解两侧肺呼吸音是否对称，来判断人工气道是否进入单侧肺。即使是在应用呼吸机治疗的过程中，也应经常进行肺部听诊，以了解或判断人工气道的位置。,呼吸音,呼吸功能的
13、监测,2018/7/28,27,判断气道通畅与否发生气道阻塞等异常情况时，可有呼吸音的变化。气道湿化不够或吸引不及时，分泌物结痂或聚积，也可使气道不通畅。肺部听诊可以帮助判断气道的通畅情况。,呼吸音,呼吸功能的监测,2018/7/28,28,了解肺部病变程度肺不张和气胸是机械通气病人经常出现的并发症，两者均表现为患侧肺呼吸音减弱或消失。呼吸道有分泌物，听诊会发现干、湿性罗音。分泌物粘稠时，以干性罗音为主，分泌物稀薄时以湿性罗音为主。罗音越粗大，提示分泌物所在的肺单位越高，如较大的支气管；反之，则可能在较低的肺单位，如细小支气管或肺泡。以哮鸣音为主时，多意味着气道狭窄，如分泌物阻塞或支气管痉挛等
14、。,呼吸音,呼吸功能的监测,2018/7/28,29,协助肺部病变的鉴别诊断对呼吸音和异常呼吸音的观察，也有助于肺部病变的鉴别诊断。如急性肺水肿引起的肺部罗音，出现快，消散也快。尤其是心源性肺水肿；反之，肺部炎症引起的呼吸音变化，就不可能消散很快。这些对判断呼吸机疗效、选择通气的模式、设置呼吸机参数，均有相当的临床价值。,呼吸音,呼吸功能的监测,2018/7/28,30,明确人工气道的位置 在建立人工气道前，有条件应做胸部X摄片，以详细了解胸部情况，这一点对胸外伤病人尤为重要。人工气道建立后应立即进行胸部X摄片，以了解和明确人工气道的位置。机械通气期间，也应定期做胸部X摄片。,胸部X线检查,2
15、018/7/28,31,了解肺部感染情况 常规间断胸部X线摄片有助于了解和判断有否肺部感染及其程度，了解治疗的效果。,并发症的诊断 及时发现肺不张、气胸等。,胸部X线检查,2018/7/28,32,机械通气相关性肺损伤(VILI),机械通气应注意的问题,VILI约占机械通气病人的4%15%。临床表现多种多样，如果病变较轻，临床症状不明显可被遗漏，如果病变较重则临床表现突出。,2018/7/28,33,VILI所具有的共同的临床特征为：突发烦躁、呼吸困难、氧合情况迅速恶化、血压下降、气道压升高、肺顺应性进行性下降等。全身性气体栓塞时可以依被栓塞的脏器而出现相应症状，严重者甚至会发生猝死。,机械通
16、气应注意的问题,2018/7/28,34,2018/7/28,35,2018/7/28,36,2018/7/28,37,2018/7/28,38,2018/7/28,40,VILI发生主要与下列因素有关：,压力-容量损伤 超过一定水平的气道压力或较大VT，会造成肺泡的损伤甚至破裂。国外报告一组ARDS病人，如果PIP40cmH2O、连续通气30h，88发生肺间质气肿；PIP68cmH2O时，77发生气胸。,机械通气应注意的问题,2018/7/28,41,机械通气应注意的问题,生物化学性损伤系由不当机械通气所引起，以炎性细胞和炎性介质过度释放为基础，发生类似ARDS的病理改变。,2018/7/2
17、8,42,Endothelial and epithelial injury,2018/7/28,43,Baby Lung,Gattinoni: ARDS lungs consisting of 3 zones: collapsed lung regions unresponsive to pressure change, recruitable regionsover-distended regions Only a fraction of lung in ARDS participate in tidal ventilation, as few as 20% to 30% of total
18、 units,2018/7/28,44,VILI如果处理不及时，将会造成严重的后果，因为正压通气能使气胸迅速转变成为张力性气胸，病人常因此而在短期内死亡。张力性气胸的死亡率高达80以上。,机械通气应注意的问题,2018/7/28,45,及时做胸腔闭式引流，排气减压,在保证基本通气量和氧合的前提下，尽量降低VT和PEEP,如果病人焦虑、紧张，或呼吸频率过快、通气量过大，可以适当应用镇静和肌松药物以防止肺的破裂口进一步扩大,气胸的处理,机械通气应注意的问题,2018/7/28,46,弥漫性肺损伤应遵循ARDS的治疗原则。但此类病人肺顺应性明显下降，非常容易发生肺泡破裂，因此应当适当减小VT，控制P
19、EEP、PIP和Pplat。必要时应用镇静、肌松药，以防止损伤的进一步加重。,机械通气应注意的问题,2018/7/28,47,针对VILI的发生机制，保护性肺通气策略主要包括以下内容,选择合适的PEEP和VT,维持呼气末肺容积,降低吸气末肺容积,正确使用呼吸机,选择合适的通气模式和参数,加强肺部的护理,消除人机对抗,积极的全身治疗,2018/7/28,48,2018/7/28,49,动脉血气分析是监测机械通气效果的重要指标，通过血气分析可以：,判断血液氧合状态，指导呼吸机参数的设置和调节,确定应用呼吸机治疗的指征,为判断和分析病情尤其是肺部情况提供依据,确定脱离呼吸机治疗的指征,动脉血气的监测
20、,2018/7/28,50,动脉血氧分压（PaO2）是评价肺功能的最基本指标，从对缺氧的敏感性来看，PaO2远较血动脉氧饱和度监测（SaO2）敏感，因为只有在PaO2降低比较明显的情况下SaO2才会发生改变。但PaO2的测定需要抽取病人的动脉血，操作比较麻烦，且无法作连续监测，临床应用比较困难。,脉搏血氧饱和度监测,2018/7/28,51,采用红外线或质谱分析技术可快速测定CO2浓度，可用于连续监测呼出气CO2浓度。CO2与动脉血二氧化碳分压（PaCO2）有着稳定的关系，两者相差0.7kPa(5mmHg)。因此，通过监测呼出气CO2可以了解PaCO的2情况。,呼出气二氧化碳监测,2018/7
21、/28,52,呼出气CO2连续监测有以下几个用途,可迅速发现过度通气、通气不足、呼吸停止等,确保PaCO2维护在所需水平，不致下降过速,CO2的突然改变提示呼吸机松脱、泄漏、阻塞或机械障碍,在脱机过程中CO2稳定提示病情好转，而进行性上升或下降提示脱机困难，或呼衰再发,CO2可代表肺泡PCO2，增高常是肺栓塞最敏感的指标之一,呼出气二氧化碳监测,2018/7/28,53,呼吸机的监测系统主要对通气压力、流量、吸入氧浓度、呼出气CO2浓度等进行监测。实际就是对病人呼吸状况和呼吸机功能状况的监测，这对增加呼吸机应用的安全性，具有相当重要的作用。,呼吸机的监测,美国万灵科公司 NPB 7200ae
22、全电脑呼吸机,美国万灵科公司 Nellcor Puritan Bennett 呼吸机 PB840-Color Screen,E500: 用户界面,独立的控制按钮,清晰的面板功能分区,BiPAPVision主要特点：完善的监测及报警系统报警内容显示监测机器工作状况监测病人状况超大液晶显示屏，各种数据一目了然呼吸指标实时曲线,2018/7/28,58,压力监测呼吸机压力监测装置，是较重要的监测系统。多以压力传感器持续监测病人气道压力的变化来实现。压力监测分高压和低压两种，当实际压力超过或低于所设置的压力水平时，呼吸机将以报警的形式提示操作者注意，报警的形式为灯光闪烁和蜂鸣声。,呼吸机的监测,201
23、8/7/28,59,高压报警 致使气道压力升高的原因很多，如咳嗽、分泌物堵塞、管道扭曲、呼吸机与病人的自主呼吸不协调以及张力性气胸等。遇此情景，应立即寻找原因，并及时去除，切不可大意。,呼吸机的监测,2018/7/28,60,低压报警压力下降主要为管道脱落或漏气、病人与呼吸机脱离、高压气源工作压力下降等。最为危险的是管道脱落和漏气，尤其对自主呼吸消失和减弱的病人，呼吸功能主要依赖呼吸机的工作，一旦脱机或漏气未能被及时发现和处理，病人将会因缺氧或通气不足而危及生命。,呼吸机的监测,2018/7/28,61,容量监测呼吸机的容量监测装置，主要为保障病人的通气量或潮气量而设置。容量传感器多置于呼出气
24、管道口，监测呼出气的分钟通气量或潮气量。当分钟通气量或潮气量高或低于预设值时，呼吸机将自动报警。,呼吸机的监测,2018/7/28,62,氧浓度监测主要指FiO2。FiO2监测的目的，是保障病人能吸入所需要的FiO2气体。FiO2过高会引起氧中毒，过低不能满足病人的需要。,呼吸机的监测,2018/7/28,63,湿化器温度监测湿化瓶温度监测，是防止湿化瓶内温度过高或过低的保险装置。温度过高可能引起呼吸道灼伤，温度过低又妨碍对吸入气体的加温和湿化，理想的温度监测是保持湿化器温度恒定在所需要的范围，一般在3040之间。,呼吸机的监测,2018/7/28,64,如监测指标明显异常，或超过设置界限发出
25、警报，应立即分析并相应处置,观察病人的一般情况、生命体征是否稳定,明确何种监测指标超过上限或下限,判断步骤,呼吸机的监测,2018/7/28,65,检查人工气道是否通畅,检查人工气道是否漏气,检查呼吸机氧气和空气压缩机的压力是否正常,检查呼吸机参数的设置是否适当,呼吸机的监测,判断步骤,2018/7/28,66,出现呼吸机报警，首先观察病人的一般情况、神志是否清楚、呼吸频率、SaO2、血压和心电图等，如果一般情况和生命体征稳定，可以从容不迫地寻找报警原因，并加以排除；如果病人生命体征不稳定，应立即脱离呼吸机，采用人工简易呼吸囊过渡。切忌只顾寻找报警原因，忽视病人病情恶化。,呼吸机的监测,201
26、8/7/28,67,导致报警的原因众多，常见的有,报警界限设置不当,工作参数设置不当,病人病情改变,呼吸机故障,呼吸机的监测,2018/7/28,68,误报警 发生报警，但病人一般情况和生命体征稳定，而且引起报警的各种因素如报警界限设置不当、工作参数设置不当、病情变化和呼吸机故障等原因均被排除，才能确认误报警。,呼吸机的监测,能否排除,2018/7/28,69,不能立即排除,一旦发生严重的通气不足，要迅速脱离呼吸机，立即改用人工简易呼吸囊辅助呼吸。,呼吸机的监测,能否排除,2018/7/28,70,能够立即排除,报警界限设置不当：将报警上限或下限调整至适当水平,工作参数和模式设置不当：合理调整工作参数,呼吸机的监测,能否排除,2018/7/28,71,病情有无变化：有无气胸、人机对抗及急性呼吸窘迫综合征等，及时处理。,人工气道：检查是否通畅及有无偏位；气囊充气情况及是否破裂，并做相应处理。,呼吸机故障：如果气源或电源故障，接通电源和气源。,呼吸机的监测,能否排除,能够立即排除,2018/7/28,72,谢谢,
