1、术中容量监测,首都医科大学附属北京友谊医院田 鸣2009.6,提 要,复习容量治疗的目标目标指向指标：常用指标和特殊指标存在的问题解决的方法常规指标的动态观察HR、BP、CVPPP(%) 脉压差变化率与心输出量相关的指标,复 习,相关的液体知识,Water as a Percentage ofBody Weight,Source: Taylor, Lillis & LeMone, page 1273.,血容量（blood volume）,6065 ml/kg 15% in the arterial system 85% in the venous system,有效循环血容量（effectiv
2、e circulating volume）,Effective circulating volume is defined as that part of the extracellular fluid (ECF) that is in the vascular space and effectively perfusing tissues.,The Starling hypothesis,Capillary,Interstitial space,Drainage by the lymphatic system,P1= hydrostatic pressure at the proximal
3、end of the capillary,P2= hydrostatic pressure at the distal end of the capillary,Arteriole,Venule,P1,P2,35,25,15,不同液体容量效力的比较,6% HES 130/0.4 的扩容效果(Waitzinger et al., 1998),hours,低血容量治疗的一般程序,1. 首先目标：循环容量的维持2. 第二目标：保持血氧携带能力3. 第三目标：恢复正常凝血状态和内环境稳定*97年美国麻醉年会(ASA)推荐,术中容量治疗的目 标,围术期容量变化,手术病人多数需要容量替代手术、创伤、失血、
4、胃肠引流，瘘正压通气治疗麻醉（容量相对不足）脓毒血症-毛细血管渗漏、全身水肿似无明显液体缺失或已存在水肿，仍可存在容量不足,液体治疗的基本策略,术前丧失液体,生理需要液体,第三间隙丢失,术中失血总量,是麻醉科医生输液的准则，但合理吗？,围术期开放输液和限制液体的争论,支持开放输液者指出充沛的容量负荷的种种优点术中循环稳定术后恶心、呕吐发生率降低提早进食固体食物缩短住院时间主张限制输液者则列举了常规容量治疗的缺点术后循环和呼吸系统并发症增加影响伤口愈合有增加围术期死亡率的风险,目标指向的血管内液体治疗,1、没有对所有患者通用的标准输液疗法个体化！2、心脏储备能力差者限制的液体疗法相对合理3、常规
5、用晶体液快速补充细胞外液来补充和维持血容量是需要重新论证的,Flow-related techniques for preoperative goal-directed fluid optimization. Bundgaard-Nielsen M. Br J Anaesth. 2007; 98(1):38-44,perioperative maximization of cardiac stroke volume (SV) with fluid challenges, so-called goal-directed therapy(目标指向疗法).Oesophageal Doppler (O
6、D) has been the most common technique for goal-directed therapy.Twelve patients scheduled for radical prostatectomy were anaesthetized before optimization of SV estimated by OD. A fluid challenge of 200 ml colloid was provided and repeated if at least a 10% increment in OD SV was obtained. CONCLUSIO
7、N: Preoperative SV optimization guided by OD for goal-directed therapy is preferable compared with Modelflow SV, FTc, NIRS and Svo2 until outcome studies for the latter are available.,提 示,容量治疗“个体化” individualized术中容量治疗以“血管内容量”为核心Intravascular Volume Goal-directed therapy目标指向疗法（以提高SV为目标）,高风险手术的生存患者的氧
8、供和血流 是明显好于死亡者液体治疗的最终目标是维持组织灌注 和细胞氧合,重要输液观点,Arch Surg 1973; 106; 630-636,Shoemeker WC, et al.,术中容量治疗的目的,改善组织的灌注和氧供使血容量与心血管状态“相匹配”是容量治疗的首要步骤相对的有效的扩容应使 SV 增加10 %15%个体化的目标指向疗法,液体治疗的主要目标：良好的组织灌注,大量证据表明适当的组织灌注可改善手术后的结局其中适当和足够的血容量是先决条件,组织灌注的重要性,多年来证明，危及生命的疾病必然有组织灌注改变，此原则同样适合围手术期心脏外科手术病人 CI 2.4 L/minm2无严重并发
9、症，若CI低，则死亡率可高达 67%非心脏外科大手术存活者均有高 CI 和 VO2I，低 SVR并认为HR, T, CVP 和 Hb 对病人死亡的预示意义不大与灌注相关的指标CI、DO2I则与存活有关,静脉回流曲线,正常心功能,心功能增强,心功能减退,右房压(mmHg),Q (L/min),静脉回流正常,静脉回流增加,血容量不足,围手术期心血管的优化,适当的血容量血管扩张，无外周血管收缩Hb 适宜，能提供最大氧输送高SaO2（ 96%）适宜的心输出量消除过度氧耗各器官与全身生理调节适当,容 量 监 测指 标,问题分析和改进方法,液体特征,容量治疗,临床医疗,人体生理,液体分布,当前病情,机体调
10、节,医院条件,行业指引,相关治疗,医生能力,病情发展,可知部分占1/10 ?,未知 9/10,容量治疗时的监测,血压心率中心静脉压PAC导管（PCWP, PAOP）动脉压和脉压变异性,PiCCO + VoLEFAPCO（FloTrac/Vigileo）TEE胃粘膜pH（pHi）组织氧张力测定PtcO2, StO2, PtO2,血容量是决定DO2的基础,DO2=1.38HbSaO2COCO=SVHR血容量是影响SV的基础任何正性肌力药或血管活性药都应在适当的血容量基础上使用,以SV为目标补充容量,成人150200ml 胶体：SV增加10%可以继续补充否则不能,比SV更易得的指标,SVR=（MAP
11、-CVP）/COSVR=（MAP-CVP）/HRSVMAP-CVP= HRSVSVRMAP= HRSVSVR+CVP,MAP下降20% 用血管活性药物,MAP= HRSVSVR+CVP,容量监测的问 题,为什么我们要对传统的容量监测方法说 NO？,CVP？RAP？PCWP？,改善容量监测准确性的方法,容量负荷试验功能性血流动力学监测,容量负荷试验,原理：容量与压力的关系并非线性而是反抛物线的关系。在其它因素相对稳定时，仅通过改变容量导致压力改变，这种压力改变的意义仅与容量状态有关。,前负荷前负荷反应性,容量负荷试验的方法,CVP的 5-2法则(cmH2O)：给胶体液100200ml(10min
12、)CVP5cmH2O，容量较多，停止输液CVP2,13%，提示病人具有扩容潜力，其正性预测能力为94，负性预测能力为96。,PP与心排指数变化的相关性,什么是SVV,Stroke Volume Variation（SVV）,控制呼吸时，SV 的变异率,PiCCO plus setup,Central venous catheter,Injectate temperature sensor housing PV4046,Arterial thermodilution catheter,Injectate temperature sensor cablePC80109,PULSION dispos
13、able pressure transducer PV8115,PCCI,AP,13.03 16.28 TB37.0,AP 140117 92(CVP) 5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI) 625,DPT Monitor cablePMK-206,Interface cablePC80150,Connection cableto bedside monitorPMK - XXX,AUX adaptercable PC81200,CardiacOutput,FloTrac sensor(arterial catheter),SV
14、mean,每搏心排血量变异率（SVV）,SV由脉搏波曲线下面积确定 机械通气对动脉血压的影响是生理学的基本概念,The increase of preload volume is equal: EDV1 = EDV2 SV1 SV2,EDV,SV,SVV small,SVV large, EDV1, EDV2, SV1, SV2,SVV预测心脏对容量负荷的反应,SVV的临床应用,SVV是一个动态的参数，应当连续监测SVV目前仅适用于机械通气的病人SVV能够预测心脏对容量负荷的反应，其理论依据是Frank Starling curve,Berkenstadt et al, Eur J Anaes
15、thesiol 17 (19): 49, 2000 Reuter et al, Eur J. Anaesthesiol 17 (Suppl 19): 163, 2000Reuter et al, Britisch Journal of Anaesthesia 88 (1) 124-6, 2002,SVV的敏感度和特异性：79%和93%,容量监测的观念,容量监测的可靠性可以通过相关参数的动态和相对值的变化得到改善容量监测所反映的是血容量与心血管状态的匹配情况与绝对容量值关系不大也不必试图恢复“正常血容量”,早期容量监测！,代偿期发现容量不足！血压仍维持正常防止发生失代偿失代偿期及时发现，快速适量
16、补充未及时发现，产生严重后果！,早期目标指导治疗（EGDT）,血容量不足按失血量、失血速度、失血已经被控制还是未被控制等因素进行调节Rivers（2001）EGDT要求在诊断的最初6小时（黄金时段），简化监测技术积极输液复苏稳定循环功能重建氧平衡,适宜的输液策略,用晶体液补充不显性丢失（功能性细胞外液的丢失）通常为1500-2000 ml含营养液含给药液体用胶体液补充血浆容量的丢失关注动态的容量变化过程小量均分滴注，满足维持足够的心排血量所需要的血容量充分评估容量输注后的循环反应,小 结,术中容量治疗目的提高SV改善DO2个体化以血管内容量为首要目标容量监测：动态观察，相对变化，对容量负荷的反应性输液反应5-2法则PP(%)脉压差变化率目标指向SV 提高10代偿期及时发现容量不足,谢谢！,
