1、模块二 护理程序,任务02-01 护理程序的步骤,制作人 主讲人,病人刘刚，67岁，因肺炎球菌性肺炎住院，查体：T39，P92次/分，R24次/分。神志清楚，面色潮红，口角疱疹，痰液粘稠，不易咳出，情绪烦躁，生活不能自理，医嘱给予抗生素静脉输液,分析病人存在那些健康问题,列出护理诊断,1,2,专业理论能力,职业核心能力,职业综合能力培养目标,专业职业能力,能够熟练运用所学知识能评估病人，确认健康问题,掌握护理程序的概念及五个步骤。,具有分析问题及解决问题能力、良好的沟通能力。,是指导护理人员以满足护理对象身心需要、促进和恢复健康为目标，科学的确认护理对象的健康问题，有计划地为护理对象提供系统、
2、全面、整体护理的一种工作方法。护理程序是一个综合的、动态的、具有决策和反馈功能的过程,一、护理程序的概念,评价,计划,诊断,评估,二 护理程序的步骤,实施,评估时护理程序的开始，评估贯穿于整个护理过程之中。,（一）护理评估,为正确做出护理诊断提供依据,为制定护理计划提供依据,为评价护理效果提供依据,为护理科研积累资料,1. 资料的收集,（1）目的,（2）资料的来源,病人是资料的主要来源,家庭成员或与病人关系密切的其他人员其他健康保健人员医疗病历及其他健康检查记录资料各种实验室检查和器械检查的报告参考文献,（3）资料的分类,分类,主观资料病人的主诉,客观资料是护士经观察、体检、借助仪器检查或实验
3、室等所获得的病人的资料,我今天感到烦闷我不想吃东西我觉的服药后疼痛好多了病人哭了，拒绝吃早点，喝了少量水病人皮肤温暖干燥，体温38C病人主诉3天未大便，手指肛查可触及粪便硬块血压下降、水肿、心脏杂音,1.资 料 的 收 集,（4 ）资料的内容,一般资料、现在健康状况、既往健康状况、家族史、护理体检的结果、新近进行的实验室及其他检查的结果、 心理状况、 社会情况,1.资 料 的 收 集,观察法,视觉、触觉、听觉、嗅觉,2. 整 理分析 资 料,3. 资 料 的 记 录,记录应做到及时、客观、真实、准确、完整，避免错别字。主观资料尽量用病人的原话，客观资料使用医学术语。记录时避免使用“好、坏、佳、
4、尚可、正常、增加、严重”等无法衡量的词语。,(二) 护理诊断,1. 什么是护理诊断？,护理诊断是关于个人、家庭和社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应的一种临床判断，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些预期结果是应由护士负责的。,名称,定义,相关因素,2. 护理诊断的分类,诊断依据,（三）护理诊断的组成,3. 护理诊断的组成,(1)名 称,1.现存的,2.潜在的,如焦虑气体交换受损体液不足清理呼吸道无效,用“有的危险”进行描述。,3.健康的,如母乳喂养有效执行治疗方案有效,3 . 护理诊断的组成,(2) 定 义,是对护理诊断名称的一种清晰、正确的描述,“体温过高”定义为“个体体温
5、高于正常范围状态”“完全性尿失禁”定义为“个体处于持续的、不能预测的排尿状态”,3. 护理诊断的组成,(3)诊断依据,1）必要依据 必须具备的依据 2）主要依据 通常具备的依据3）次要依据 有支持作用，但每次不一定必须存在的依据,是做出该护理诊断时的临床判断标准,.病理生理方面,体温过高：与肺部感染有关, 心理方面,活动无耐力：与病人处于严重抑郁状态有关, 治疗方面,睡眠型态紊乱：与连续24小时静脉输液有关, 情境方面,营养失调：高于机体需要量：与饱餐后静坐有关, 年龄方面,关便秘：与老人活动量小、肠蠕动减慢有,（4）相关因素,3. 护理诊断的组成,如：睡眠型态紊乱手术后伤口疼痛引起焦虑连续2
6、4小时静脉输液环境嘈杂年龄,4. 护理诊断的陈述,4. 护理诊断的陈述,三部分陈述法,PSE方式,用于现存的护理诊断,将PSE简化为PE方式,体温过高：,T 39 、面色潮红、皮肤发热：,与肺部感染有关,P,S,E,二部分陈述法,即PE方式，多用于潜在的,有受伤的危险：与头晕有关,P,E,一部分陈述法,即P方式，用于健康的护理诊断,执行治疗方案有效,P,5. 护理诊断和医疗诊断的区别,6. 合作性问题潜在并发症,合作性问题的陈述方式：潜在并发症： 如 潜在并发症：出血也可简写为： PC： 如 PC：电解质紊乱,注意：并非所有的并发症都属于合作性问题,7. 书写护理诊断的注意事项,(1).应使用
7、NANDA认可的护理诊断名称，书写准确、规范。,(2).以所收集的资料作为诊断依据，一项护理诊断针对一个问题。,(3）.避免与护理目标、护理措施、医疗诊断相混淆。,（4）.相关因素的描述要准确，有利于制定护理措施。,（5）.在护士的职责范围内确定相关因素。,（6）.护理诊断不应有易引起法律纠纷的描述。,护考链接,1.护理程序包括评估、护理诊断、护理计划、护理实施、护理评价五个步骤。2.评估时护理程序的开始，评估贯穿于整个护理过程之中。3.资料分主观资料和客观资料。4.健康资料的直接来源是病人本人。5.观察法包括视觉观察、触觉观察、听觉观察、嗅觉观察。,护考链接,6.主观资料用病人自已的语言，客
8、观资料使用医学术语。7.潜在的护理诊断格式“有的危险”8. 必要诊断依据是指做出某一护理诊断所必须具备的依据9. 护理诊断的陈述包括三个要素：P-护理诊断的名称；E-相关因素；S-症状和体征10. 合作性问题陈述方式即“潜在并发症： ”,案例分析,体温过高：与肺部感染有关清理呼吸道无效：与痰液粘稠有关焦虑：与呼吸困难有关自理缺陷与生活不能自理有关,课堂小结,护理程序的步骤,一护理程序的概念,二 护理程序 的步骤,一 、护理评估二、护理诊断,护考模拟,1,1有关护理程序的解释，不正确的是A.是以系统论为理论依据B.其目标是增进或恢复护理对象的健康C.是有计划有决策与反馈功能的过程D.是指导护士工
9、作及解决问题的工作方法E.是由评估，诊断，计划，实施四个步骤组成,E,护考模拟,2,2 记录资料下述选项不妥的是A.资料应及时记录B.主观和客观资料应尽量使用病人的语言C.正确反映病人的问题D.避免护士的主观判断和结论E.描述的词语应确切,B,护考模拟,3,4,8.下列资料中属于病人客观资料的是A.头部剧痛B.入睡困难C.咽喉部充血D.恶心，不舒服E.没有食欲,C,5资料的最主要来源是A.病历B.病人C.参阅文献D.病人家属E.其他医务人员,B,护考模拟,5.下列哪项不属于护理诊断A.发热待查B.有感染的危险C.恐惧D.皮肤完整性受损E.便秘,A,5,6,6 下列内容中哪项属于病人的主观资料A
10、.咽喉部充血B.体液不足C.头部剧痛D.血压过高E.失血性休克,C,护考模拟,7,8,7 下列选项中属于护理诊断的是A.肺炎入院治疗B.呼吸困难C.体温升高D.有体液不足的危险E.发热待查,D,8 通过观察法收集资料不包括A尿液的颜色B沟通获得的病人焦虑的信息C触摸皮肤温度D辨别肺部呼吸音E呼吸方式,B,护考模拟,9 下列不符合护理诊断书写要求的是A.一个诊断可针对病人多个健康方面的问题B.诊断明确，书写规范，简单易懂C.护理诊断必须以收集资料为依据D.护理诊断应能指出护理工作的方法E.护理诊断必须是用护理措施可以解决的,9,A,护考模拟,10,10 下列叙述错误的是A.护理诊断是叙述病人由于疾病而引起的健康问题的反映B.健康问题包括生理，心理，社会三个方面C.护理诊断是问题，原因，症状与体征的综合表述D.护理诊断是说明一个疾病的病理变化护理诊断提供了预期结果的依据,D,课后训练及考核,1,简述护理诊断和医疗的区别,2,预习护理计划的排列顺序并讲解,Thank You !,
