1、浅谈循证医学 Evidence Based Medicine,汝州市第一人民医院普外科河南省县级临床重点专科,1,中英急性脑卒中治疗实践调查,治疗药物 中国 英国甘油/甘露醇 691中 药66 0阿斯匹林5439钙拮抗剂531低 右440蛇 毒300激 素191,2,一个极少被人关注的重要问题,临床知识的主要范围：病因、诊断、治疗、转归是谁第一次把这些知识放到教科书里的？他们是依据什么标准选择记载了这些知识？这些记载到书本里的知识未来还有可能会改变吗？如果改变了，我们怎么才能快速地接受到新知识？,4,医疗防治知识中的谬误,放血疗法曾作为灵丹妙药用了几百年乳房切除用于孕妇子痫所致的惊厥Beta胡
2、萝卜素用于预防心脏病维生素E用于预防肺癌,5,随机对照临床试验的发展和应用RANDOMIZED CONTROLLED CLINICAL TRIALS,1948: 世界上第一个RCT诞生1950年代:方法学上进一步完善1960年代: 开始应用于临床各个学科1970年代: 已完成大量随机临床试验,6,1989年一项震惊整个医学界的研究,在产科使用的226种方法，经临床试验证明: 20% 有效的，即疗效大于副作用 30% 有害或疗效可疑 50% 缺乏高质量的研究证据,7,伊恩 . 查默斯 (Iain Chalmers),8,阿奇 . 考科伦(Archie Cochrane, 1909-1988)英国
3、著名流行病学家英国著名流行病学家阿奇.考科伦医生看到了这些研究证据对临床实践的巨大的潜在意义和价值，尖锐地指出了整个医学界对这些研究成果的忽视，从而唤起了社会对系统总结、传播和利用临床研究证据的重视。,无效干预措施典型实例,从上世纪50年代起，医学教科书均推荐利多卡因为心肌梗死后预防快速性室性心律失常的首选药。 60年代到90年代的9个随机对照试验8745人的研究结果证明，该治疗无效甚至可能是有害的。 陈敏章主编张继平主编 中华内科学临床内科学 人民卫生出版社 天津科学技术出版社 1999版第947-5页1999年版第1376页,9,10,-急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2015）,
4、延误有效干预措施使用的典型实例,链激酶治疗急性心肌梗死: 延迟使用20-30年 时间 RCT数 病人数 无效的概率 教科书70年代 6 2540 1 无推荐/试用80年代中 12 6125 1 无推荐/试用80年代末 15 21059 1/10000 偶有推荐90年代 19 48154 1/100000 仍偶有推荐,11,有争议干预措施通过临床试验获得结论,阿司匹林对冠心病心肌梗死的疗效直至80年代初期仍有较大争论。欧美等多国组织了ISIS-2（Second International Study of Infarct Survival）多中心临床试验，观察了17000例病人，结果证实口服阿司
5、匹林 (162.5mgd4周)可显著降低AMI患者发生心肌梗死后35天的病死率，减少非致命再梗死。1988年，ISIS-2多中心临床试验结果发表以后，在世界范围内开始广泛使用阿司匹林治疗AMI，使用率高达70-80，AMI临床治疗水平无疑大大提高。,正确的东西要及时挖掘,12,这些研究的重要启示,实践经验和理性推理是不完全可靠的医学干预，不管新旧，都应接受严格的临床评估有意识、积极和系统地采取措施，淘汰医学实践中无效的干预措施，并防止新的无效措施引入医学实践所有医学实践的决策都应基于严格的研究证据之上,13,14,21世纪临床医学面临多种挑战,疾病谱改变： 单因素疾病多因素疾病 RCT和SR成
6、为判断疗效的金标准医疗资源有限：呼吁成本-效果最优化 卫生资源的合理配置和高效使用证据结论不一致： 同一疾病 同一干预措施 多个RCT 不同的结论 怎样判效 如何选择,15,医疗模式转变： 以疾病为中心 以病人为中心 终点指标代替中间指标 以人为本 质量至上 太多选择难以选择： 医生怎样循证决策 病人如何知情选择医疗事故举证责任倒置： 医师如何依法规范行医 循证保护自己 循证医学应运而生 解决新问题的新思路、新方法,21世纪临床医学面临多种挑战,16,1992年: 循证医学的诞生,循证医学第一次在医学文献中亮相。“一种新的医学实践模式正在兴起 ” (Source:JAMA 1992;268:4
7、20-5),加拿大临床流行病学家循证医学的先驱英国牛津大学循证医学中心首任主任,17,大卫萨基特(David Sackett),循证医学的定义,慎重、准确和明智地应用所能获得的最好研究证据来确定患者的治疗措施 -David Sackett核心思想：医疗决策尽量以客观研究结果为依据。,18,19,循证宏观医疗卫生决策,循证医疗卫生决策是遵循研究证据制订关于一组病人、一个社区或一个国家医疗卫生法规、政策和方针的决策方式。广义的循证医学：循证临床实践 + 循证医疗卫生决策(Muir Gray 唐金陵. 循证医疗卫生决策. 北京大学医学出版社，2004.11),20,广义循证观,强调作任何事情都应该：
8、以事实为根据 循证决策不断补充新证据 与时俱进后效评价实践效果 止于至善结果是：强调实事求是，提高了决策的科学性，注重决策质量，提高了决策的成本-效果,一个管理理念上的飞跃,21,狭义循证医学,强调医生对病人的诊断和治疗应根据：当前可得的最好临床证据结合自己的临床技能和经验尊重病人的选择和意愿结果是：医生和病人形成诊治联盟，病人获得当前最好的治疗效果,一个循证实践的医学过程,经验医学和循证医学的异同,(引自李幼平，王莉.四川大学循证医学精品课程课件),22,23,循证临床实践,循证医学是有意识地、明确地、审慎地利用现有最好的研究证据制定关于个体病人的诊治方案。实施循证医学意味着医生要参酌最好的
9、研究证据、临床经验和病人的意见进行临床决策。,24,循证医学所指的证据,循证医学所指的证据指来自以人为基本观察单位的、关于健康和疾病一般规律的科学研究的结果，是可以直接用来指导临床实践和宏观医疗卫生决策的研究证据。,25,系统评价和meta分析,随机临床对照试验,队列研究,病例对照研究,病例分析,病例报告,专家意见,动物实验,实验室研究,应用循证医学应注意：,有证据证明有效：推广使用有证据证明无效：停止使用没有证据证明有效或有害：继续研究没有证据有效不等于有无效的证据应用当前最好的证据，若当前尚无随机对照试验等高质量证据时可依次参考级别较低的证据或经验处理病人，但最好是开展或参加临床试验去提供
10、证据,为什么要搞循证医学?,有证可循：相关学科的发展使可靠的临床研究依据不断增加临床医学医学统计学临床流行病学临床研究方法学有证可及：相关技术的发展使研究依据更易更快获得 计算机互联网信息和通讯技术,28,循证医学的最终目标,使用无效的防治措施既误害病人又浪费资源。实施循证医学将会逐渐淘汰无效的防治方法，减少或杜绝新的无效措施被引入医学实践，从而不断增加医学实践中有效防治措施的比例，提高医疗卫生服务的质量和效益，节省宝贵的医疗卫生资源。,如何获得证据,查询临床实践指南查询卫生技术评估报告查阅Cochrane系统评价若无，查阅非Cochrane系统评价/Meta-分析若无，查阅原始研究随机对照试
11、验，特别是大规模的RCT若无，查询对照试验,获得证据的途径,MEDLINEISIEMBASECochrane LibraryCBMCNKIVIP万方,31,32,33,34,35,36,37,中英急性脑卒中治疗临床研究依据,治疗药物 中国 英国 依据依据来源甘油/甘露醇 69 1 不充分 Cochrane Lib中 药 66 0 不充分 Cochrane Lib阿斯匹林 54 39 充 分 Cochrane Lib钙拮抗剂 53 1 不充分 Cochrane Lib低 右 44 0 不充分 Cochrane Lib蛇 毒 30 0 不充分 Cochrane Lib,39,世界考科蓝协作 WOR
12、LD COCHRANE COLLABORATION,世界考科蓝协作是在1992年成立的英国考科蓝中心基础上发展起来的一个国际性协作组织。它的主要任务是收集、总结、传播经过科学分析和整理的临床研究证据，从而加速科学研究的成果在实践中的应用。它的标志性成果是各种医学干预临床试验的系统评价或meta-分析。,40,1992 第一个考科蓝中心成立(英国牛津)1993 世界考科蓝协作成立目前全世界共有15个国家级考科蓝中心该协作共设有9个研究领域49个系统评价研究组几万个医学科学工作者参与了考科蓝协作的工作,世界考科蓝协作20余年的发展,41,中国发展循证医学的困难和特殊性,绝大多数临床研究是在西方国家
13、白种人群里完成的中国多数临床医生检索、评估和利用证据的意识和能力尚处于较低的水平计算机和互联网发展的总体水平较低且十分不平衡很多医生不能直接有效地阅读和理解英文文献现行国家和地区医疗卫生体系和制度的限制,我们的循证实践 背景,三种网片简介,43,我们的循证实践 方法,44,我们的循证实践 方法,45,我们的循证实践 结果,46,我们的循证实践 结果,47,我们的循证实践结果,48,我们的循证实践结果,49,我们的循证实践结果,w,无张力腹股沟疝修补术随机临床对照试验的Meta分析,基于1级研究证据更新的欧洲成人腹股沟疝治疗指南,52,53,54,欧洲成人腹股沟疝诊疗指南解读（2009年第一版）,58,59,60,61,62,63,64,65,66,67,68,69,70,71,72,73,74,75,76,77,欧洲成人腹股沟疝诊疗指南解读（2014版）,78,79,80,81,82,83,84,85,86,87,88,89,Thank You For Your Attention!,
