1、河北医科大学第三医院营养科 雷敏河北省营养学会理事；河北省医师协会营养医师分会秘书及委员；河北省医院管理协会营养专业委员会委员；河北省医学会肠外肠内营养分会委员；石家庄市医学会营养分会委员；石家庄市民生质量专家顾问。,承担省级课题五项；发表学术论文15篇；主编及参与编写著作20余部；每年接待中央及省市报刊、杂志及电视台采访80余次。,个体化肠外营养治疗,2,河北医科大学第三医院营养科 雷敏,为什么他们所患的疾病可能不同，带给您的问题却总是一样？,外科重症,创伤,内科重症,危重患者存在的矛盾?,各种原因引起的 应激反应高分解代谢状态，消耗大量能量和 自身蛋白质机体对蛋白质的 需要增加,消化道结构
2、、功能受损,无法摄入足够能量和各种营养素,营养不良与危重病人并发症,总的并发症发生率 p = 0.0001 ARDS p = 0.001 肾功能衰竭 p = 0.0001 感染 p = 0.027 褥疮 p = 0.009,Dvir et al. Clin Nutr 22(suppl 1): 2003, S47 Braunschweig C et al. Indications for administration of parenteral nutrition in adults. NCP 2004, 19(3):l255-62,营养支持能降低上述并发症的发病率和死亡率,肠外营养,营养不良和
3、有营养不良风险的患者得到治疗了吗？,蒋朱明，等 中国东、中、西部大城市医院的肠外营养应用实况调查研究,N=15,098,只有32.7%的患者接受了营养支持,Mar, 2005 Apr, 2006,我院的调查数据研究,我院骨折住院患者术前营养风险平均发生率为 21.98%，老年患者（60 岁）营养风险发生率为 59.29% 。颈椎骨折、胸腰椎骨折、骨盆骨折和两处以上骨折患者存在较高的营养风险，并且“60 岁以上”和“伴有慢性病史”都是营养风险的影响因素。,营养筛查,营养不良定义 营养状态紊乱，包括营养摄入缺乏、营养代谢障碍、 营养过度。营养不良发生相关因素 病人病前状态，并发或合并其它疾病。营养
4、不良发生率 3055%住院病人 重症病人，不管用什么方法评估，都将被定 为营养不良。,营养风险筛查,营养风险筛查2002 nutrition risk screening NRS2002营养评定主观全面评定 subjective globe assessment,SGA微型营养评估 mini nutritional assessment, MNA 营养干预、营养监测,TPN 适应症,胃肠道梗阻,胃肠道吸收功能障碍短肠综合征：广泛小肠切除70%-80%小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘 放射性肠炎 严重腹泻、顽固性呕吐7天,重症胰腺炎先输液抢救休克或MODS，待生命体征平稳后，若肠麻痹未消
5、除、无法完全耐受肠内营养。,1,2,3,高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染等。,4,严重营养不良的肿瘤病人：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。,5,TPN 禁忌症,.,胃肠道功能正常，适应肠内营养。,心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。,需急诊手术，不因应用TPN而耽误时间。,1,2,3,4,不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人。,挽救营养不良合并肠道功能衰竭患者的生命长期应用发现的相关并发症： 导管相关性感染 肠粘膜萎缩、肠道毒素及细菌移位入血 胆汁淤积、肝功能损害等,肠外营养（parenteral nutrition，PN）,两面性,微量元素,脂
6、溶性维生素,水溶性维生素,谷氨酰胺,氨基酸,脂肪,TPN营 养 配 方,糖,外科病人能量和蛋白质需要量,临床肠内及肠外营养操作指南，中华外科学会临床营养支持学组，2007,TPN的组成-碳水化合物,葡萄糖： 首选和主要能量来源（4kcal/g）； PN中供能超过50（一般为50-60%）； 利用受胰岛素调控；对于创伤应激和糖尿病患者行TPN支持时需加用外源性胰岛素。一般用量为8-lOg糖加1个单位胰岛素； 高浓度（25，50），葡萄糖渗透压高，对静脉壁刺激性大，不能经周围静脉输入； 利用限度5mg/kg/min； 过量可致肝脂肪沉积； CO2生成过多，影响呼吸。,TPN的组成-脂肪乳,高能物质
7、，每克氧化产热9.3kcal，2030的非蛋白热量，应激状态可达50；颗粒直径50 mmolL时将导致脂肪乳剂丧失稳定性；当Ca2+ 17 mmolL、Mg2+ 34 mmolL时可引起脂肪乳立即产生沉淀。,TPN的稳定性-影响因素,葡萄糖浓度,TPN中含葡萄糖525时，脂肪乳剂至少在24小时内不会引起凝聚、沉淀，颗粒表层不受破坏。而葡萄糖浓度达50时，几乎所有脂肪颗粒均凝聚，一部分颗粒表层受破坏。且颗粒间的空隙消失。因此，处方中葡萄糖的使用量既要保证提供足够的非蛋白热卡。又必须在适合的浓度范围0-23%，最好是15%。,离子浓度,Na+K+Ca2+,离子浓度,Mg2+磷,离子浓度,1L液体中
8、：NaCl5.85g（10%NaCl近6支） 谷氨酸钠20ml=1.814g NaCl（31mmol） 甘油磷酸钠10ml=1.17g NaCl（20mmol）KCl3.725g（10%KCl近3.7支） 门冬氨酸钾=0.75g KCl（4.96支）,离子浓度,1L液体中：MgSO40.838g（3.4mmol/L） 25%MgSO4 1/3支（3L加1支） 10%MgSO4 5/6支（1.2L加1支） 门冬氨酸钾镁10ml=0.347gMgSO4（0.14支）葡萄糖酸钙0.762g(1.7mmol/L)（10%,0.76支）Ca2+Mg2+ 4mmol/L Ca2+P盐75mmol/L,基本
9、的电解质,基本需要量是维持生命所必需。成人水分生理需要量2000-2500ml。 电解质日需要:,需监测下调整，尤其对限制水、钠、钾患者慎重,袋子的质量 (PVC, 24小时；EVA, 一周)氨基酸 能接受或释放H+，具有缓冲和调节pH的作用，量越多，缓冲能力越强。温度和时间 室温下（2225C）36小时稳定；48小时后脂粒聚集、融合；4C，7天，再转为室温48小时，脂粒破坏。,TPN的稳定性-影响因素,配液常见配伍禁忌,肠外营养配液顺序,根据不同疾病需求制定合理营养配方,原则:根据生化指标及耐受需要制定配方心衰患者：限量、速度、浓度、途径肺衰患者：限量、速度、浓度、糖：脂比、途径肝衰患者：必需与非必需氨基酸比肾衰患者：入量、必需与非必需氨基酸比、限蛋白、限磷肿瘤患者：糖：脂比，特殊营养物质,TPN的监测,用好肠外营养，造福患者,
