1、ACTIVE基层医师培训项目指定培训教材,急性心肌梗死的处理措施及冠心病的二级预防,2,冠心病急性心肌梗死诊治,1,冠心病的二级预防及分期,3,病例讨论,4,目录,冠心病概述,冠心病与缺血性心脏病,冠状动脉性心脏病(Coronary Heart Disease)：简称冠心病，也称为缺血性心脏病（Ischemic Heart Disease，IHD) 是由于冠脉循环改变引起冠脉血流和心肌需求之间不平衡而导致的心肌缺血或损害包括,冠状动脉粥样硬化性心脏病,定义：是冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺血缺氧或坏死引起的心脏病,AS进展期,稳定型心绞痛,斑块破裂,ACS猝死,破裂斑块修复,AC
2、S后PCI/CABG术后,Peter Libby, Circulation 2001;104;365-372,斑块形成,高血压合并促AS因子,冠状动脉粥样硬化性心脏病-病理生理机制(Coronary Atherosclerotic Heart Disease),纤维帽+脂核,斑块结构,易损斑块 “ 活火山”血栓倾向高ACS,稳定斑块“ 休眠火山”稳定型心绞痛,斑块类型,冠心病分类,急性冠脉综合征,不稳定性心绞痛,急性心梗,冠心病发展和转归,依照心肌供血障碍发生速度、范围和程度,防治-冠心病的危险因素,新的危险因素,控制危险因素的临床益处,降低总死亡率降低引发的心脏事件减少血管重建术减少住院改善
3、生活质量,冠心病预防,原始预防或“零”级预防：阻止危险因素的发生和建立可以从源头上预防疾病的发生,防治结合,临床治疗,主动服务,坐等患者,Primordial Prevention零级预防,转变传统诊疗理念,冠心病预防,针对具有冠心病危险因素但尚无明确临床症状者的心血管风险评估、管理和干预，预防心血管事件，减少群体发病率,合理饮食,适量运动,减轻生活压力,注意体重,戒烟限酒,合理膳食,减少饱和脂肪酸、反式脂肪酸、胆固醇摄入 增加蔬菜、水果、豆类、谷类纤维素摄入限钠限酒,50% mortality,尼古丁替代疗法药物干预疗法避免被动吸烟,Wilson K, et al. Arch Intern
4、Med. 2000;160:93944.Thomson CC. Prog Cardiovasc Dis. 2003;45:45979.,戒 烟,规律运动,有氧运动：30-40 min/d, Tiw-Qiw快步走、慢跑、游泳、爬山、球类运动,控制体重,BMI: 18.5-24.9 kg/m2腰围:女性35 英寸(89 cm), 男性40 英寸 (102 cm),控制血压,140/90 mm Hg初始先予-受体阻断剂和/或 ACEI, 酌情联合其他药物,血糖控制,FPG6.7mmol/L PPG 9-10mmol/L HbA1c 7%,1,冠心病急性心肌梗死诊治,2,冠心病的二级预防及分期,3,病
5、例讨论,4,冠心病概述,目 录,急性冠脉综合征（Acute Coronary Syndrome，ACS）,由心肌的急性严重缺血甚至坏死导致的一系列疾病谱组成共同病理基础为冠脉斑块破裂、表面破损或出现裂纹、继而引发不同程度的血栓形成和远端血管栓塞，引起冠状动脉完全或不完全阻塞,不稳定型心绞痛,NSTEMI,STEMI,心源性休克,不同的ACS的特点和区别,ACS的诊断（Diagnosis）流程,就诊,现场诊断,ECG改变,生化标记物,最终诊断,缺血性不适,急性冠脉综合征,非ST段抬高,ST段抬高,NQMI,QMI,UAP,白（灰）血栓非完全闭塞,红血栓完全闭塞,急性心肌梗死（Acute Myoc
6、ardial Infarction，AMI）,定义：在冠状动脉病变的基础上，冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重、持久地急性缺血导致心肌坏死。,2 型：供血不平衡性心肌梗死,3 型：猝死型心肌梗死,4a 型：PCI 相关性心肌梗死,5 型：CABG 相关性心肌梗死,1 型：自发性心 肌梗死,4b 型：支架内血栓相关性心肌梗死,心肌梗死分型,诊断依据,临床表现特征性心电图改变，动态演变心肌酶、肌钙蛋白改变及演变,AMI的鉴别诊断,心绞痛 急性心包炎 急性肺动脉栓塞- SIQIIITIII 、D-Dimer、UCG、血气分析,急腹症 - 胰腺炎 胆囊炎 消化性溃疡穿孔 主动脉夹层动脉瘤 心
7、肌病,AMI的治疗原则,原则：尽早开通梗死相关血管，挽救濒死心肌一般治疗：卧床、吸氧、监护（ECG+生命体征）、建立静脉通道 尽早实施早期再灌注治疗：溶栓/PCI尽早开始抗血小板治疗：阿司匹林+替格瑞洛/氯吡格雷/普拉格雷 抗凝：LMWH、UFH、比伐卢定受体阻断剂+ACEI/ARB：无禁忌症者立即用镇静止痛：吗啡、硝酸酯类,STEMI的再灌注治疗,2012.12.17, ACCF/AHA 更新了STEMI指南，并于2013年1月刊登在JACC & Circulation,STEMI治疗重点,J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.,强调“总缺血时间”的概念，尽快开
8、通罪犯血管！,STEMI治疗的国家行动,心肌梗死发生后医疗系统快速启动,重点是对患者尽快实施再灌注治疗,STEMI治疗-总缺血时间,总缺血时间,出现症状,急救系统,医院,患者相关延迟,快速启动EMS人员在初次接触患者后做12导联ECG直接将患者转运至可行PCI医院，FMC-器械目标时间90分钟快速将患者从不能行PCI医院转运至可行PCI医院，FMC-器械目标时间120分钟，30分钟内给予溶栓药物（推荐I, 证据级别B）,再灌注失败或再闭塞患者紧急转运至可行PCI医院(推荐IIa, 证据级别B),3-24小时内转运行冠脉造影和再血管化治疗(推荐IIa, 证据级别B),冠脉造影诊断,药物治疗,PC
9、I,CABG,J Am Coll Cardiol.2013Jan 29;61(4):e78-140,再灌注治疗决策-以时间为基础,冠心病介入治疗的即刻疗效,STEMI患者PPCI指征,直接PCI是优选再灌注治疗措施,J Am Coll Cardiol.2013Jan 29;61(4):e78-140,STEMI的药物治疗,动脉血栓形成,静脉血栓形成,高流速、高度依赖血小板,低流速、对血小板依赖度很低,动静脉血栓密码,J Am Coll Cardiol.2013Jan 29;61(4):e78-140,PPCI患者抗血小板治疗-阿司匹林,J Am Coll Cardiol.2013Jan 29;
10、61(4):e78-140,P2Y12受体阻滞剂-负荷剂量,J Am Coll Cardiol.2013Jan 29;61(4):e78-140,P2Y12受体阻滞剂-维持剂量,J Am Coll Cardiol.2013Jan 29;61(4):e78-140,GP IIb/IIIa受体拮抗剂,*如果计划应用GP IIb/IIIa受体拮抗剂，ACT目标为200250 s#如果不计划应用GP IIb/IIIa受体拮抗剂，ACT目标为300350 s,J Am Coll Cardiol.2013Jan 29;61(4):e78-140,PPCI患者抗凝治疗,若预计从首次医疗接触到直接PCI时间1
11、20分钟，符合以下情况可行溶栓治疗,J Am Coll Cardiol.2013Jan 29;61(4):e78-140,溶栓治疗指征,溶栓治疗用药-尿激酶以及其他,J Am Coll Cardiol.2013Jan 29;61(4):e78-140,溶栓治疗患者的抗凝治疗,*临床稳定定义为：无心脏低排量、低血压、持续心动过速、明显的休克、高位室性或症状性室上性心动过速和自发缺血症状,J Am Coll Cardiol.2013Jan 29;61(4):e78-140,溶栓后或未接受再灌注治疗患者-梗死相关动脉的PCI指征,J Am Coll Cardiol.2013Jan 29;61(4):
12、e78-140,急诊CABG指征,J Am Coll Cardiol.2013Jan 29;61(4):e78-140,急诊CABG-抗血小板药物停药规则,2012 ESC STEMI指南-他汀的应用,无论基线LDL-C水平，所有STEMI患者均应使用强化他汀治疗,2012 ESC STEMI,无论基线LDL-C水平，所有STEMI患者均应使用强化他汀治疗,2013 ACCF/AHA STEMI,目前证实唯有阿托伐他汀80mg/d可减少ACS患者死亡及缺血事件发生,2013 ACCF/AHA STEMI指南-他汀的应用,他汀早期/快速获益与其多效性有关,Adapted from Ray KK
13、et al. J Am Coll Cardiol. 2005;46:1425-1433.,降脂以外作用机制 (早期/快速作用),血脂相关 (较慢/长期作用),内皮功能不全 / 激活,抑制,高凝/血小板激活,抑制,抑制,抑制,抑制,炎症/免疫激活,他汀,肝脏,胆固醇合成,斑块破裂/血栓栓塞,富含脂质的斑块,血栓,脂核,他汀,J Am Coll Cardiol.2013Jan 29;61(4):e78-140,心源性休克的指南建议,心源性休克的基本治疗,NSTEMI治疗,抗栓不溶栓其余治疗原则同STEMI,NSTEMI :早期危险分层,*Granger CB, et al. Arch intern
14、 Med. 2003;163:2345-2353.*Eagle K, at al. JAMA. 2004;291:2727-2733.,1,冠心病急性心肌梗死诊治,3,冠心病的二级预防及分期,2,病例讨论,4,冠心病概述,目 录,冠心病二级预防,定义：指对已经发生了冠心病的患者早发现、早诊断、早治疗目的是改善症状、防止病情进展、改善预后，防止不良心血管事件的发生和心功能恶化主要措施有两个,寻找和控制危险因素（生活方式的改变）,可靠持续的药物治疗,加强出院后用药管理-降低心梗后患者死亡率,（年）,（%）,药物治疗管理计划的实施，使患者服药率升高至90%以上,Ann Intern Med. 200
15、4;141:446-453.,非随机前后对照研究，实施药物治疗管理计划前（19961998年）住院患者与管理计划实施后（19992002年）住院患者比较，患者随访1年药物治疗管理计划：建立住院患者数据库；出院后，随访团队对每一位患者随访，记录其用药情况；将用药情况输入数据库；根据数据库记录了解是否停用药物；恢复应该服用的药物,药物治疗管理计划使心梗后患者30天死亡率开始降低，1年死亡率持续降低,RRR 14%,RRR 21%,AHA/ACC2013指南-将出院后管理作为最重要推荐之一,出院后管理需要院内、院外医疗系统、患者等多方配合,J Am Coll Cardiol.2013Jan 29;6
16、1(4):e78-140,J Am Coll Cardiol.2013Jan 29;61(4):e78-140,系统的STEMI管理方案包含丰富的内容,戒烟降低STEMI患者死亡率近50%,Arch Intern Med. 2000; 160: 939-44.,纳入12项队列研究，共5878例心梗患者的荟萃分析，平均随访4.8年,ACS或接受PCI治疗的患者，需联合使用阿司匹林100mgd 和氯吡格雷75mgd治疗12个月,抗血小板药物,阿司匹林最佳剂量100mgd，若不能耐受，可用氯吡格雷75 mgd代替,1-抗血小板药物,2007中国成人血脂异常防指南,高危患者LDL-C2.59mmoL/
17、L，极高危患者LDL-C2.07mmolL注意监测肝酶和肌酶，以及患者用药的依从性,他汀类药物,所有患者均需使用他汀类药物,2-他汀类药物,降脂目标,近期血脂指南及他汀共识，普遍将极高危患者的LDL-C治疗目标设为降至1.8 mmol/L或降幅50%（即“1850”）,阿托伐他汀强化治疗组主要终点下降16%,Cannon CP et al. N Engl J Med 2004;350,PROVE IT,控制血压14090mmHg,静息心率应控制在55-60次min之间,小剂量开始，个体化,逐级增量,3- 受体阻滞剂和ACEIARB,4-控制危险因素-血糖,5-对症治疗-抗缺血,J Am Col
18、l Cardiol.2013Jan 29;61(4):e78-140,冠心病二级预防,要 求,1,冠心病急性心肌梗死诊治,4,冠心病的康复及二级预防的分期,3,病例讨论,2,冠心病概述,目 录,典型病例,女性，77岁主诉：慢性胸痛1年余，加重2小时现病史1年余间断出现心前区钝痛，多静息时发生，每次持续10min左右， 偶伴心悸，含服硝酸甘油有效， 2小时前饱餐后出现心前区疼痛持续 不能缓解，伴心悸、大汗、喘憋、双上肢麻木乏力，多次含服硝酸甘油无效既往史2型糖尿病，高血压,ECG,外院ECG，cTnT 0.331ng/ml,其他资料,查体：一般可，BP 134/74mmHg，双肺呼吸音清，HR
19、58bpm，偶可闻及早搏3次/分血常规：WBC5.59109/L, N67.2%, Hgb 98g/L,PLT155109/L生化：ALT-148U/L，AST-131U/L，TC-5.7 mmol/L，TG 1.99 mmol/L，LDL-c 4.02 mmol/L, HDL-C0.92 mmol/L血TnI 0.31ng/ml, CK-MB 32 U/L血糖：空腹10.1mmol/L, HbA1c 8.2%,UCG,EF68%，左室舒张功能不全,诊断,急性冠脉综合征 ST段抬高型心肌梗死（下壁） 心功能I级（Killip分级）2型糖尿病高血压,药物治疗方案,阿司匹林300mg嚼服氯吡格雷300600mg受体阻断剂ACEI阿托伐他汀首日4080mg后20mgQD维持尽早急诊冠脉造影,RCA远端完全堵塞,于RCA远端植入2.75*18mm DES支架后RCA远端血流恢复,CAG+PCI,术后长期二级预防,提问 答 疑,
