1、,医疗损害责任讲座,医疗损害责任讲座,伟岸律师事务所首席律师张德林主任,今天和大家交流四个问题：第一个问题：医师的职责是什么？第二个问题：签署了知情同意书，一旦出现并发症 医方能免责吗？第三个问题：医疗事故技术鉴定书与司法鉴定意见书有什么差别？第四个问题：病历不规范应否担责？,医疗损害责任讲座,一、医师的职责是什么？,医师的职责是什么？,执业医师法第3条规定，医师应当具备良好的职业道德和医疗执业水平，发扬人道主义精神，履行防病治病、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责。全社会应当尊重医师。医师依法履行职责，受法律保护。,医师的职责是什么？,执业医师法第22条规定，医师在执业活动中履行下列义务：遵守
2、法律、法规，遵守技术操作规范；树立敬业精神，遵守职业道德，履行医师职责，尽职尽责为患者服务；关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私；努力钻研业务，更新知识，提高专业技术水平；宣传卫生保健知识，对患者进行健康教育。,医师的职责是什么？,侵权责任法的规定，即医务人员说明义务及患者知情同意权（第55条），医务人员注意义务(第57条)，过度诊疗检查侵权行为(第63条)，保护患者隐私权(第62条)及医疗机构保管病历资料义务和患者查阅、复制病历资料权利（第61条）等共 11个条文。,医师的职责是什么？,于丹教授认为，社会上对医生存在两个伪命题，即医生要把所有有用的时光都花在专业学习和患者的身上；二是把医生尽
3、力治好病作为患者的最高诉求。 她认为，医生传递的终极产品是唤醒信任。,医师的职责是什么？,二、签署了知情同意书医方能免责吗？,签署了知情同意书医方能免责吗？,什么是并发症？其特点是可预见性； 不确定性； 相对可避免性。,签署了知情同意书医方能免责吗？,并发症免责的条件是：是否违反医疗行为中不良结果的预见义务；是否违反医疗行为中不良结果的回避义务；是否违反医疗行为中的转医义务。,签署了知情同意书医方能免责吗？,医疗行为是否存在过错、有无损害后果、医疗过错行为与损害后果之间是否存在因果关系。具体来说分为四种情况：一是对于不能预见的并发症，如没有违反诊疗常规或规范，可以免责，如有违反诊疗常规或规范，
4、且不能排除对并发症的发生有因果关系的，不能免责。二是可以预见、不能避免的并发症，可以免责。三是可以预见、难以避免的并发症，要看医方是否尽到高度的注意义务，如果没有违反诊疗常规或规范，且已尽到高度注意义务，可以免责；否则不能免责。四是可以预见、可以避免的并发症，不能免责。,签署了知情同意书医方能免责吗？,并发症必须是难以避免时，才可以成为免责的条件。 如果是可以避免的并发症，医疗机构没有采取措施加以避免或减轻后果的进一步扩大，就不能成为其免责的条件。,签署了知情同意书医方能免责吗？,为了减少不必要的医患纠纷，医疗机构及其医务人员在医疗活动中应当严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护
5、理规范、常规规定的对患者的注意义务。,签署了知情同意书医方能免责吗？,列举三个案例,签署了知情同意书医方能免责吗？,三、医疗事故技术鉴定书与司法鉴定意见书的差别吗？,医疗事故技术鉴定书与司法鉴定意见书的差别吗？,医疗事故处理条例第42条规定，医疗事故技术鉴定结论，是行政处理以及进行医疗事故赔偿调解的依据。卫生行政部门经审核，对符合本条例规定作出的医疗事故技术鉴定结论，应当作为对发生医疗事故的医疗机构和医务人员作出行政处理以及进行医疗事故赔偿调解的依据，经审核，发现医疗事故技术鉴定不符合本条例的，应当要求重新鉴定。,医疗事故技术鉴定书与司法鉴定意见书的差别吗？,执业医师法第37条规定，造成医疗责
6、任事故的由主管部门给予警告或者责令暂停六个月以上一年以下执业活动。,医疗事故技术鉴定书与司法鉴定意见书的差别吗？,四、病历不规范应否担责？,病历不规范应否担责？,病历书写基本规范规定，病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。,病历不规范应否担责？,侵权责任法第61条规定，医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料
7、。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料，医疗机构应当提供。,病历不规范应否担责？,侵权责任法第58关规定，隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；伪造、篡改或者销毁病历资料及违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，患者有损害，推定医疗机构有过错。,病历不规范应否担责？,发生医疗纠纷时，医疗机构和患者对自己保管的病历资料都有举证义务，由医疗机构保管的病历资料是医疗过错鉴定的最重要依据。故必须保证病历资料内容客观、真实、完整，同时保管好病历资料，这是医疗机构的法定义务。,病历不规范应否担责？,最高院根据各地法院汇总的案例后归纳出病历中主要存在下列主要问题：,病历不规范应否担责？,1、篡改
8、病历：医疗纠纷发生后，医疗机构利用掌握病历的条件，对病历中的关键内容进行篡改，以达到有利于医疗机构的鉴定结论。这是当前患者强烈不满的地方，也是社会各界要求举证责任倒置的主要理由之一。2、后补病历：医疗机构将原始病历中的关键部分隐藏，事后再补作病历。3、夹杂其他患者的病历：简单地说就是在患者A的病历本中出现患者B的病历，因住院病历是由院方制作并保管，所以这一问题的出现很可能是院方的责任心或工作态度所致，患者往往会出现不同的解读。,病历不规范应否担责？,4、检查结果无依据：即病历中记录了某项检查结果的数据，但无相应的报告单、化验单与之对应。5、对医疗行为未予记录：即对实际实施的医疗行为在病历中未予
9、记录。如某患者因耳疾在医院住院治疗并接受手术。在术后换药时，医生将患者的听小骨取出后又放回，但在当日的病历中，对此未予记录。鉴定机构确定院方“换药中处置不当，取出听小骨且未充分履行对患者的告知义务，虽然不是患者右耳感音神经性耳聋发生的直接原因，但是促成医患双方考虑再行手术探查的主要原因”。从这个例子可以看出，院方所漏记的医疗行为并非可记可不记的行为，而是与患者的病情、权利有密切关系的行为，这种医疗行为是不应该被遗漏的。,病历不规范应否担责？,6、涂改不符合规定。病历书写规范中规定：书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。而实践中上述规定中所禁止
10、的方法，特别是“涂”的方法被普遍使用。7、记录时间有误。比如根据病历记录，某次会诊发生在患者出院之后，最为典型的例子莫过于某次用药发生在患者死亡之后，医疗机构对此的解释一般为笔误，但在诉讼中患者不仅提出这些异议，甚至根据这些异议提出医疗机构在伪造病历。,病历不规范应否担责？,8、病历记录与实际情况不符。比如，某病历记录给患者输血1200ml，诉讼中原告提出实际输血量为1000ml，院方对此表示认可。再比如，某病历记录给患者静点罗氏芬14天，庭审中患者认为静点的天数最多也就10天，院方也认可实际静点的天数为10天，并表示病历中写成14天系笔误。,病历不规范应否担责？,9、病历内容不全：比如，有手
11、术同意书但没有麻醉同意书；住院病历中无护理记录；病例中记录全麻下拆线，但无患者全麻同意书。医疗机构的一般解释为病历在装订过程中存在遺漏，而患者则认为医疗机构并未向其履行相应的告知义务，或认为医疗机构在故意隐瞒有问题的病历。10、非医护人员制作的病历：指不具有医生或护士资格的人员制作的病历。实践中这类人员为医学院的在读学生，或刚刚到医院工作，尚未进行医师、护士资格注册的人。病历书写规范规定，实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医护人员审阅、修改并签名。而在实践中确能见到上述两类人员所书写的病历，未经审阅便直接成为病历的情况。,病历不规范应否担责？,11、病历中有
12、相互予盾的内容：比如，对同一时间的尿量、排便次数、血压、体温或输液量的记录在体温单、护理记录、查房记录上有不同的数据。像胡启和案中同天由三位医生出具的出院记录中记载的内容如果一致，还会形成诉讼吗？12、签名问题：主要是患者提出医护人员的签名非其本人所签。另外对机打签名提出异议。,病历不规范应否担责？,对于病历存在的问题，患者提出病历异议的，法院一般应采取以下的处理方法：,病历不规范应否担责？,1、对不能成立的异议不予采信，一般有三种情况：一是患者所提异议不符合病历书写规范的规定。如原告方认为被告医院所提供的住院病历中缺少“患者心理治疗记录”，但这一异议未被法院采信，原因在于根据病历书写规范的要
13、求，患者心理治疗记录不是住院病历必须具备的内容。但心理科？二是患者所提异议实际上是对医疗行为的异议而非病历的异议。比如患者提出，患者为有高血压、糖尿病的老年患者，病历中所记录的医院对其使用阿司匹林进行抗凝治疗，属于用药不当。对于此类异议，法院会明确告知当事人此类问题不属于病历问题，而属于应由鉴定机构依鉴定程序去解决的医学专业问题。三是对所提异议未提供相应的证据。在医疗纠纷案件中对病历的异议要提供相应的证据，属于患者一方应承担的举证责任，如其不能提供相应的证据，就要承担不利后果。,病历不规范应否担责？,2、异议成立从而否定所对应病历的真实性，即异议对应的病历不能作为鉴定的依据，医疗机构需要承担因不能鉴定而导致的不利的法律后果。比如夹杂其他患者病历的问题，患者甲的病历出现了患者乙的病历，显然患者乙的病历不能成为鉴定依据。再如病历中药品的使用时间发生在患者死亡后，如果医疗机构不能对该记录属于笔误向法庭提供相应的证据，那么对于该药使用所记录的病历就不能成为鉴定的依据。,病历不规范应否担责？,3、异议成立但并直接否定病历的真实性。这是异议成立后对病历处理的主要方式。之所以这样处理，法院考虑到医学的专业性和医疗行为的现状。,病历不规范应否担责？,谢谢！,
