1、中国癌痛治疗进展与挑战,内 容,癌痛治疗观念发生转变,癌痛治疗相关指南不断更新,癌痛治疗药物不断涌现，合理选择药物十分关键,人类对疼痛的认识和了解不断深入,提出疼痛是来自于外周感觉器官感受刺激并将痛觉传导到中枢的理论，为疼痛的理论研究奠定了基础,认识到脑内存在对吗啡特别敏感的区域，吗啡可通过与这些区域的特异性受体相结合而发挥很强的镇痛作用,古埃及和古印度，人们把疼痛称作”恶魔”,认为疼痛是”上帝”对人类的惩罚中世纪时期，基督教视疼痛为生命和灵魂遭受折磨的形式,王雅杰.药学服务与研究.2009;9(2):81-83.,人类对疼痛治疗观念转变,1.刘端祺等.中国药物依赖性杂志.2008;17(4)
2、:252-254. 2. International Association for the Study of Pain,2004. Available at: http:/www.iasppain.org/AM/AMTemplate.cfm?Section=HOME&CONTENTID=7636&TEMPLATE=/CM/ContentDisplay.cfm&SECTION=HOME,疼痛是“天经地义”的，痛则给药，不同则不给药,缓解疼痛是基本人权2，合理使用药物控制癌痛使得越来越多的癌痛患者临床获益，生活质量有了极大的改善1,人类对阿片类药物的认识不断加强,王雅杰.药学服务与研究.2009
3、;9(2):81-83.,从成瘾到消除成瘾顾虑,提高医护人员对癌痛治疗的重视度是关键,造影剂使用肾毒性的问题,医务人员对癌痛治疗不够重视、对镇痛药物及辅助止痛用药知识不足,药品供应与管理上过分强调严格，而忽视了管理的目的是为了保障合理的止痛医疗用药,病人、家属及社会缺乏癌痛治疗知识，对阿片类药物的“成瘾性”过度担心,王雅杰.药学服务与研究.2009;9(2):81-83.,癌痛规范化治疗，世界在行动.,1982年WHO提出：21世纪让所有的癌症病人无痛WHO推荐三阶梯疼痛治疗原则，遵循该原则使85%的癌痛达到有效缓解,王雅杰.药学服务与研究.2009;9(2):81-83.,癌痛治疗在世界范围
4、内倍受关注,美国,中华疼痛学会,国际疼痛学会,2000年美国批准2000-2010年为“疼痛控制与研究的10年”计划,2004年起，国际疼痛学会将每年的10月11日定为“全球征服疼痛日”,将2004年10月11日-17日定为第1个“中国镇痛周”提出“免除疼痛，是病人的基本权利，也是医生的神圣职责”的口号,王雅杰.药学服务与研究.2009;9(2):81-83.,讲员,广州 1990年,起步：WHO癌症疼痛与姑息治疗研讨会,疼痛管理宣言强化癌痛治疗规范,承认病人对疼痛有适当评估和接受处理的权利对所有病人确认有无疼痛，如有疼痛应评估疼痛的性质和程度用简单方法定期再评估和追踪疼痛，并记录评估结果判定
5、医护人员评估、控制疼痛的能力，保持熟练程度，对新参加工作的人员应定向培训，传授评估、控制疼痛方面的知识为了更容易开出有效止痛药的处方或医嘱，医院内必须采取相应措施和手续向病人及家属介绍有效管理疼痛的知识对计划出院的病人，探讨控制病人症状的必要性,王雅杰.药学服务与研究.2009;9(2):81-83.,癌痛规范化治疗，中国在行动.,在广州召开了第一届WHO和卫生组织的癌症疼痛和姑息治疗会议，十几年来对临床医师进行相关培训，使医师对麻醉药使用和管理有进一步认识,国家卫生部发布麻醉药品临床应用指导原则规定了药物镇痛药物使用方法。并且明确规定，癌痛病人禁忌使用盐酸哌替啶,王雅杰.药学服务与研究.20
6、09;9(2):81-83.,卫生部于2011年在全国范围内启动了“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动，进一步加强我国肿瘤规范化诊疗管理，逐步完善重大疾病规范化诊疗体系，提高癌痛规范化治疗水平，提高肿瘤患者生存质量,10万医师培训,中国癌痛治疗进展,小 结,随着癌痛规范化治疗日益深入，指南也不断进行更新以指导临床实践。下面的内容就NCCN及EAPC最新指南的更新进行阐述,疼痛治疗历史悠久，人们对疼痛和疼痛治疗的观念不断发展，近年来国内外为癌痛规范化治疗做出了诸多努力,内 容,癌痛治疗观念发生转变,癌痛治疗相关指南不断更新,癌痛治疗药物不断涌现，合理选择药物.,近十年癌痛指南汇总,NCCN成人癌痛
7、指南,EAPC癌痛治疗指南,2007年、2010年、2013年连续更新，指导临床实践,2012年推出阿片类药物用于癌痛治疗的循证推荐,WHO癌痛与姑息治疗指南,自1986年以来已出版8个癌痛治疗相关指南,ESMO指南、NICE指南等,World Health Organization: Cancer Pain Relief With a Guide to Opioid Availability. Geneva, Switzerland 1996,WHO 3-step ladder,WHO 3-step ladder,WHO癌痛三阶梯治疗原则,口服首选按时给药按阶梯给药个体化注意细节,最新NCC
8、N指南及EAPC指南要点,癌痛评估及治疗原则弱化二阶梯爆发痛的处理阿片类药物的轮换不良反应的处理等,癌痛的筛查和评估,疼痛筛查和评估对进行合理有效的疼痛管理至关重要疼痛评估旨在诊断疼痛的病因和病理生理(躯体，内脏或神经性)，并依据临床情况和患者意愿进行个体化治疗，以使患者的生活功能和质量最大化,NCCN clinical practice guidelines in oncology: adult cancer pain, 2013. Available at: http:/www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#su
9、pportive,未使用过阿片类药物患者的疼痛管理：提倡早期使用强阿片类药物,所有程度的疼痛,阿片类药物用药原则，处方，滴定和维持(PAIN-E)识别并治疗镇痛药物副作用 (PAIN-F)针对特殊疼痛综合征 (PAIN-D)，考虑添加辅助镇痛用药 (PAIN-G)提供社会心理支持(PAIN-H)对患者及其家庭进行相关教育(PAIN-I)优化非药物性介入治疗(PAIN-J)考虑NSAIDs或对乙酰氨基酚(PAIN-K)参看上述所有程度疼痛的处理以及考虑进行短效阿片类药物剂量滴定 (PAIN-E)开始针对肠道症状进行处理(PAIN-F),轻度疼痛 评分1-3,NCCN clinical pract
10、ice guidelines in oncology: adult cancer pain, 2013. Available at: http:/www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive,阿片类药物治疗原则,适当的药物剂量为：减轻整个给药间隔期间患者的疼痛，而不会造成难以控制的不良反应以下患者滴定时应谨慎：肝肾功能不全、慢性肺疾病、上呼吸道功能失调、睡眠呼吸暂停及较差的临床状态口服为最常见的首选给药途径；根据前24小时内使用药物的总剂量计算增量按时按需增加药物剂量，剂量增加速度应与症状严重程度相关
11、根据FDA指导原则，当需要更高剂量的镇痛药时，使用阿片类药物与其他药物(如阿司匹林或对乙酰氨基酚)的复方制剂，以提供足够的镇痛作用，同时避免非阿片类药物的毒副作用5个半衰期内达到稳态若疼痛改善，需减少阿片类药物剂量，在控制疼痛的前提下优化运用非阿片类药物。通过再评估及进一步剂量调整后，在适当的情况下，阿片类药物剂量可减少10%-25%患者出现难治的副作用，且疼痛评分4分，考虑减量25%，再评估止痛效果考虑药物转换的情况：止痛效果差；不能耐受的副作用等爆发痛监测异常药物服用行为，应包括病人调查工具(如COMM),NCCN clinical practice guidelines in oncol
12、ogy: adult cancer pain, 2013. Available at: http:/www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive,阿片类药物维持治疗原则,持续性疼痛：最好按时给予阿片类药物，同时处方短效药物治疗爆发痛短效阿片类药物剂量稳定时：增加缓释或长效制剂以控制慢性持续性疼痛短效或缓释制剂尽量使用同一种阿片类药物爆发痛可能要求在常规计划剂量的长效吗啡(如缓释剂型)无法缓解的基础上加用额外剂量的吗啡挽救剂量：10-20%口服日剂量(mg)的短效阿片类药物/小时，需不断重复挽救剂量时可能
13、表明需要对阿片类药物的常规剂量进行调整当阿片类药物耐受患者发生不能归因于阿片类药物剂量不足的偶发性疼痛短暂发作时，考虑使用起效迅速的芬太尼透皮贴剂,NCCN clinical practice guidelines in oncology: adult cancer pain, 2013. Available at: http:/www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive,曲马多为弱阿片受体激动剂，有部分去甲肾上腺素和5-HT再摄取抑制作用，用于轻中度疼痛为避免中枢毒性，推荐的日剂量上限400mg/天
14、即使是最大剂量，曲马多的镇痛效果依然不如吗啡,弱化二阶梯用药，提示癌痛患者避免使用曲马多,NCCN clinical practice guidelines in oncology: adult cancer pain, 2013. Available at: http:/www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive,爆发痛：持续的镇痛方案中未被控制的偶发疼痛,2013年NCCN指南：爆发痛的定义和治疗,NCCN clinical practice guidelines in oncology: adu
15、lt cancer pain, 2013. Available at: http:/www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive,抗抑郁药和抗惊厥药作为辅助用药，联合阿片类药物经常用于神经病理性疼痛,第一篇发表的检验辅助用药联合阿片类药物用于癌痛相关神经病理性疼痛的综述,癌痛相关神经病理性疼痛治疗更新,Bennett MI. Palliat Med.2011;Jul;25(5):553-9.,2013年NCCN阿片类药物不良反应管理更新,NCCN clinical practice guidelines
16、 in oncology: adult cancer pain, 2013. Available at: http:/www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive,第2阶梯治疗：作为替代治疗，可以选择低剂量第3阶梯阿片类药物 (如吗啡或羟考酮)，而非选择可待因或曲马多,2012年EAPC欧洲治疗推荐,NCCN clinical practice guidelines in oncology: adult cancer pain, 2013. Available at: http:/www.nccn.or
17、g/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive,合理选择阿片类药物,NCCN clinical practice guidelines in oncology: adult cancer pain, 2013. Available at: http:/www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive,第三阶梯阿片类药物首选推荐,Caraceni A, et al. Lancet Oncol. 2012; 13(2): e58-68.,201
18、2年EAPC爆发痛的阿片类药物治疗推荐,因未控基础性疼痛所致的疼痛加重，给予即释型口服阿片药物治疗，但要首先对每日按时服用的阿片类镇痛药物剂量进行调整，而不是一味增加解救治疗的剂量口服即释阿片、经口腔粘膜和经鼻粘膜吸收的芬太尼都可以有效的控制爆发痛对于预期性爆发痛，可在诱发动作开始前20-30分钟给予半衰期较短的即释型阿片类药物，以预防爆发痛的出现,Caraceni A, et al. Lancet Oncol. 2012; 13(2): e58-68.,概念：在合理滴定药物剂量的前提下，首选的阿片类药物不能在疗效和副作用方面达到最佳平衡时，需换用另一种第三阶梯药物镇痛的临床过程理论基础：各种
19、阿片类药物之间存在不完全交叉耐受性推荐：患者应用第三阶梯药物止痛时，如疼痛不能有效控制，且副作用严重和/或难以有效治疗时，可能会从阿片转换获益,阿片类药物的转换,Caraceni A, et al. Lancet Oncol. 2012; 13(2): e58-68.,小 结,癌痛治疗观念不断更新，临床实践指南不断深入，治疗药物选择不断增加。因此，如何合理的选择镇痛药物，让患者更多获益尤为重要。,近年来NCCN、EAPC等指南频繁更新，关注阿片类药物的滴定、疗效与不良反应等多个方面，对促进癌痛治疗临床实践起到了积极作用,内 容,癌痛治疗观念发生转变,癌痛治疗相关指南不断更新,癌痛治疗药物不断涌
20、现，合理选择药物.,癌痛治疗药物种类繁多，合理选择是关键,非阿片类药物,非甾体类药物(NSAIDs),阿司匹林,对乙酰氨基酚,阿片类药物,弱阿片类,强阿片类,曲马多,可待因,氨酚羟考酮,吗啡,羟考酮,芬太尼,34,疼痛治疗一阶梯药物,35,目前的欧洲共识2、3阶梯药物,对于有肾脏、消化道(上消化道手术、放疗)、心脏毒性、血小板减少或血液系统疾病的患者，应当慎用NSAIDs药物NSAIDs可能增加化疗药物(特别是抗血管生成药物)的潜在风险，如血液学、肾脏、肝脏以及心血管等多种毒性对于某些患者来说，使用阿片类药物替代NSAIDs安全、有效,NSAIDs的风险不容忽视,由于NSAID有出现严重不良反
21、应的潜在风险，老年人和伴有心肝肾功能衰竭者应慎用,1. NCCN clinical practice guidelines in oncology: adult cancer pain, 2013. Available at: http:/www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive2. Caraceni A, et al. Lancet Oncol. 2012; 13(2): e58-68.,进一步明确了对乙酰氨基酚日剂量上限仅适用于正常肝功能的患者根据FDA的更新，对乙酰氨基酚的最大日剂量上限为3g
22、/天 (之前为4克)考虑到存在肝脏毒性，为了避免对乙酰氨基酚过量，应慎用对乙酰氨基酚，或不使用阿片类药物-对乙酰氨基酚复方制剂,对乙酰氨基酚在指南中受到限制,NCCN2013版指南推荐,NCCN clinical practice guidelines in oncology: adult cancer pain, 2013. Available at: http:/www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive,阿片类药物在癌痛治疗中的地位不可取代,Available at: http:/ at: ht
23、tp:/ at: http:/ at: http:/ 芬太尼透皮贴剂,泰勒宁 氨酚羟考酮片,美施康定 硫酸吗啡缓释片,奥施康定 盐酸羟考酮缓释片,1994年,1999年,2003年,2004年,十年，奥施康定的有效性、安全性与科学性经过验证,奥施康定,科学性,安全性,有效性,奥施康定的十年中国历程,2004年9月，在中国成功上市,2009年纳入医保目录,2011年参与由卫生部主办的“癌痛规范化治疗示范病房”创建活动,10年间销量不断增长截止2013年12月奥施康定消耗量238KG,奥施康定是癌痛治疗的优化之选,口服11小时快速起效，12小时持续强效1易于滴定2覆盖2、3阶梯3安全性耐受性良好4
24、,奥施康定作为指南推荐的中重度癌痛治疗一线药物，集诸多优点于一身,奥施康定中文说明书, 2011. 2. NCCN clinical practice guidelines in oncology: adult cancer pain, 2013. Available at: http:/www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive 3. Caraceni A, et al. Lancet Oncol. 2012; 13(2): e58-68. 4. Wang YM, et al. Exp Ther M
25、ed. 2012; 4(2): 249-254.,奥施康定是采用ACROCONTIN技术的羟考酮缓释片,奥施康定双相释放系统1小时快速起效，12小时持续强效,Biancofiore G. Ther Clin Risk Manag. 2006; 2(3): 229-34.,奥施康定显著缓解中重度癌痛,2006年中国一项入选1824例中至重度癌痛患者的大型临床研究应用奥施康定治疗，91.7%的患者在3天内疼痛得到满意控制,内,癌症种类肺癌(35.2%)胃癌(9.8%)肝胆管癌(8.2%),疼痛性质内脏痛(43.8%)骨转移痛(41.9%)神经病理性疼痛(25.2%)其他性质疼痛(5.2%),于世英
26、. 肿瘤时讯. 2008: 3,奥施康定缓解胰腺癌疼痛疗效与吗啡相当,随机、对照研究：奥施康定和吗啡缓解60例胰腺癌患者疼痛疗效比较,奥施康定组,吗啡组,治疗时间(周),0,2,4,6,8,基线,1,2,3,4,8,2.0,7.19,7.24,2.09,1.41,1.8,1.62,2.79,2.17,3.15,2.35,1.2,疼痛强度评分,P=NS,Mercadante S, et al. Clin J Pain.2010; 26(9): 794-797.,奥施康定显著改善中重度癌痛患者的生活质量,纳入38例中重度癌痛患者，给予5mg/12h或10mg/12h初始剂量的奥施康定治疗。结果显示
27、疼痛治疗总体有效率达94.74%，且所有患者的生活质量均显著提高,李宁, 李红霞. 2009; 30(8): 63-64.,P0.01,奥施康定较其他强阿片更少发生恶心和便秘,羟考酮治疗癌痛，恶心和便秘发生显著少于其他强阿片类药物(吗啡、芬太尼等),对Cochrane library，Pubmed，Embase和CBM进行检索，最后纳入7项随机、对照试验的613位中重度疼痛癌症患者，进行荟萃分析,Wang YM, et al. Exp Ther Med. 2012; 4(2): 249-254.,奥施康定治疗中重度癌痛受到多种指南推荐,各指南推荐奥施康定用于中重度癌痛治疗,小 结,奥施康定中国上市10年以来，经大量临床研究证实其疗效显著，安全性良好，是指南推荐的中重度癌痛治疗一线药物,阿片类药物种类繁多，癌痛治疗中应考虑疗效、安全性、方便性等多种因素，合理选择阿片类药物,总 结,感谢您的关注！,
